孫瑞 西平縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心

一、行政法與醫(yī)療保險(xiǎn)基金

醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在使用主體較多、使用鏈條較長(zhǎng)，醫(yī)療行為具有較強(qiáng)的專業(yè)性且監(jiān)管難度大的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩嬖谝欢ǖ耐{。近年來(lái)，違規(guī)違法套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象在全國(guó)各地層出不窮，為騙取醫(yī)?；鸩捎枚喾N手段，如：提供虛假證明、誘導(dǎo)住院、虛假診療、不合理檢查等行為，造成不同程度的醫(yī)?；鸬牧魇Ш屠速M(fèi)，嚴(yán)重侵害了參保群眾的利益，對(duì)醫(yī)保制度的健康運(yùn)行造成嚴(yán)重影響[1]。

2021年5月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以前，僅《社會(huì)保險(xiǎn)法》個(gè)別條例對(duì)違規(guī)欺詐騙保行為作出相應(yīng)的處罰規(guī)定，簡(jiǎn)單籠統(tǒng)，遠(yuǎn)不能滿足處理復(fù)雜多樣騙保手段的處罰依據(jù)，大部分情況下依據(jù)協(xié)議監(jiān)管，處罰力度和震懾力與強(qiáng)大的醫(yī)保基金量和多樣的騙保手段不成比例?，F(xiàn)如今，隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的出臺(tái)、《條例》的頒布實(shí)施，為醫(yī)?；鸬暮侠砜沙掷m(xù)運(yùn)行提供了法律保障；醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)范合理使用，除了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、優(yōu)化支付方式改革外；更重要的是站在法律的角度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，公安、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、衛(wèi)健體委、醫(yī)療保障等各執(zhí)法部門應(yīng)相互配合、聯(lián)合執(zhí)法，對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬慕M織和個(gè)人，一經(jīng)查實(shí)、嚴(yán)肅處理；同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”等行政執(zhí)法規(guī)范和優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境的要求，做到執(zhí)法過(guò)程透明、公平、嚴(yán)謹(jǐn)，歡迎新聞媒體和人民群眾的輿論監(jiān)督；讓法律法規(guī)真正落到實(shí)處，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常使用，讓其更加健康的運(yùn)行。

二、我國(guó)當(dāng)前的有關(guān)條例

我國(guó)已基本做到全民參保，人數(shù)多、基金量大、監(jiān)管難度大，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出，建立完善的法律法規(guī)，提高監(jiān)管部門的權(quán)限、規(guī)范執(zhí)法程序與行為，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)違規(guī)違法行為的處理?！夺t(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱“條例”）于2020年12月9日國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，2021年5月1日起開(kāi)始執(zhí)行?！稐l例》的頒布和實(shí)施，填補(bǔ)了我國(guó)在醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面處罰依據(jù)空白的歷史，強(qiáng)化了基金監(jiān)管的力度，是我國(guó)第一個(gè)專門用于醫(yī)療保障的行政法規(guī)，明確了老百姓的“看病錢”是任何人都不能侵犯的“警戒線”，是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)做到有法可依、違法必究的有力保障?！稐l例》的出現(xiàn)也標(biāo)志著我國(guó)的醫(yī)療保障水平將邁上新的臺(tái)階，不斷增加參保群眾的獲得感和幸福感[2]。《條例》分別從適用范圍、基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等方面全方位闡釋如何規(guī)范使用醫(yī)療保障基金；首次明確將醫(yī)?；鸨O(jiān)管從過(guò)去的重點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，擴(kuò)大到對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員的監(jiān)管；明確規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用者的職責(zé)、違規(guī)違法行為和法律責(zé)任。

《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門，要行使好自身的權(quán)力，按照相應(yīng)的報(bào)銷范圍以及方法依法組織制定醫(yī)療保障基金的支付范圍；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)辦理業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)方面提供安全的保障，對(duì)其中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)要具體分析，防止其發(fā)生或者是增加，建立健全制度保障；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對(duì)工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)其管理，不僅要加強(qiáng)對(duì)人員的管理，更重要的是對(duì)參保患者提供必要且合理的醫(yī)藥服務(wù)，對(duì)于參保者的個(gè)人信息以及使用藥物情況等相關(guān)資料進(jìn)行保存、傳送和報(bào)告監(jiān)管信息。參保人員在使用醫(yī)療保障基金時(shí)，應(yīng)該持有自身的醫(yī)療保障憑證，不可使用他人的醫(yī)保卡或者是信息就醫(yī)購(gòu)藥[3]。

《條例》明確了違規(guī)違法行為：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得分解住院、掛床住院、不得違反診療規(guī)范過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥；醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不得通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改等行為騙取醫(yī)療保障基金，不得收受賄賂或者取得其他非法收入，不得利用職務(wù)之便泄露他人秘密；參保人員不得將醫(yī)保憑證借他人使用，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。同時(shí)針對(duì)違規(guī)違法行為，制定了不同的法律責(zé)任，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法行為，由醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出責(zé)令整改、責(zé)令退回、與相關(guān)的負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談、行政處罰等處理決定；參保人違規(guī)違法的視情況不同，給予責(zé)令退回、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個(gè)月、2倍以上5倍以下的罰款等處理；對(duì)于濫用職權(quán)的行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，沒(méi)收違法所得，對(duì)其玩忽職守、違反其他法律、行政法規(guī)的由有關(guān)部門依法嚴(yán)肅處理。

三、法律視域如何更好應(yīng)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金

《條例》明確規(guī)定，過(guò)度醫(yī)療是醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重點(diǎn)，也是醫(yī)療保障基金監(jiān)管的難點(diǎn)，為避免觸犯法律的“警戒線”，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑的精細(xì)化管理，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保部門應(yīng)與臨床科室共同梳理出各病種適宜的診療規(guī)范與用藥規(guī)范。醫(yī)保支付方式改革可在一定程度上促使臨床科室自覺(jué)地減少過(guò)度醫(yī)療，但也要避免推諉重患與救治不足的問(wèn)題。這需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部多部門形成合力，從醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)保費(fèi)用審核、物耗成本管控、綜合績(jī)效評(píng)價(jià)等“多管齊下”，守住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)療保障基金安全的雙底線[5]。

以信息技術(shù)為抓手，通過(guò)HIS系統(tǒng)大數(shù)據(jù)管理，杜絕騙取醫(yī)療保障基金的違法行為。如何杜絕日常診療過(guò)程中偶發(fā)的違反《條例》的違規(guī)違法行為？對(duì)于日門診量較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，唯有借助信息技術(shù)，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管的要求與邏輯注入信息系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)判斷，才能實(shí)現(xiàn)全范圍的篩選、攔截與控制，達(dá)到事半功倍的效果。例如對(duì)開(kāi)藥量的限制就可以通過(guò)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保信息共享進(jìn)行開(kāi)藥量累積判斷，超量時(shí)醫(yī)保醫(yī)師無(wú)法開(kāi)出相應(yīng)的處方。再如對(duì)實(shí)名制管理，如果實(shí)現(xiàn)了就診與入院時(shí)的“人臉識(shí)別”身份核驗(yàn)，就可從根本上杜絕冒名持他人醫(yī)?？ň歪t(yī)的情況。

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高知法守法意識(shí)。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員因?qū)︶t(yī)保政策的不理解或者出于對(duì)個(gè)別患者的同情而損害了廣大參保人權(quán)益時(shí)，醫(yī)療保障基金監(jiān)管的難度將大大增加。若醫(yī)務(wù)人員理解了醫(yī)保政策的初衷是為了保障更廣泛參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，才能從主觀上控制自己的醫(yī)療行為，發(fā)揮每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的“醫(yī)療保障基金監(jiān)督員”作用[6]。

加強(qiáng)參保人員的宣教，提高參保群眾的自覺(jué)守法意識(shí)。一項(xiàng)醫(yī)療行為是由參保人與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共同完成的，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為法人注冊(cè)的實(shí)體存在、可追溯，一直以來(lái)作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象。而參保人因?yàn)閭€(gè)體素質(zhì)差異和人口流動(dòng)等原因，疏于被監(jiān)督和處罰?！稐l例》對(duì)參保人濫用醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行了專門的約束，這是基金監(jiān)管上的一項(xiàng)巨大進(jìn)步，彌補(bǔ)了協(xié)議管理對(duì)參保人監(jiān)管不足的“短板”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)志愿者、健康大講堂、宣傳欄、短視頻等多種形式加強(qiáng)對(duì)參保人的宣教，增強(qiáng)參保人的守法意識(shí)，防患于未然，才能更好的維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)的綜合國(guó)力在逐漸增強(qiáng)，對(duì)百姓的保障措施越來(lái)越多，同時(shí)法制化建設(shè)越來(lái)越健全，行政執(zhí)法不僅有其強(qiáng)大的震懾力，同時(shí)與新時(shí)代優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境的要求一脈相承，捍衛(wèi)著應(yīng)有的公平和正義。醫(yī)?；鸬氖褂谜邞?yīng)該站在法律的角度，合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金；執(zhí)法者應(yīng)做到執(zhí)法、懂法、守法、護(hù)法，正確行使手中的權(quán)力，認(rèn)真貫徹《條例》，準(zhǔn)確處理醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，讓參保群眾的權(quán)益得到保障，讓醫(yī)療保障制度得以健康穩(wěn)定的運(yùn)行。