葉桂云，高琳華，池細(xì)俤，朱家瑞，黃遠(yuǎn)茂，張忠源

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建南平 353000

現(xiàn)有研究表明，新型冠狀病毒感染呈簇狀發(fā)作，通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅱ(ACE2)受體侵入肺部，導(dǎo)致肺部 ACE2 蛋白數(shù)量和功能降低，引發(fā)急性肺損傷[1-3]。新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者病情變化迅速，極易導(dǎo)致呼吸困難和器官功能障礙，最后甚至死亡。因此，尋找能夠在早期預(yù)測(cè)COVID-19 病情的可靠指標(biāo)不僅可以改善患者預(yù)后，甚至可以降低病死率。目前，有文獻(xiàn)報(bào)道中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(NLR)是COVID-19的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是影響COVID-19重癥患者預(yù)后的因子，有助于患者分級(jí)管理[4]。本研究通過分析COVID-19患者的NLR、CRP以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為臨床預(yù)測(cè)COVID-19病情變化和進(jìn)一步提高疾病的診療效能提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年1-2月在本院住院的COVID-19 患者20例作為COVID-19組，所有患者符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]中關(guān)于對(duì)COVID-19 患者進(jìn)行確診和治愈的相關(guān)規(guī)定。另選取同期在本院確診的普通流感患者50例作為普通流感組，參加健康體檢的人員50例作為健康體檢組。20例COVID-19 患者包括1例輕型患者、15例普通型患者(合并癥：高血壓1例，2型糖尿病2例，高血壓合并2型糖尿病1例，陳舊性肺結(jié)核1例)和4例重型患者(合并癥：風(fēng)濕性心臟病1例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化1例，2型糖尿病1例)。50例普通流感患者中18例A型流感、17例B型流感、10例腺病毒流感、4例副流感、1例呼吸道合胞病毒流感；合并2型糖尿病5例，合并高血壓2例。50例健康體檢人員無(wú)任何不適。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均告知實(shí)情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 記錄所有入選者的性別、年齡，采集跟蹤確診病例資料。

1.2.2血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 清晨采集空腹靜脈血3 mL于生化促凝管、3 mL于1∶9枸櫞酸鈉抗凝管以及2 mL于EDTA-K2血常規(guī)管中。生化促凝管及枸櫞酸鈉抗凝管中的血標(biāo)本4 000 r/min離心(離心半徑14.5 cm)5 min，分離血清和血漿。檢測(cè)生化促凝管標(biāo)本應(yīng)用貝克曼AU5821生化分析儀，采用酶速率法檢測(cè)肌酸激酶(CK)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)(安徽大千生物工程有限公司)，采用免疫抑制法檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)(試劑盒購(gòu)自浙江博納公司)，采用尿酶比色法測(cè)定尿素和苦味酸法檢測(cè)肌酐(試劑盒購(gòu)自中生北控公司)，采用溴甲酚綠法檢測(cè)清蛋白(試劑盒購(gòu)自北京利德曼公司)。檢測(cè)抗凝血標(biāo)本應(yīng)用美國(guó)實(shí)驗(yàn)儀器公司ACL TOP700全自動(dòng)凝血分析儀及配套試劑，采用凝固法和免疫比濁法分別檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體。檢測(cè)血常規(guī)應(yīng)用希森美康XN-9000全自動(dòng)血液分析儀及配套試劑，采用核酸熒光染色與流式細(xì)胞術(shù)法檢測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞(NEU)、淋巴細(xì)胞(LYM)，所有項(xiàng)目均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，并計(jì)算NLR。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料非正態(tài)分布，采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25～P75)]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析NLR和CRP診斷COVID-19的效能；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組一般臨床資料比較 與普通流感組比較，COVID-19組的年齡、基礎(chǔ)性疾病、NLR、CRP顯著增高(P<0.05)，LYM則明顯降低(P<0.05)；與健康體檢組比較，COVID-19組的CK-MB、ALT、LDH、NLR、CRP、FIB、D-二聚體明顯增高(P<0.05)，而LYM、清蛋白則明顯降低(P<0.05)；與健康體檢組比較，普通流感組CK-MB、LDH、FIB明顯增高(P<0.05)，清蛋白、年齡等有明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 各研究組一般臨床資料比較[n(%)或M(P25～P75)]

組別nALT(IU/L)AST(IU/L)尿素(mmol/L)肌酐(μmol/L)LDH (IU/L)健康體檢組5021.50(16.75～27.00)22.00(19.00～25.00)4.18(3.54～5.15)69.00(48.07～83.22)154.50(131.50～165.25)普通流感組5019.00(14.00～34.00)21.50(14.18～35.25)3.87(3.48～5.36)69.55(61.40～85.78)219.00(189.50～249.25)aCOVID-19組2026.50(21.25～43.25)a23.50(19.00～41.00)3.99(3.71～4.94)69.98(48.17～86.66)204.00(186.00～256.25)a

組別n白細(xì)胞(×109/L)NEU (×109/L)LYM(×109/L)NLR健康體檢組506.14(5.05～7.24)3.36(2.90～4.46)2.10(1.71～2.42)1.66(1.32～2.06)普通流感組506.14(4.98～7.32)3.68(2.95～4.48)1.90(1.39～2.43)1.20(1.47～2.45)aCOVID-19組205.99(4.74～7.70)4.08(3.08～5.59)1.25(0.93～1.82)ab3.18(2.51～4.96)ab

組別n清蛋白(g/L)CRP(mg/L)FIB(g/L)D-二聚體(μg/L)健康體檢組5045.22(43.53～46.56)2.25(1.64～2.83)3.47(3.17～3.81)69.50(43.75～103.25)普通流感組5039.40(29.61～44.08)a1.58(0.37～5.15)4.41(3.87～5.10)a82.00(57.70～155.25)COVID-19組2040.23(37.98～43.06)a14.63(2.82～24.94)ab4.52(3.92～5.23)a128.00(90.00～221.00)a

2.2COVID-19患者治愈后與治療前各指標(biāo)的比較 COVID-19患者治愈后，CK、CK-MB、NLR、CRP、LDH均出現(xiàn)明顯降低(P<0.05)。見表2。

2.3CRP和NLR在COVID-19患者中的診斷效能分析 以確診的COVID-19作為參照，對(duì)上述分析較好的指標(biāo)CRP和NLR做ROC曲線，分析顯示：NLR和CRP的曲線下面積(AUC)分別為0.814和0.775，具有較好的診斷效能，CRP和NLR的cut-off值分別為8.94 mg/L和2.47。見表3。

2.4COVID-19患者普通型和重癥型治療過程中NLR和CRP的變化圖 以普通型COVID-19患者李某和重癥型COVID-19患者陳某為例，以住院天數(shù)為橫坐標(biāo)，分別以NLR、CRP為縱坐標(biāo)，繪制從治療開始至治愈各時(shí)間段的NLR、CRP水平變化曲線圖，直觀反映治療過程中的病情變化，見圖1、圖2。

表2 COVID-19患者治愈后與治療前各指標(biāo)比較[M(P25～P75)]

組別肌酐(μmol/L)白細(xì)胞(×109/L)NEU (×109/L)LYM(×109/L)NLR治療前69.98(48.17～86.66)5.99(4.74～7.70)4.08(3.08～5.59)1.25(0.92～1.82)3.18(2.51～4.96)治愈后64.50(48.49～81.62)5.9(4.73～7.17)3.81(2.85～4.67)1.39(1.01～1.97)2.41(1.85～3.91)Z-0.299-0.161-0.784-1.923-1.979P0.7650.8720.4330.0540.048

組別CRP(mg/L)清蛋白(g/L)FIB(g/L)D-二聚體(μg/L)LDH (IU/L)治療前14.63(2.82～24.94)40.23(37.98～43.06)4.52(3.92～5.23)128.00(90.00～221.00)204.00(186.00～256.25)治愈后2.91(1.21～7.04)40.00(37.19～41.34)4.39(3.29～4.85)116.50(69.00～256.50)167.00(151.25～199.25)Z-2.259-0.672-1.616-1.307-3.343P0.0240.5020.0920.1910.001

表3 CRP和NLR在COVID-19患者中的診斷效能

圖1 COVID-19患者治療過程N(yùn)LR變化圖

圖2 COVID-19患者治療過程CRP變化圖

3 討 論

COVID-19是目前全球面臨的新發(fā)傳染病，其來(lái)源、病理機(jī)制、治療策略等尚未完全明了，該病的診斷及治療仍處在探索的過程中，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)疾病預(yù)測(cè)與治療效果評(píng)價(jià)非常重要，多個(gè)診療方案[3,5]均明確要求對(duì)患者進(jìn)行病毒核酸確診和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。但實(shí)驗(yàn)室檢查敏感性低，對(duì)于 COVID-19 評(píng)價(jià)存在嚴(yán)重不足，即使結(jié)合影像學(xué)的輔助判斷，也還是缺乏特異性。近來(lái)有文獻(xiàn)顯示，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的幅度可能提示了COVID-19患者炎性反應(yīng)的強(qiáng)度，而淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的幅度表明病毒感染對(duì)免疫系統(tǒng)損害程度的擴(kuò)大，因此，NLR可能是反映COVID-19患者炎癥和免疫反應(yīng)不平衡狀態(tài)的一個(gè)有用指標(biāo)[4]，被認(rèn)為是COVID-19嚴(yán)重性的一個(gè)強(qiáng)有力預(yù)測(cè)和預(yù)后因素[6]。本文的NLR在COVID-19患者與普通流感患者以及健康體檢人群的比較中均出現(xiàn)顯著性增高，COVID-19患者治愈后的NLR比治療前明顯降低，驗(yàn)證了NLR在COVID-19的診斷和治療監(jiān)測(cè)效果好。本文NLR通過ROC曲線分析顯示，AUC與靈敏度、特異度均較高，COVID-19確診的普通型與重型患者治療過程中NLR的變化圖很直觀、清晰地展現(xiàn)出病情的嚴(yán)重性和動(dòng)態(tài)變化，與文中LYM計(jì)數(shù)在治療監(jiān)測(cè)敏感性的不足相比，進(jìn)一步表明NLR是在COVID-19診斷和治療監(jiān)測(cè)上需要關(guān)注的重要指標(biāo)，比LYM計(jì)數(shù)更具優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。

CRP是臨床上輔助診斷感染或非感染性炎癥疾病的常用指標(biāo)，在各種急性炎癥、組織損傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時(shí)迅速升高，其升高幅度與炎性程度呈正相關(guān)[7-8]。冠狀病毒侵入支氣管和肺泡的早期階段就已快速大量復(fù)制，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生過度免疫應(yīng)答，從而形成一種失控的炎性反應(yīng)，造成肺炎及急性肺損傷[9-11]，導(dǎo)致CRP在短時(shí)期內(nèi)迅速增高，因此，CRP可能是COVID-19患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。本研究中，CRP在COVID-19與普通流感以及健康體檢人群比較中均出現(xiàn)顯著性增高，COVID-19患者治療前與治愈后差異明顯，ROC曲線分析得出，其AUC與特異度均有較好的臨床意義。確診的COVID-19普通型與重型患者治療過程中CRP的變化圖上顯示，CRP與NLR一樣，能反映出病情嚴(yán)重性和動(dòng)態(tài)變化，表明CRP在COVID-19診斷效能和治療監(jiān)測(cè)上具有重要的臨床價(jià)值。

本研究中，COVID-19患者肝功能、腎功能及心肌酶等指標(biāo)均在正常低水平，分組比較的情況下偶有差異可能和疾病的應(yīng)激有關(guān)，與有關(guān)報(bào)道一致[4,13-14]；清蛋白、FIB和D-二聚體是常見的炎性指標(biāo)，無(wú)COVID-19診斷效能和治療監(jiān)測(cè)意義。LDH在人體組織中活性普遍較高，無(wú)組織或器官特異性，但其在COVID-19治療前后的顯著性差異表明LDH水平變化可反映病變是加重或減輕，可將其作為療效監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。已有學(xué)者研究認(rèn)為，NLR是早期鑒別COVID-19重癥患者的危險(xiǎn)因素，對(duì)于年齡≥50歲且NLR≥3.13的患者，應(yīng)警惕其發(fā)展為重型或危重型[4,6]。本文通過分析入選患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，NLR 2.47、CRP 8.94 mg/L是預(yù)測(cè)COVID-19的最佳切點(diǎn)，可作為COVID-19預(yù)測(cè)或治療效果的參考。

本文是基于本地區(qū)確診COVID-19 患者的病史和數(shù)據(jù)分析得出的經(jīng)驗(yàn)性結(jié)果，由于總例數(shù)少、重癥和危重癥患者少，以及COVID-19疾病的復(fù)雜性，可能存在錯(cuò)誤或不足之處，需要進(jìn)行更多更深入的研究，同時(shí)也需要流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等多學(xué)科的共同配合。