施慧明，馬青連

(安徽醫(yī)科大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，安徽 合肥 230032)

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得了巨大發(fā)展，人民對(duì)自身健康愈發(fā)重視的同時(shí)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療能力水平與相關(guān)醫(yī)療制度也提出更高要求。因此，對(duì)依然嚴(yán)峻的醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀，亟待運(yùn)用法律手段進(jìn)行有效糾偏。

一、我國(guó)醫(yī)患糾紛立法現(xiàn)狀

從嚴(yán)格意義上說(shuō)，我國(guó)沒(méi)有專門用于預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛的法律，現(xiàn)有的行政法規(guī)或部門規(guī)章大部分是關(guān)于醫(yī)療糾紛侵權(quán)和醫(yī)療事故鑒定的，對(duì)仲裁和調(diào)解制度的法律法規(guī)建設(shè)基本為零?！肚謾?quán)責(zé)任法》用專章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，對(duì)醫(yī)療糾紛而非對(duì)醫(yī)療事故造成的損害進(jìn)行規(guī)制，有效統(tǒng)一了醫(yī)療侵權(quán)案件的案由和賠償標(biāo)準(zhǔn)，但與《民法典》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)章關(guān)系不明確?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》重新定義了“醫(yī)療事故”概念，擴(kuò)大了醫(yī)療事故范圍，明確了賠償標(biāo)準(zhǔn)，變更了鑒定機(jī)構(gòu)，但其中類似于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)不屬于醫(yī)療事故的賠償責(zé)任”的規(guī)定與《民法典》中相關(guān)的民事法律制度存在沖突?！睹穹ǖ洹分幸?guī)定患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，文義上是對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》的明確，并將需要在診療中告知患者的規(guī)定由“書面同意”改為“明確同意”，增加了患者對(duì)“診療”的理解；同時(shí)也限定了推定過(guò)錯(cuò)責(zé)任的適用范圍，便于實(shí)踐。

從地方層面看，我國(guó)各級(jí)省市都針對(duì)醫(yī)療糾紛立法，如：《河南省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》《廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，等等。其立法內(nèi)容大部分是針對(duì)醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理進(jìn)行規(guī)制，基本都涉及醫(yī)療糾紛調(diào)解制度、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，少數(shù)涉及醫(yī)療糾紛鑒定制度。立法依據(jù)上，有的明確以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為依據(jù)，如湖北?。挥械囊浴肚謾?quán)責(zé)任法》為依據(jù)，如江西省；有的則含糊闡述以國(guó)家相關(guān)法律為依據(jù)。

綜上，我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域法律體系仍存在以下問(wèn)題：一是，對(duì)于醫(yī)療糾紛的預(yù)防立法不健全，國(guó)家層面沒(méi)有專門預(yù)防醫(yī)療糾紛的法律。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》法律位階不高，遇到現(xiàn)實(shí)狀況難以實(shí)際應(yīng)用，且與《侵權(quán)責(zé)任法》有一定沖突，在醫(yī)療司法實(shí)踐中應(yīng)用率低。雖然很多省市也都出臺(tái)了地方性處理醫(yī)療糾紛的法律法規(guī)，但因其法律位階較低，且沒(méi)有高位階法律的指導(dǎo)與支撐，實(shí)際收效甚微。二是，在醫(yī)療責(zé)任鑒定方面存在二元化現(xiàn)象：第一，鑒定意見(jiàn)不統(tǒng)一，直接導(dǎo)致訴訟成本變高，使百姓產(chǎn)生厭訴情緒，不利于法治社會(huì)的建設(shè)；第二，鑒定主體混亂，易使民眾對(duì)法律喪失信心。三是，現(xiàn)行立法中醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)不平等。蘇力先生說(shuō)：“道義上無(wú)可非議的命題——保護(hù)‘弱者’——在法律上的局限性，因此必須有所制約?！盵1](P210)四是，對(duì)過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的規(guī)制不夠完善?！肚謾?quán)責(zé)任法》中關(guān)于過(guò)度醫(yī)療的規(guī)定不嚴(yán)謹(jǐn)，將其等同于過(guò)度檢查，縮減了可規(guī)制的行為類型，使不必要的診療、護(hù)理等行為難以受到法律追責(zé)。此外，過(guò)度醫(yī)療的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)存在法律空白，一般適用的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則對(duì)患方不利，使患方舉證責(zé)任過(guò)重。

二、我國(guó)醫(yī)患矛盾突出的原因

1.公民維權(quán)意識(shí)的覺(jué)醒和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性發(fā)展之間的沖突。隨著新時(shí)代法治國(guó)家建設(shè)的穩(wěn)步推進(jìn)，公民的各項(xiàng)權(quán)利得到保障，法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，懂得善用法律武器保護(hù)自身合法利益。因此，公民在就醫(yī)過(guò)程中一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，自然而然的就會(huì)使用法律武器維權(quán)。但醫(yī)院的公益性在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊下逐漸被利益性占據(jù)，使得部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過(guò)程中選擇了過(guò)度醫(yī)療。而囿于當(dāng)前醫(yī)療水平的限制，高額的醫(yī)療費(fèi)未必能換來(lái)良好的醫(yī)療效果，使得患者或者患者家屬更容易產(chǎn)生一些過(guò)激行為，從而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

2.醫(yī)患缺乏有效的溝通和對(duì)權(quán)利的尊重，引發(fā)情緒對(duì)立。由于醫(yī)學(xué)本身的專業(yè)性致使醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，部分患者誤以為醫(yī)生會(huì)利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，隱瞞其在診療過(guò)程中出現(xiàn)的不良后果或副作用，此時(shí)如若醫(yī)患雙方?jīng)]有及時(shí)溝通，就極易出現(xiàn)沖突。另外，由于醫(yī)生每天診治患者過(guò)多，不可能對(duì)每一位患者病情和診療措施均能做到耐心解釋，容易忽視患者知情權(quán)和同意權(quán)，這也會(huì)引發(fā)醫(yī)患矛盾。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善，導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療成本高。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍較為狹窄。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括國(guó)企工作人員以及企事業(yè)單位工作人員等,但仍有一些其他類型的企業(yè)員工和社會(huì)弱勢(shì)群體沒(méi)有被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋,這就導(dǎo)致這些群體在診療過(guò)程中可能會(huì)因高額的醫(yī)療費(fèi)而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生糾紛。其次，我國(guó)未形成有效的多層次的醫(yī)療體系。我國(guó)沒(méi)有將職工險(xiǎn)或者商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)推行到農(nóng)村基層，農(nóng)村地區(qū)公民醫(yī)保問(wèn)題依然突出。

三、我國(guó)醫(yī)患糾紛的法律解決途徑

1.明確患者權(quán)利，全面推進(jìn)科學(xué)立法。首先，患者有生命健康不受侵犯的權(quán)利，健康權(quán)包括心理健康和生理健康。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須積極履行救助義務(wù)，在救助過(guò)程中必須合理醫(yī)療，避免對(duì)病人造成二次傷害。其次，患者擁有自主決定權(quán)，即有一定行為能力的患者就醫(yī)時(shí)，可以根據(jù)自己的身體狀況自主選擇治療方法和所使用的藥物等。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，就是不尊重患者自主選擇權(quán)的表現(xiàn)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極了解患者的想法，開(kāi)展重大醫(yī)療救助時(shí)要保障與患者有良好的溝通。最后，患者具有隱私權(quán)。病人的隱私應(yīng)受到保護(hù)，包括病患的個(gè)人基本信息、所患疾病詳情、家族病史等。如果未經(jīng)患者同意將其泄露，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)一定的法律責(zé)任。當(dāng)然，患者的隱私權(quán)并不絕對(duì)，如：在新冠疫情中，如若感染新冠病毒必須將病情上報(bào)，這是對(duì)患者的隱私權(quán)做出的一定限制。

另外，鑒于我國(guó)醫(yī)患糾紛的立法現(xiàn)狀，還應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：第一，始終堅(jiān)持中國(guó)特色社會(huì)主義法治道路，全面推進(jìn)科學(xué)立法；第二，調(diào)節(jié)現(xiàn)有法律整體框架，直接廢除不適用的下位法，制定高位階的法律為地方立法提供法理依據(jù)；第三，完善醫(yī)療糾紛的配套制度，如：醫(yī)療鑒定立法，病歷檔案保存與管理規(guī)范等；第四，大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)與改革。

2.充分發(fā)揮司法在解決醫(yī)患糾紛中的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)司法途徑來(lái)解決醫(yī)患糾紛的優(yōu)越之處在于，司法機(jī)關(guān)作為國(guó)家機(jī)關(guān)有極大的公信力，對(duì)司法訴訟結(jié)果的確定性高，具有社會(huì)說(shuō)服力。因此，可以根據(jù)醫(yī)患矛盾解決的規(guī)律積累司法經(jīng)驗(yàn)，確立醫(yī)療司法訴訟的指導(dǎo)思想和原則，健全完善公正的司法訴訟機(jī)制。第一，完善病歷管理制度，院方對(duì)病患的病歷書寫和保存要嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)范，為出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)提供完善清晰的證據(jù)材料奠定基礎(chǔ)。第二，完善醫(yī)療糾紛鑒定制度，完善鑒定體系，統(tǒng)一鑒定機(jī)構(gòu)。[2]我國(guó)目前醫(yī)療糾紛鑒定機(jī)構(gòu)存在不同鑒定主體：統(tǒng)一司法鑒定和醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定，在嚴(yán)格保證鑒定結(jié)果公正的前提下確保鑒定結(jié)果的科學(xué)性。筆者認(rèn)為，司法機(jī)關(guān)需要對(duì)醫(yī)療損害鑒定做出更加詳細(xì)的司法解釋，在司法鑒定程序上，對(duì)鑒定過(guò)程和環(huán)節(jié)進(jìn)行具體規(guī)定，同時(shí)避免司法鑒定的“內(nèi)斗”。當(dāng)然，現(xiàn)今的司法鑒定和醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定屬于不同部門管理，二者實(shí)行的原則和程序也是依照不同的法律規(guī)定，要實(shí)現(xiàn)司法鑒定統(tǒng)一，需要立法部門、司法部門、社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)共同協(xié)力推進(jìn)，其實(shí)施難度很大，短期內(nèi)無(wú)法取得良好效果，因此可以通過(guò)建立鑒定人回避制度，將醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定與司法鑒定結(jié)合，把醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)學(xué)鑒定專家引進(jìn)到司法鑒定中來(lái)，在實(shí)際醫(yī)療糾紛鑒定中，以醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定為主要參考意見(jiàn)，確保醫(yī)療事故鑒定人是有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)專家；同時(shí)通過(guò)回避制度保證鑒定的公正性，進(jìn)而提高司法訴訟的效率，節(jié)約醫(yī)療糾紛的社會(huì)成本，更好的解決醫(yī)患矛盾。第三，法院可以將審理醫(yī)療類案件的法官固定化，有效積累法官審理經(jīng)驗(yàn)。此外，還可以建立專門法庭，配備專門法官，引進(jìn)醫(yī)法兼?zhèn)涞娜瞬牛诎讣徟兄性O(shè)置醫(yī)學(xué)專家輔助人等，幫助解決醫(yī)療糾紛案件中遇到的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。

3.立法保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，推進(jìn)法治化管理。(1)通過(guò)立法保障公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，嚴(yán)懲醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的違背職責(zé)和義務(wù)的行為。因?yàn)槿绻t(yī)院過(guò)度市場(chǎng)化，與醫(yī)院救死扶傷的宗旨不符，不利于公立醫(yī)院履行自己的職責(zé)和義務(wù)。因此，地方政府要加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，平衡不同地域之間、不同人群之間醫(yī)療資源的差異。同時(shí)，在制度層面上保障醫(yī)保的覆蓋率，增加覆蓋人群和覆蓋內(nèi)容。(2)對(duì)于私立醫(yī)院而言，私立醫(yī)院大大緩解了我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療資源供需不對(duì)等的矛盾，提高了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行效率。同時(shí)，在醫(yī)療行業(yè)形成競(jìng)爭(zhēng)可以幫助各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善服務(wù)，有利于我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)健康的發(fā)展。但不能否認(rèn)的是，部分民營(yíng)醫(yī)院在診療過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、欺詐患者、疫情防控工作不到位等問(wèn)題。所以要推進(jìn)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法治化管理，督促醫(yī)院自身建立嚴(yán)格的規(guī)章制度，保證民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)法治化運(yùn)行，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4.探尋以人民調(diào)解為中心的第三方調(diào)解制度。第三方調(diào)解所采取的調(diào)解方式和內(nèi)容是由當(dāng)事人雙方自主決定的，更靈活，可以減少大量時(shí)間成本和人力成本。并且第三方調(diào)解更容易出現(xiàn)雙贏局面，因?yàn)獒t(yī)患雙方在調(diào)解過(guò)程中可能會(huì)達(dá)成一些非經(jīng)濟(jì)方面的要求，這些要求如果在司法訴訟程序中需要經(jīng)由法院審判決定，程序較為復(fù)雜繁瑣。所以，應(yīng)將權(quán)利救濟(jì)寫入法律中，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，如若糾紛矛盾點(diǎn)不大、案情也較為簡(jiǎn)單，可以鼓勵(lì)支持醫(yī)患矛盾雙方進(jìn)行和解。相關(guān)部門也要重視調(diào)節(jié)，簡(jiǎn)化雙方調(diào)節(jié)程序，節(jié)約解決醫(yī)患矛盾的成本，讓權(quán)威領(lǐng)域?qū)＜摇⑵胀ü穹e極參與到調(diào)解中來(lái)，確保調(diào)解過(guò)程的權(quán)威性與公正性。實(shí)踐中，我國(guó)已在多地進(jìn)行了人民調(diào)節(jié)的試點(diǎn)工作，如：山西省2006年即建立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。因?yàn)槿嗣裾{(diào)解制度具有極高的中立性和靈活性，切合我國(guó)當(dāng)前法治資源不足的現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為可以在全國(guó)范圍推廣。只要解決好人民調(diào)解制度的法律地位問(wèn)題，人民調(diào)解一定能夠在醫(yī)患糾紛的解決中大放異彩。

在實(shí)施全面依法治國(guó)的新時(shí)代，在疫情防控常態(tài)化的特殊背景下，堅(jiān)持科學(xué)立法、公正司法，在立法中始終保障患者的權(quán)益，堅(jiān)持人民的主體地位；在司法中保障公平正義，健全司法程序；將第三方調(diào)解作為解決醫(yī)患矛盾的重要補(bǔ)充方式，必將對(duì)緩解我國(guó)醫(yī)患矛盾糾紛助力，打造出和諧的醫(yī)患關(guān)系。