何家花，余成強△，李步榮，劉曉良

1.陜西省商洛市中心醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，陜西商洛 726000；2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院檢驗科，陜西西安 710004

結核病是由結核分枝桿菌復合群引起的一類慢性感染性疾病，在全球感染性疾病中病死率居首位[1]。肺結核是指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核，包含了肺實質上的結核、氣管支氣管結核和結核性胸膜炎[2]。2017年全球新發(fā)結核病患者約1 000萬，估算中國的結核病新發(fā)患者數(shù)近88.9萬，估算結核病發(fā)病率為63/10萬[3]。而控制結核病的關鍵環(huán)節(jié)就是傳染源的控制，因此結核病患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷顯得尤為重要。目前我國結核病患者的發(fā)現(xiàn)率較低[4]，尋求更準確的方法以更快的速度早期診斷結核病患者對結核病的防治具有重要意義。本文采用結核分枝桿菌脫氧核糖核酸(TB-DNA)檢測、結核感染T細胞酶聯(lián)免疫斑點試驗(T-SPOT.TB)和結核抗體(TB-Ab)檢測這3種方法對疑似肺結核患者進行檢測，以此來評價這3種方法在肺結核診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1—12月在商洛某三甲醫(yī)院門診和住院就診的245例疑似結核病患者的一般資料，根據(jù)《WS 196-2017結核病分類》及《WS 288-2017肺結核診斷》分為試驗組和對照組。試驗組(結核病患者)175例，其中男128例，女47例；年齡15～90歲，平均(48.95±19.10)歲；病原學確證病例53例，臨床確證病例122例。對照組(非結核病患者)70例，其中男52例，女18例；年齡15～87歲，平均(53.28±17.80)歲。兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1TB-DNA檢測 運用達安核酸提取儀提取痰液、肺泡灌洗液、胸腔積液中的結核分枝桿菌DNA，然后用廈門至善熒光定量PCR儀檢測，所用擴增試劑均是儀器配套試劑，所有操作按照試劑盒操作說明書進行。

1.2.2T-SPOT.TB 患者空腹采集靜脈全血4 mL于肝素抗凝管中顛倒混勻，采用英國Oxford Immunote公司生產(chǎn)的結核感染T細胞檢測試劑檢測，按說明書進行操作。

1.2.3TB-Ab檢測 使用艾康醫(yī)藥(杭州)有限公司提供的結核分枝桿菌IgG抗體檢測試劑盒(膠體金法)檢測，所有操作依據(jù)說明書進行。

2 結 果

2.1兩組患者3種方法檢測的陽性率比較 試驗組中T-SPOT.TB的陽性率(89.14%)最高，對照組中TB-Ab陽性率(25.71%)最高，試驗組的TB-DNA、T-SPOT.TB、TB-Ab陽性率均高于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者3種方法檢測的陽性率比較[n(%)]

2.23種方法診斷肺結核的效能 運用ROC曲線分析這3種方法診斷肺結核的診斷效能，見圖1。T-SPOT.TB 抗原A、T-SPOT.TB 抗原B、TB-DNA、TB-Ab的ROC曲線下面積分別是0.908、0.881、0.677、0.649，可見T-SPOT.TB的診斷效能最高。3種方法診斷肺結核的效能比較見表2。TB-DNA的特異度(97.14%)高于其他兩種方法；T-SPOT.TB的靈敏度(89.14%)高于其他兩種方法。T-SPOT.TB診斷結果的一致性高于TB-DNA和TB-Ab，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，TB-DNA和TB-Ab診斷結果的一致性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這3種方法聯(lián)合檢測的靈敏度最高，T-SPOT.TB聯(lián)合TB-DNA在肺結核診斷中特異度和一致性最高。

圖1 T-SPOT.TB、TB-Ab、TB-DNA診斷肺結核的ROC曲線

表2 3種方法診斷肺結核的效能評價(%)

3 討 論

目前，我國診斷結核病常用的技術主要有細菌學診斷、分子生物學診斷、病理學診斷、影像學診斷以及血清學診斷[5]。以結核菌培養(yǎng)為主的細菌學診斷技術是診斷的金標準，但由于耗時長、靈敏度低的特點而易造成誤診、誤治，因此T-SPOT.TB、分子生物學PCR方法等新方法應運而生。

抗原A、抗原B是結核分枝桿菌的兩種特異性抗原，在體內(nèi)外反應的發(fā)生率和程度上存在顯著差異[6]。在本研究中，T-SPOT.TB兩種抗原診斷肺結核的特異度和靈敏度各不相同，這與這兩種抗原在體內(nèi)外的發(fā)生率和程度是否有關尚需進一步研究。但是顯然這兩種特異抗原的相互補充作用明顯增強了T-SPOT.TB在肺結核診斷中的特異度。

2018年實施的結核病診斷“新標準”增加了TB-DNA檢測作為結核病診斷新指標[7]。本研究顯示TB-DNA診斷肺結核的特異度為97.14%，具有較低的誤診率，是補充病原學診斷的較好方法，但是它的靈敏度只有38.2%，與劉喆等[8]、王宗義等[9]研究結果相比明顯偏低，意味著有更高的漏診率，這可能與標本留取質量有關，合格的痰標本可提高肺結核檢出陽性率[10]，故需嚴格執(zhí)行痰標本留取規(guī)范；也可能與試驗組病例構成有關，本研究試驗組臨床確診病例較多。周前選等[11]研究顯示，菌陰肺結核組TB-DNA陽性檢出率(25.41%)明顯低于菌陽肺結核組(54.84%)，也證實了這一點。故菌陰疑似結核病患者除了采用TB-DNA檢查外，還需進行其他輔助檢查以免漏診。

本研究顯示，T-SPOT.TB、TB-DNA、TB-Ab在肺結核患者的陽性率明顯高于非結核病患者，并且根據(jù)ROC曲線下面積可見這3種方法在肺結核診斷中均有一定價值，T-SPOT.TB的診斷效能高于TB-DNA和TB-Ab，這和國內(nèi)外研究基本一致[12-14]。T-SPOT.TB在肺結核診斷中的一致性可達86.53%，明顯比TB-DNA、TB-Ab高，與邵吉寶等[15]研究報道大致相同。TB-DNA、TB-Ab在診斷肺結核中雖然靈敏度和特異度不同，但是診斷一致性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究顯示，在肺結核診斷中方法的聯(lián)合檢測可以明顯提高靈敏度，但是相應降低了特異度。T-SPOT.TB聯(lián)合TB-DNA、TB-Ab中的任何一個或兩個雖然都提高了靈敏度，但是在診斷結果一致性上的差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。故在肺結核診斷中檢驗項目的聯(lián)合檢測不僅要考慮特異度和靈敏度的差異，還需考慮組合項目對診斷結果準確度的價值。

綜上所述，在T-SPOT.TB、TB-DNA、TB-Ab 3種方法中，T-SPOT.TB具有高靈敏度、高特異度和高診斷符合率，在肺結核輔助診斷中具有較高價值，在結核病早診斷、早治療中發(fā)揮重要作用，同時在需聯(lián)合檢測時要科學選擇組合項目。