丁 鋒，趙愛學

陜西省漢中市洋縣人民醫(yī)院：1.院辦；2.檢驗科，陜西漢中 723300

泌尿系統(tǒng)感染(USI)是由病原體直接侵犯泌尿系統(tǒng)(如尿路黏膜或泌尿組織等)引起損傷、尿路發(fā)生炎癥，是臨床較為常見的感染性疾病之一?；颊咭话銜霈F(xiàn)排尿困難、尿頻、尿痛、血尿等癥狀，感染嚴重者會出現(xiàn)慢性腎功能不全。僅依據(jù)患者的臨床癥狀、尿常規(guī)檢測及體征檢查，臨床難以正確判定，致使臨床的尿路感染發(fā)病率逐年上升[1]。近年來，隨著各種抗菌藥物、抗癌藥物、免疫抑制劑藥物大量使用以及侵入性手術操作增多，USI病原菌耐藥性不斷發(fā)生變化，使用原有的一些抗菌藥物難以達到應有的治療效果，新的耐藥機制不斷出現(xiàn)和多重耐藥菌株感染逐年增多，從而嚴重影響臨床診斷和有效治療USI。尿培養(yǎng)能大大增加USI的診斷正確性，為減少并控制尿路感染以及后續(xù)治療提供依據(jù)。研究證實，不同地區(qū)USI的病原菌類型存在一定差異[2]。為了解本地區(qū)USI患者的病原菌分布特點及耐藥情況，本研究采用回顧性調(diào)查方法，對漢中市洋縣人民醫(yī)院USI患者自行收集或無菌導出的中段尿培養(yǎng)的陽性標本病原菌分布及耐藥情況進行分析，旨在了解本地區(qū)USI患者病原菌分布特點及耐藥情況，為指導臨床治療USI患者合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1標本來源 選取2018年1-12月在漢中市洋縣人民醫(yī)院腎病、內(nèi)分泌、泌尿外科等科室門診、急診及住院部送檢的USI患者自行收集或無菌導出的中段尿標本，共2 679例，包括門診237例、急診168例、住院2 274例?；颊咧饕R床表現(xiàn)為發(fā)熱、排尿困難、尿急、尿頻、尿痛、血尿等。其中男性標本1 618例、女性標本1 061例，患者年齡19～55歲、平均(37.6±6.7)歲。排除處于月經(jīng)期患者的標本。

1.2試劑與儀器 鑫科全自動培養(yǎng)儀由山東鑫科生物技術有限公司提供，鑫科分析儀及配套的鑒定卡、藥敏卡由鑫科生物技術有限公司提供。哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、T．M巧克力瓊脂平板等由鄭州安圖生物技術有限公司生產(chǎn)提供。一次性棉拭子和一次性接種環(huán)由江蘇康健醫(yī)療用品公司提供。儀器操作嚴格按照標準操作規(guī)程進行檢測。

1.3質(zhì)控菌株 本實驗室質(zhì)量控制所用質(zhì)控菌株如金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC 35218)、克柔念珠菌(ATCC 6258)、近平滑念珠菌(ATCC 22019)等均購自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。

1.4方法

1.4.1標本收集與培養(yǎng) 標本收集要求患者沖洗尿道口附近部位并將水漬擦凈，自行收集或經(jīng)無菌導出的清潔中段尿標本6 mL于無菌培養(yǎng)杯中，在1 h內(nèi)送至檢驗科微生物室。在無菌條件下量取10 μL，用無菌接種環(huán)將標本分別接種于哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板及血平板(有特殊需求時，接種T．M巧克力瓊脂平板或伊紅美藍平板)，置于溫度35 ℃、5% CO2的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)18～24 h。平板上出現(xiàn)細菌種類超過兩種(不含兩種)為細菌污染，培養(yǎng)48 h板上無菌生長為陰性。操作均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]開展。

1.4.2細菌鑒定及藥敏試驗 當中段尿標本培養(yǎng)的菌落計數(shù)革蘭陰性(G-)菌≥105CFU/mL，革蘭陽性(G+)菌和念珠菌≥104CFU/mL時，采用鑫科細菌鑒定儀及配套病原菌鑒定卡對其分離出的單個菌落進行病原菌的鑒定。對同一標本連續(xù)2次分離出同一菌株只統(tǒng)計1次結果，病原菌藥物敏感試驗由鑫科細菌鑒定儀及配套的藥敏檢測卡在質(zhì)控菌株在控后，采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的Kirby-Bauer(K-B)紙片擴散法進行藥敏試驗(念珠菌藥敏試驗用鑫科念珠菌藥敏試驗卡完成)。藥敏試驗結果根據(jù)2018年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準[4]進行判定。

1.5統(tǒng)計學處理 用Excel建立數(shù)據(jù)庫，分類資料及其他計數(shù)資料用頻率或百分率描述，采用WHONET 8.4軟件進行處理。

2 結 果

2.1中段尿標本病原菌檢出情況比較 2 679例中段尿標本中共檢出891株病原菌，檢出率為33.26%。其中男性送檢1 618例，檢出單一菌株感染482株，2種及以上的混合菌株感染25株,總檢出507株，檢出率31.33%。女性送檢1 061例，檢出單一菌株陽性374株，2種及以上的菌株混合感染10株，總檢出384株，檢出率36.19%。

2.2中段尿培養(yǎng)主要病原菌分布、構成比及總檢出率分析 891株病原菌中，G-菌647株(72.62%)，主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌為主；G+菌173株(19.42%)，主要以屎腸球菌和糞腸球菌為主；真菌71株(7.97%)，主要以光滑念珠菌為主。中段尿培養(yǎng)感染病原菌的詳細分布及構成比情況見表1。

表1 中段尿培養(yǎng)的主要病原菌分布、構成比及總檢出率

2.3中段尿培養(yǎng)排名靠前的病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

2.3.1G-菌排名前4位的病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析 結果顯示，排名前4位的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌和銅綠假單胞菌對各類抗菌藥物均有不同程度的耐藥，見表2。

表2 G-菌排名前4位的病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

表3 G+菌排名前3位的病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析

2.3.2G+菌排名前3位的病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析 結果顯示，排名前3位的屎腸球菌、糞腸球菌和表皮葡萄球菌對各類抗菌藥物均有不同程度的耐藥。屎腸球菌對部分抗菌藥物(如紅霉素、氨芐西林等)的耐藥率均在80.0%以上，對喹努普汀/ 達福普汀的耐藥率小于2.0%。糞腸球菌對部分抗菌藥物(如紅霉素、喹奴普汀/達福普汀等)的耐藥率均在70.0%以上，對氨芐西林和青霉素G耐藥率均小于15.0%。表皮葡萄球菌對青霉素G、左氧氟沙星等的耐藥率均>50.0%，對氨芐西林、環(huán)丙沙星的耐藥率均<30.0%。排名前3位的G+菌對萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺100.0%敏感，未發(fā)現(xiàn)有耐藥菌，其耐藥率為0.0%。藥敏試驗結果見表3。

2.3.3真菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析 結果顯示，光滑念珠菌和近平滑念珠菌對伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑的耐藥率均在35.0%以上，對5-氟胞嘧啶耐藥率<5.0%。白色念珠菌對所有抗真菌藥物的耐藥率較低，均<5.0%。這3種真菌對兩性霉素B高度敏感。

3 討 論

USI是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染最常見的疾病之一，常伴有尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀[5]；可引起患者腎周圍膿腫、尿路結石與梗阻等并發(fā)癥，嚴重者可出現(xiàn)腎衰竭或敗血癥，甚至死亡，已嚴重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[6]。及時做好尿液細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，對USI的診治具有重要的臨床意義。

尿液培養(yǎng)是明確USI病原菌的主要方法，對USI的診斷具有較高的應用價值。本研究顯示，送檢的2 679例標本，共檢出891株病原菌，檢出率為33.26%，略高于耿雪等[7]報道的29.93%，這可能與檢測地區(qū)不同有關。對檢出的病原菌進行鑒定，發(fā)現(xiàn)891株病原菌中，G-菌647株(72.62%)，G+菌173株(19.42%)，真菌71株(7.97%)。這與肖嚴[8]研究一致，表明USI患者病原菌的構成復雜多樣，臨床應重視尿液的培養(yǎng)及細菌鑒別，有助于了解USI的致病因素。

及時、有效了解USI的每種病原微生物對抗菌藥物的敏感性，對臨床合理使用抗菌藥物，避免新型耐藥菌出現(xiàn)具有重要的意義[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，G-菌和G+菌排名靠前的病原菌對各類抗菌藥物均有不同程度的耐藥。其中大腸埃希菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星等抗菌藥物耐藥率均在50.0%以上，肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率為100.0%，對氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星等抗菌藥物耐藥率在25.0%以上。這與文獻[10]報道一致，說明G-菌感染治療時，應慎重選用上述抗菌藥物。G-菌排名前4位的病原菌對阿米卡星和亞胺培南耐藥率較低，可作為G-菌感染治療的首選用藥，但阿米卡星和亞胺培南臨床應用還需慎重。屎腸球菌對紅霉素、氨芐西林等抗菌藥物耐藥率均在80.0%以上，糞腸球菌對四環(huán)素、紅霉素等抗菌藥物耐藥率均在70.0%以上，表皮葡萄球菌對青霉素G、左氧氟沙星等抗菌藥物耐藥率均在50.0%以上，高于茍建軍等[11]報道。屎腸球菌對喹努普汀/ 達福普汀耐藥率小于2.0%，糞腸球菌對氨芐西林和青霉素G耐藥率均小于15.0%，表皮葡萄球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星等抗菌藥物耐藥率均小于30.0%。說明這些抗菌藥物可作為USI治療的經(jīng)驗用藥。G+菌排名前3位的病原菌對萬古霉素、替加環(huán)素和利奈唑胺高度敏感，未發(fā)現(xiàn)有耐藥菌，其耐藥率為0.0%。這與鄭瑤等[12]報道一致，提示這3種抗菌藥物是治療G+菌感染的首選藥物，但對萬古霉素臨床應慎重選用。光滑念珠菌和近平滑念珠菌對伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑的耐藥率均在35.0%以上，白色念珠菌對所有抗真菌藥物的耐藥率較低，均小于5.0%，這3種真菌對兩性霉素B 高度敏感。這表明不同念珠菌對抗真菌藥物耐藥性有差異，警示臨床醫(yī)師在USI抗感染治療過程中要明確病原菌的耐藥性，應合理使用抗真菌藥物。同時注意提高患者免疫力避免真菌感染。因此，臨床醫(yī)師應根據(jù)致病菌分離鑒定及藥敏結果來合理選擇抗菌藥物，避免經(jīng)驗性用藥。

綜上所述，漢中洋縣USI陽性標本中病原菌構成復雜、種類較多，G-菌是USI的主要病原菌。不同病原菌呈現(xiàn)高水平耐藥，對USI患者應積極開展尿液培養(yǎng)、病原菌鑒定及藥物敏感試驗，便于臨床醫(yī)師根據(jù)病原菌藥敏結果為USI患者治療合理選用抗菌藥物提供依據(jù)，可有效避免新型耐藥菌出現(xiàn)。