朱 暉，李晨芳，余 波，柳 晨，肖 鳴△

長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院/武漢腦科醫(yī)院：1.老年病科；2.醫(yī)務(wù)處；3.信息科，湖北武漢 430010

2020年，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在全球暴發(fā)流行。筆者對(duì)365例COVID-19住院患者在住院當(dāng)天、住院3～7 d和住院14～21 d血常規(guī)的變化情況進(jìn)行觀察，旨在探討這些指標(biāo)在COVID-19患者中的變化規(guī)律，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年1月7日至2月17日在長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院住院就診的365例COVID-19患者的臨床資料，其中男152例、女213例，年齡17～99歲、平均(57.0±18.2)歲。另選取該院體檢中心2019年6—9月5 000例體檢健康者的血常規(guī)各成分的均值作正常對(duì)照，其中男1 881例、女3 119例，年齡20～75歲、平均(58±17.1)歲。兩組年齡、性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。COVID-19根據(jù)2020年2月4日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》判斷。

1.2儀器與試劑 日本希森美康XT-4000i全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀。使用希森美康公司的標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行一起校正，并應(yīng)用希森美康公司原裝試劑，以保證結(jié)果準(zhǔn)確性。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采取 采集全血，用0.2 mL的5%乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝，抗凝劑∶全血為1∶9，抽血后立即混勻。

1.3.2治療方法 持續(xù)氧療：根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)經(jīng)鼻高流量氧療、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣?？共《局委煟蝴}酸阿比多爾片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103373，0.1 g×12片/盒)口服，每次0.2 g，3次/日；利巴韋林注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033945)靜脈滴注，每次0.5 g，1次/12 h；α-干擾素(沈陽(yáng)三生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970088)霧化吸入，每次500萬(wàn)IU+滅菌注射用水2 mL，1次/12 h?？咕委煟耗魃承锹然c注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140424)靜脈滴注，每次0.4 g，1次/日。免疫支持治療：胸腺五肽注射液(北京世橋生物有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061226)肌肉注射，每次20 mg，1次/日。中醫(yī)中藥治療：連花清瘟膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040063)口服，每次1.4 g，3次/日；血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040033)靜脈滴注，每次50 mL，2次/日。

1.3.3檢測(cè)方法 將采集后混勻的血標(biāo)本在4 h內(nèi)送至化驗(yàn)室檢測(cè)完畢。運(yùn)用日本希森美康XT-4000i檢測(cè)365例COVID-19患者住院當(dāng)天、住院3～7 d、住院14～21 d全血細(xì)胞和白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及比例的變化，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比(GRA%)、淋巴細(xì)胞百分比，檢測(cè)全血紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)。

2 結(jié) 果

2.1白細(xì)胞變化 365例COVID-19患者住院當(dāng)天、住院3～7 d、住院14～21 d時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及GRA%結(jié)果見(jiàn)表1；其中住院當(dāng)天及住院3～7 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)分布圖分別見(jiàn)圖1、2。

表1 COVID-19患者白細(xì)胞變化

圖1 住院當(dāng)天白細(xì)胞計(jì)數(shù)分布圖

圖2 住院3～7 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)分布圖

2.2淋巴細(xì)胞的變化 365例COVID-19患者住院當(dāng)天，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比均降低，其中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更為明顯，范圍在(0.17～5.45)×109/L，281例患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.5×109/L，而其中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.9×109/L者高達(dá)121例。住院3～7 d淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比達(dá)到最低，其中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更為明顯，范圍在(0.17～3.00)×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.5×109/L者280例，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.9×109/L者135例。COVID-19患者住院當(dāng)天、住院3～7 d、住院14～21 d的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比，以及與正常對(duì)照比較見(jiàn)表2。其中住院當(dāng)天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的分布見(jiàn)圖3，住院3～7 d淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的分布見(jiàn)圖4。

表2 COVID-19患者淋巴細(xì)胞的變化

2.3RBC相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果 COVID-19患者住院當(dāng)天、住院3～7 d、住院14～21 d的RBC、Hb、HCT、MCV及MCH與正常對(duì)照比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

圖3 住院當(dāng)天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分布圖

圖4 住院3～7 d淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分布圖

表3 COVID-19患者紅細(xì)胞相關(guān)項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果

3 討 論

COVID-19 是一種新發(fā)的傳染病，目前對(duì)其來(lái)源、病理過(guò)程等諸多方面都尚不完全清楚，對(duì)該病的診斷及治療仍處于探索的過(guò)程[1]。COVID-19與其他的病毒感染性疾病有所不同，一般病毒感染雖然白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；驕p低，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)通常是升高的，而COVID-19患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也明顯減低[1]。研究發(fā)現(xiàn)住院3～7 d時(shí)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞百分比達(dá)到最低，這與SARS患者的血常規(guī)變化是有區(qū)別的，SARS患者在發(fā)病初期(1～3 d)白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)便達(dá)到最低[2]，而本研究白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最低點(diǎn)出現(xiàn)在住院3～7 d，較SARS極期后移，說(shuō)明這次的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)對(duì)機(jī)體攻擊時(shí)間更長(zhǎng)，發(fā)病急驟程度可能弱于SARS，但其損害程度絕對(duì)不亞于SARS，這一發(fā)現(xiàn)與指南指出的COVID-19的極期出現(xiàn)在發(fā)病的9～12 d是一致的。根據(jù)治療SARS的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低越明顯往往提示病情越危重[3]。所以如果在患者入院時(shí)(即使白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍)便給予升白細(xì)胞治療，是否可以避免淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降過(guò)低而引起病情加重，值得探討。

有研究認(rèn)為，SARS發(fā)病與免疫器官的損傷有關(guān)，其依據(jù)是SARS患者的外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，T淋巴細(xì)胞亞群CD4+和CD8+細(xì)胞數(shù)減少。SARS病毒侵入宿主后，對(duì)患者的T細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生急性破壞，而T細(xì)胞是構(gòu)成淋巴細(xì)胞的主體。而SARS-CoV-2是否也有類似的攻擊宿主的特性以及免疫損傷，從而導(dǎo)致更為顯著的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，有待于進(jìn)一步的病毒學(xué)研究，但從COVID-19患者血常規(guī)的變化來(lái)看，可以推斷SARS-CoV-2攻擊免疫系統(tǒng)的過(guò)程可能與SARS病毒類似[4]，甚至更為嚴(yán)重，所以在多版指南中，均推薦了使用多種提升T細(xì)胞免疫能力的藥物。有研究認(rèn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<0.9×109/L可作為SARS的輔助診斷指標(biāo)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在(0.9～1.2)×109/L為可疑，這與本研究的觀察結(jié)果相符。經(jīng)過(guò)綜合治療14～21 d后，患者的白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均有所上升，但與正常人群的數(shù)據(jù)比較，還是未能恢復(fù)至正常水平。這與之前得出的SARS患者的數(shù)據(jù)也是不一致的。這一結(jié)果提示，COVID-19與SARS相比較，可能病程更長(zhǎng)，恢復(fù)期更長(zhǎng)。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[5]將中醫(yī)治療分為醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期、恢復(fù)期三期治療，醫(yī)學(xué)觀察期患者主要病機(jī)特點(diǎn)為“正邪相爭(zhēng)，正虛邪戀”，臨床治療期病機(jī)特點(diǎn)歸納為“濕毒侵襲肺脾，內(nèi)生諸邪，正氣虛損”，恢復(fù)期病機(jī)特點(diǎn)以濕、毒為主，兼雜寒、熱、毒、瘀、虛[4]。這種分期方式與本研究根據(jù)入院時(shí)間的病程分期是一致的，但因?yàn)镃OVID-19與普通感冒和流行性感冒的臨床表現(xiàn)并無(wú)太大差異，某些乏力、納差等非特異性癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可能并不準(zhǔn)確。若以出現(xiàn)癥狀時(shí)間進(jìn)行病程分期比入院時(shí)間會(huì)更加科學(xué)。

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》[6]，增加了“臨床診斷病例”，擴(kuò)大診斷范圍，提高了診斷效率，并且將典型的肺部影像學(xué)表現(xiàn)作為診斷 COVID-19的重要依據(jù)之一，降低了病情加重和傳播的概率[7]。但由于PCR檢測(cè)費(fèi)用較高，基層醫(yī)院尚未普及開展，給臨床快速、準(zhǔn)確診斷帶來(lái)一定困難[8]。血液學(xué)檢查簡(jiǎn)便、快速、經(jīng)濟(jì)，是目前臨床輔助診斷的常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)簡(jiǎn)便、快速評(píng)估COVID-19的病情很有幫助[9]。因?yàn)橛^察期只有21 d，這些患者后期血常規(guī)的表現(xiàn)將會(huì)如何，需要進(jìn)一步隨訪才能探討。且本研究觀察的樣本量有限，結(jié)果存在一定的片面性，若觀察周期更長(zhǎng)，采集多家醫(yī)院的更大樣本量，得出的結(jié)果將更為可靠。