謝維波，謝俊波，鄞曉峰，許 瑾

(潮州市潮安區(qū)庵埠華僑醫(yī)院兒科，廣東 潮州 521000)

肺炎支原體(MP)是兒童呼吸道感染的常見病原，MP肺炎(MPP)占兒童青少年社區(qū)獲得性肺炎的7%～40%[1-2]。目前，對(duì)MP感染有2個(gè)問題頗受關(guān)注：(1)MPP缺乏特異性臨床表現(xiàn)[3]，現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)難以區(qū)分MP攜帶或感染狀態(tài)，因此，診斷MP感染的依據(jù)尚存在爭(zhēng)議[1]；(2)血清特異性MP免疫球蛋白M(MP-IgM)抗體在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易導(dǎo)致對(duì)MPP患兒的過度治療。本研究通過分析本院收治的社區(qū)獲得性MPP患兒的臨床資料，評(píng)估了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)在MPP臨床診斷和病情判斷方面的價(jià)值，旨在為指導(dǎo)兒童MPP的臨床診治及病情判斷提供更多的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2016年1月至2019年 6月本院收治的經(jīng)胸片或胸部CT檢查證實(shí)并符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的年齡1～14歲患兒457例作為研究對(duì)象，均進(jìn)行MP-IgM抗體檢測(cè)和咽拭子MP核酸(MP-DNA)檢測(cè)。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)獲得性肺炎的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)”[4]。MPP的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組“兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)(2015年版)”[5]。

1.2方法

1.2.1治療方法 457例患兒中血清MP-IgM抗體陽性者給予口服阿奇霉素(商品名：希舒美，輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：T95031)，按10 mg/kg劑量每天服用1次，連續(xù)服用3 d，停藥4 d，7 d為1個(gè)療程，治療3～4個(gè)療程。

1.2.2血常規(guī)、血液生化項(xiàng)目、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)和降鈣素原(PCT)檢查 按本院血常規(guī)和血液生化項(xiàng)目常規(guī)檢測(cè)。將163例MPP患兒按PCT和hsCRP水平高低分為高PCT組(≥0.5 μg/L，37例)、高h(yuǎn)sCRP組(≥40 mg/L，83例)和低PCT組(<0.5 μg/L，126例)、低hsCRP組(<40 mg/L，80例)。

1.2.3血清MP-IgM抗體檢測(cè) 采集患兒靜脈血2～3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法，依照血清MP-IgM抗體檢測(cè)試劑盒(日本富士瑞必歐株式會(huì)社產(chǎn)品)說明書進(jìn)行檢測(cè)，以滴度大于1∶40判定為陽性。將163例MPP患兒按MP-IgM抗體滴度高低分為低滴度組(<1∶160，98例)和高滴度組(≥1∶160，65例)。

1.2.4咽拭子標(biāo)本采集及MP-DNA熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè) 滅菌咽拭子(含保存液)為廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司產(chǎn)品。用咽拭子采集患兒咽部分泌物，采樣后放入保存液中立即送檢。樣本充分震蕩搖勻，高速離心5 min后棄上清液，加入50 μL核酸提取液，搖勻后置于100 ℃水浴10 min，12 000 r/min離心10 min，取上清液進(jìn)行定量PCR檢測(cè)。MP-DNA分析委托達(dá)安基因股份有限公司。MP-DNA定量檢測(cè)試劑盒使用達(dá)安基因股份有限公司產(chǎn)品，具體操作步驟依照試劑盒說明書進(jìn)行，檢測(cè)儀器為美國(guó)ABI Prism7500熒光定量 PCR儀。以MP-DNA定量大于1×103copies/mL判定為陽性。

1.2.5隨訪 從138例血清MP-IgM抗體、MP-DNA雙陽性患兒中招募85例隨訪3個(gè)月，分別于服用阿奇霉素治療第1個(gè)療程結(jié)束后1、2、3個(gè)月復(fù)查血清MP-IgM抗體陽性率和咽部MP-DNA檢出率。85例患兒中因重新出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀被剔除17例，失訪6例，完成隨訪62例。

2 結(jié) 果

2.1MP-IgM抗體陽性率及MP-DNA檢出率 457例患兒中血清MP-IgM抗體陰性294例，MP-IgM抗體陽性163例，陽性率為35.7%。MP-IgM抗體陽性患兒MP-DNA檢出率[84.7%(138/163)]明顯高于MP-IgM抗體陰性患兒[26.5%(78/294)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=142.170 6，P=0.000 1)。

2.2低滴度組和高滴度組患兒外周血血常規(guī)、肝功能、心肌酶譜比較 2組患兒外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高滴度組患兒谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶/肌酸激酶(CK-MB/CK)比值均明顯高于低滴度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 低滴度組和高滴度組患兒外周血血常規(guī)、肝功能、心肌酶譜比較

2.3MPP患兒PCT、hsCRP水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系 高、低PCT、hsCRP組患兒中發(fā)生呼吸增快和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)≤92%例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高PCT、hsCRP組患兒中出現(xiàn)嚴(yán)重影像學(xué)改變和肺外并發(fā)癥者均明顯多于低PCT、hsCRP組，阿奇霉素治療后平均退熱時(shí)間明顯長(zhǎng)于低PCT、hsCRP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 MPP患兒PCT、hsCRP水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系

2.4治療后不同時(shí)間點(diǎn)血清MP-IgM抗體陽性率和咽部MP-DNA檢出率變化比較 經(jīng)治療癥狀消失后患兒MP-IgM抗體陽性率下降趨勢(shì)不及MP-DNA檢出率明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療后不同時(shí)間點(diǎn)血清MP-IgM抗體陽性率和咽部MP-DNA檢出率變化比較[n(%)]

3 討 論

目前，臨床診斷MP感染主要依靠MP-IgM抗體、MP-DNA檢測(cè)。本研究納入的457例社區(qū)獲得性肺炎患兒中163例(35.7%)MP-IgM抗體陽性，且符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。表明MP同樣是廣東省潮州地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體之一。

血清MP-IgM抗體、MP-DNA檢測(cè)和MP培養(yǎng)結(jié)果存在假陽性和假陰性的可能，健康者或無癥狀感染者也可檢出MP，因此，近年來對(duì)依靠這些指標(biāo)用于診斷MP感染存在不同意見[1，6]。SPUESENS等[6]研究表明，405例健康兒童MP檢出率(21.1%)與321例呼吸道感染兒童MP檢出率(16.2%)無顯著差異。有學(xué)者認(rèn)為，MP可能只是一種條件致病性病原體[7]。本研究結(jié)果顯示，163例血清MP-IgM抗體陽性患兒中MP-DNA陽性138例，檢出率為84.7%；294例MP-IgM抗體陰性患兒MP-DNA陽性78例，檢出率為26.5%，血清MP-IgM抗體和咽拭子MP-DNA檢測(cè)2種方法的陽性符合率為84.7%。MP-IgM抗體陰性患兒中也有26.5%檢出MP-DNA，此部分患兒可能只是MP攜帶者，并非現(xiàn)患肺炎的病原。本研究還隨訪了62例起病時(shí)血清MP-IgM抗體和咽拭子MP-DNA檢測(cè)均為陽性的患兒，經(jīng)阿奇霉素治療后MP-IgM抗體陽性率下降慢于咽拭子MP-DNA檢出率下降趨勢(shì)。表明單一的某種MP感染檢測(cè)技術(shù)無法確診MP感染，然而目前普遍認(rèn)為上述3種實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)中只要其中之一檢測(cè)結(jié)果為陽性就認(rèn)為是MP感染，這樣或許高估了MP感染率，從而引起誤診、誤治和過度醫(yī)療，因此，有學(xué)者建議應(yīng)重新審視和評(píng)價(jià)現(xiàn)行的MP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

MPP是病原直接侵犯細(xì)胞和感染后機(jī)體免疫應(yīng)答引起的炎性反應(yīng)相互作用的結(jié)果，免疫炎性反應(yīng)強(qiáng)弱決定MPP患者病情嚴(yán)重程度[9]。MP-IgM抗體是MP感染后出現(xiàn)的早期抗體，通常在感染后4～5 d出現(xiàn)，2周左右達(dá)高峰，持續(xù)1～3個(gè)月,甚至更長(zhǎng)。本研究比較了MP-IgM抗體不同滴度MPP患兒外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)，結(jié)果顯示，MP-IgM抗體滴度高低對(duì)外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)無影響。而MP-IgM抗體滴度高的患兒ALT、LDH、CK-MB/CK值均高于抗體滴度低的患兒，說明MP-IgM抗體滴度過高預(yù)示MPP患兒易發(fā)生肺外器官損傷(肝細(xì)胞損傷、心肌損傷)。

PCT是機(jī)體感染細(xì)菌時(shí)釋放的一種急性可溶性蛋白，是嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒癥的診斷標(biāo)志物，對(duì)全身細(xì)菌感染的診斷和排除具有良好的靈敏度和特異性，常用于區(qū)分細(xì)菌感染和包括MP在內(nèi)的非細(xì)菌感染[10]。然而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MPP合并全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)PCT同樣可升高[11]，且PCT升高是MPP患兒熱程延長(zhǎng)和住院時(shí)間增加的主要危險(xiǎn)因素之一[12]。一般認(rèn)為，PCT≥0.5 μg/L提示有全身性感染[10]。本研究163例MPP患兒中PCT<0.5 μg/L 126例(77.3%)，PCT≥0.5 μg/L者僅占22.7%(37/163)，說明MP感染較少引起PCT升高，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論一致[13]。

CRP是一種感染時(shí)明顯升高的非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，升高水平與炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。有研究表明，CRP明顯升高(>40 mg/L)在早期識(shí)別難治性MPP方面具有一定的指導(dǎo)意義[14]。CRP/PCT值明顯升高提示MP感染而非細(xì)菌或病毒感染[15]。若以血清hsCRP 40 mg/L為界值點(diǎn)分組，本研究163例MPP患兒中高h(yuǎn)sCRP例數(shù)與低hsCRP例數(shù)相當(dāng)，然而，這些患兒對(duì)阿奇霉素治療均反應(yīng)良好，未發(fā)現(xiàn)難治性MPP病例。

本研究還探討了PCT、hsCRP與MPP患兒臨床重癥表現(xiàn)的關(guān)系，結(jié)果顯示，PCT、hsCRP顯著升高患兒多數(shù)發(fā)生嚴(yán)重的影像學(xué)改變和肺外并發(fā)癥，規(guī)范治療后平均退熱時(shí)間較長(zhǎng)，說明PCT或hsCRP升高可預(yù)測(cè)MPP患兒的病情危重傾向。但PCT、hsCRP水平高低與患兒呼吸增快和低SaO2無關(guān)。

綜上所述，血清MP-IgM抗體和咽拭子MP-DNA檢測(cè)作為診斷MPP的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)，二者的陽性符合率較高。MPP患兒治療后MP-IgM抗體陽性率下降速度慢于咽拭子MP-DNA檢出率，說明MP-DNA檢測(cè)更能真實(shí)反映療效。血清MP-IgM抗體滴度過高預(yù)示MPP患兒易發(fā)生肺外器官損傷。MPP患兒中PCT、hsCRP顯著升高者與部分臨床重癥表現(xiàn)相關(guān)。這些實(shí)驗(yàn)室檢查特征有助于指導(dǎo)兒童MPP患者的診斷及預(yù)后判斷。