何立敏，熊 斌，凌舒婭，謝莉玲

1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院第一分院心內科,重慶 400015；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，重慶 400010；3.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院第一分院護理部，重慶 400015

失禁相關性皮炎(IAD)是由于皮膚長期暴露于糞便或尿液時發(fā)生的炎癥，其臨床表現主要包括持續(xù)性發(fā)紅或紅斑，繼而出現疼痛或皮膚損失，伴或不伴有感染跡象，主要發(fā)生于會陰部、腹股溝、大腿內側及后部、臀部等部位[1-4]。IAD的發(fā)生會延長重癥患者住院時間、增加壓瘡發(fā)生風險，從而導致住院費用增加，嚴重威脅患者的健康[3,5-6]。集束化護理是將一系列有循證基礎的治療及護理措施集合起來處理某種難治的臨床疾病，已廣泛地運用于臨床護理的多個領域[3,7]。目前針對IAD的預防和治療措施繁多，但尚無統(tǒng)一標準，多依賴于護理者的經驗和習慣，因此探討重癥患者IAD的皮膚干預方法顯得尤為重要。本文擬采用Meta分析的方法，對重癥患者IAD皮膚干預的效果進行分析討論。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 在Embase、PubMed、the Cochrane Library、萬方、知網、維普等數據庫檢索集束化護理與IAD的相關研究，檢索日期截止到2019年12月1日。中文檢索詞：集束化護理、集束化干預、集束化策略、失禁相關性皮炎；英文檢索詞：clustering intervention、bundle of care、care bundle intervention、incontinence associated dermatitis、IAD。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)隨機對照試驗(RCT)和臨床對照試驗；(2)重癥大便失禁患者；(3)年齡>18歲；(4)干預措施為試驗組給予集束化護理措施對重癥大便失禁患者進行皮膚干預，對照組給予常規(guī)護理措施進行皮膚干預；(5)結局指標包括總IAD發(fā)生人數、護理時間和花費、患者滿意度等。

排除標準：(1)重復發(fā)表的文獻；(2)綜述、評述、專家意見；(3)報告數據不完整，無法獲得實驗數據的文獻。

1.3文獻質量評價 兩名研究者獨立評價納入文獻，具體評價包括隨機序列的產生、分配隱藏、是否對研究者和受試者實施盲法、結果測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報道、其他偏倚來源。根據Cochrane Handbook(5.1.0)手冊，根據偏倚可能性由低到高，將文獻質量分為A、B、C三級。

1.4資料收集與分析 兩位研究者按照既定的納入標準和排除標準篩選出目的文獻，最后交叉核對，如有異議則與第三位參與研究者討論決定。提取相關資料并采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用加權均數差(WMD)或標準均數差(SMD)及其95%CI表示，計數資料采用相對危險度(RR)及其95%CI表示。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗：若各研究結果間有統(tǒng)計學同質性(P>0.1,I2≤50%)，采用固定效應模型進行Meta分析，否則采用隨機效應模型，并分析異質性產生的來源。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 經計算機檢索獲得文獻151篇，查重剔除后余112篇，通過閱讀題目、摘要及全文后，最終納入35篇[1-35]研究進行系統(tǒng)評價，共計3 520例患者，其中常規(guī)護理組1 760例，集束化護理組1 760例。納入文獻均為隨機對照研究。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2Meta分析結果

2.2.1IAD總的發(fā)生率 35篇[1-35]文獻報道了兩組(常規(guī)護理組和集束化護理組)IAD總的發(fā)生人數。異質性檢驗提示各研究間有異質性(I2=36%，P=0.02)，采用隨機效應模型，合并效應有統(tǒng)計學意義(RR=0.33，95%CI：0.27～0.41，P<0.000 01)。研究表明，與常規(guī)護理組相比，通過集束化護理可明顯減少IAD的發(fā)生。

2.2.2護理時間 14篇[1-3,5,7,11,14,18-20,30,32-34]文獻報道了1 450例患者(常規(guī)護理組726例，集束化護理組724例)兩組護理時間的差異情況，經檢驗，14項[1-3,5,7,11,14,18-20,30,32-34]研究間存在統(tǒng)計學異質性(I2=95%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型，合并效應有統(tǒng)計學意義(WMD=-3.08 h，95%CI:-3.51 h～-2.66 h，P<0.000 01)。研究表明，集束化護理可顯著縮短IAD患者的護理時間。

2.2.3護理花費 12篇[1-3,5,7,11,18-20,30,32,34]文獻報道了1 350例患者(常規(guī)護理組676例，集束化護理組674例)兩組護理花費的差異情況，經檢驗，12項[1-3,5,7,11,18-20,30,32,34]研究間存在統(tǒng)計學異質性(I2=98%，P<0.000 01)，采用隨機效應模型，合并效應有統(tǒng)計學意義(SMD=-5.71，95%CI：-7.29～-4.13，P<0.000 01)。研究表明，集束化護理可以減少IAD患者的護理花費。

2.2.4患者滿意度 12篇[2,7,10,11,16,17,20,21,24-26,30]文獻報道了1 254例患者(常規(guī)護理組626例，集束化護理組628例)兩組患者滿意度的差異情況，經檢驗，12項[2,7,10,11,16,17,20,21,24-26,30]研究間不存在統(tǒng)計學異質性(I2=0%，P=0.75)，采用固定效應模型，合并效應有統(tǒng)計學意義(RR=1.21，95%CI：1.15～1.27，P<0.000 01)。研究表明，集束化護理組中IAD患者滿意度更高。

2.2.5亞組分析 臨床實踐中，IAD通常參照如下標準評估其嚴重程度，Ⅰ度：肛周皮膚發(fā)紅、瘙癢且潮濕；Ⅱ度：糜爛、水皰；Ⅲ度：破潰較深至肌層或面積較大至陰囊、腹股溝。本研究中，17項[2,4-6,8,9,12-16,18,19,31,33-35]研究評估了IAD患者的嚴重程度，根據嚴重程度不同進行亞組分析后表明，各納入研究之間均無異質性(I2<50%，P>0.5)，采用固定效應模型。結果表明，在各分度IAD患者中，集束化護理均可顯著減少其發(fā)病率，差異有統(tǒng)計學意義，其合并效應量：Ⅰ度IAD患者，RR=0.55，95%CI0.40～0.75，P=0.000 2；Ⅱ度IAD患者，RR=0.19，95%CI0.12～0.31，P<0.000 01；Ⅲ度IAD患者，RR=0.20，95%CI0.10～0.38，P<0.000 1。

本研究納入文獻中4篇[1,11,28,32]文獻將發(fā)生皮炎的患者分為紅腫、水皰、 破潰，不同皮損程度的亞組分析中，皮膚紅腫患者之間不存在異質性(I2=0%，P=0.80)，采用固定效應模型，合并效應有統(tǒng)計學意義(RR=0.25，95%CI:0.12～0.53，P=0.000 3)。發(fā)生水皰的患者之間不存在異質性(I2=0%，P=0.89)，差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.30，95%CI：0.13～0.69，P=0.005)。發(fā)生破潰的患者之間不存在異質性(I2=0%，P=0.89)，差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.15，95%CI：0.04～0.57，P=0.004)。

3 討 論

本研究表明，集束化護理可顯著減少重癥患者IAD的發(fā)生率、縮短護理時間、減少護理花費，同時還能提高IAD患者滿意度。

ICU患者因基礎疾病多、病情危重、免疫力低下，且侵入性操作較多，故發(fā)生醫(yī)院內感染的風險較普通病房患者高近10倍[36]。同時ICU患者長期應用抗菌藥物及腸內營養(yǎng)支持，從而易造成患者腸道菌群失衡，肛門括約肌自主控制能力下降，此類患者更易發(fā)生大便失禁或腹瀉[37]。此類患者糞便中的細菌被分解后產生的氨，對皮膚具有刺激性，并損害皮膚角質層，進而發(fā)展為皮炎。另外，會陰部的潮濕環(huán)境，更有利于細菌及真菌繁殖，因此，對于該類患者予以全面、有效的護理，可以減少感染的風險，從而減輕患者的病情[38]。有研究表明，造口袋能夠有效減少IAD的發(fā)生，但是造口袋容量有限，護士需要頻繁地更換，加大護理工作量；對于近年來報道比較多的負壓沖洗造口袋，以及在使用造口袋前使用皮膚保護膜，較前者效果更佳，但持續(xù)的負壓吸引容易堵塞和側漏。近年來循證醫(yī)學不斷發(fā)展進步，集束化護理作為一種臨床結合循證醫(yī)學理論衍生出的集束化護理方案，其主要支撐點為循證醫(yī)學，與臨床護理相結合后對某種癥狀或疾病制訂的護理方案，可提升護理效果與質量[1]。

本研究中共納入文獻35篇，均為隨機對照研究，本研究的結局指標均屬客觀性指標，對結局的測評影響不大，所以將其判定為低偏倚風險，納入的文獻中有35篇報道了發(fā)生IAD的例數，各研究組之間異質性較小。本研究結果顯示，集束化護理組發(fā)生IAD的例數明顯減少。同時，根據文獻中報道的IAD嚴重程度，進行了亞組分析，結果表明，集束化護理組均能顯著降低IAD的發(fā)生，這一研究結果與楊福娜等[39]的研究結果一致。IAD和壓瘡通常同時存在，IAD患者的皮膚比較脆弱，如遇外來壓力、摩擦力或剪切力則較平時更易發(fā)生壓瘡，此時治療花費較平時明顯升高，因此有效的集束化護理對于IAD患者極其重要。

集束化護理過程不僅是護理措施的落實過程，而且也是質量管理的過程。整個集束化護理策略主要包括組成集束化護理小組，制訂科學的集束化護理策略，其主要包括危險度評估，落實集束化護理措施，評價皮炎的情況，根據每日皮膚的狀況調整護理方案，即個體化實時的修改護理方案。此外，在患者未發(fā)生IAD之前給予全面的評估，并制訂切實可行的集束化護理策略，在措施實施過程中，著眼于IAD的預防，早期識別IAD風險，根據患者病情結合集束化管理措施給予患者兼具個性化與標準化的護理干預，能夠獲得顯著療效。

綜上所述，集束化護理能有效降低皮膚出現并發(fā)癥的風險、顯著縮短護理時間、減少護理費用、提高患者的滿意度，因此，對于重癥IAD患者進行集束化護理值得臨床進一步推廣。