張春艷，孫 芳，方 翔，候聰霞，湯兵祥

(河南省胸科醫(yī)院呼吸與危重癥一病區(qū)，鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的以持續(xù)存在呼吸道癥狀及氣流受限為表現(xiàn)的呼吸道疾病，該病病程呈不可逆性、慢性進(jìn)展，可出現(xiàn)呼吸困難及低氧血癥[1]。低氧血癥可導(dǎo)致患者呼吸肌力下降而進(jìn)一步加重呼吸困難，最終喪失勞動(dòng)及生活自理能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。因此，提高呼吸肌力，改善肺通氣、換氣能力是治療COPD的關(guān)鍵。研究證實(shí)[3]，COPD患者吸氣肌長(zhǎng)期處于超負(fù)荷狀態(tài)，通過吸氣肌強(qiáng)化訓(xùn)練可提高呼吸肌力而縮短吸氣時(shí)間、增加呼氣時(shí)間，緩解呼氣性呼吸困難而改善患者肺功能。噻托溴銨為M受體拮抗劑，可通過松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管，糾正蛋白酶/抗蛋白酶失衡狀態(tài)而治療COPD[4]。目前關(guān)于噻托溴銨聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期COPD患者治療方面的研究較少，本研究旨在通過分析噻托溴銨聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期COPD患者臨床療效、免疫功能及肺功能的影響，以期為此類患者的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2019年12月在本院接受治療的62例穩(wěn)定期COPD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(31例)和觀察組(31例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重程度評(píng)估系統(tǒng)在中國應(yīng)用的專家共識(shí)》[5]中COPD穩(wěn)定期的相關(guān)診斷。② 經(jīng)治療后病情穩(wěn)定2個(gè)月以上。③ 可配合治療。④ 知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① COPD急性加重者。② 支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎等其他呼吸道疾病者。③ 對(duì)治療藥物過敏者。④ 合并活動(dòng)性肺結(jié)核者。對(duì)照組：男性17例；女性14例；年齡41～65歲，平均年齡(52.83±5.79)歲；病程3～6年，平均病程(4.22±1.09)年；肺功能分級(jí)Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)16例。觀察組：男性20例，女性11例；年齡41～63歲，平均年齡(52.19±5.63)歲；病程4～7年，平均病程(4.19±1.17)年；肺功能分級(jí)Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組在給予擴(kuò)張支氣管、祛痰、抗感染等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加以噻托溴銨粉霧劑(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060454，規(guī)格18 μg/粒)，每次取膠囊1粒置專用吸入器刺孔槽內(nèi)，將口吸器置入口腔深處用力吸氣使膠囊內(nèi)部藥物釋放，qd。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行吸氣肌訓(xùn)練，采用英國POWER Breathe International公司生產(chǎn)的K5型吸氣肌訓(xùn)練儀進(jìn)行訓(xùn)練。先對(duì)患者最大吸氣壓力檢測(cè)3次，以最優(yōu)結(jié)果作為基線值。以60%的最大吸氣壓力基線值為訓(xùn)練閾值，在康復(fù)技師指導(dǎo)下采用手持訓(xùn)練儀對(duì)患者吸氣肌功能進(jìn)行訓(xùn)練，早晚各1次，每次訓(xùn)練30次呼吸，每周5天。要求患者在開始治療的1～2周工作日到本院進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，待患者掌握技巧后由其自行回家訓(xùn)練，每2～3周進(jìn)行一次電話隨訪，患者每月回院隨訪1次并對(duì)最大吸氣壓力進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練閾值。兩組患者在治療6個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者臨床療效、免疫功能、肺功能及不良反應(yīng)。① 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效，咳嗽、呼吸困難等癥狀明顯改善，肺啰音基本消失；有效，咳嗽、呼吸困難等癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺啰音較治療前明顯減少；無效，癥狀、體征未見明顯改善甚至加重。② 肺功能：采用日本美能AS-507肺功能檢測(cè)儀在治療前及療程結(jié)束后分別對(duì)患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)進(jìn)行檢測(cè)。③ 免疫功能：在治療前及療程結(jié)束后抽取患者空腹外周靜脈血對(duì)細(xì)胞免疫指標(biāo)(CD4+、CD4+/CD8+)及體液免疫指標(biāo)[免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)]水平進(jìn)行檢測(cè)。④ 不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率(83.87%)高于對(duì)照組(61.29%，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較n=31，n(%)

2.2 肺功能指標(biāo)

治療后，兩組患者FEV1及FVC水平均升高，且觀察組升高幅度更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

2.3 細(xì)胞免疫功能指標(biāo)

對(duì)照組患者治療前和治療后CD4+及CD4+/CD8+無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后觀察組CD4+及CD4+/CD8+均升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較

2.4 體液免疫功能指標(biāo)

對(duì)照組患者治療前和治療后IgA及IgG無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后觀察組IgA及IgG均升高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者體液免疫功能指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)照組共出現(xiàn)2例(6.45%)不良反應(yīng)，頭痛1例，口苦1例；觀察組出現(xiàn)3例(9.68%)不良反應(yīng)，咽炎1例，口苦2例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討論

COPD為臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2030年COPD將成為僅次于心腦血管疾病的人類主要死亡原因[7]。噻托溴銨為強(qiáng)效M受體拮抗劑，可有效松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管。相關(guān)研究表明[8]，噻托溴銨可有效糾正穩(wěn)定期COPD患者蛋白酶/抗蛋白酶失衡狀態(tài)而改善患者肺功能。因此該藥物常用于穩(wěn)定期COPD患者的治療。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率(83.87%)高于對(duì)照組(61.29%)，且治療后兩組患者FEV1及FVC水平均升高，觀察組升高幅度更大(P<0.05)。提示噻托溴銨聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的療效優(yōu)于單用噻托溴銨。因機(jī)體長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，COPD患者膈肌的Ⅰ型和Ⅱ型纖維比例發(fā)生改變而導(dǎo)致呼吸肌力下降，對(duì)通氣功能造成影響，機(jī)體為代償呼吸肌肌力下降而增加呼吸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致胸腔及膈肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)一步加重呼吸肌功能障礙[9]。噻托溴銨等藥物雖可通過擴(kuò)張支氣管等作用改善患者呼吸功能，但對(duì)于膈肌等呼吸肌障礙的治療效果有限[10]。膈肌為最重要的吸氣肌之一。研究顯示[11]，平靜呼吸狀態(tài)下膈肌貢獻(xiàn)了60%～80%吸氣所需力。本研究根據(jù)最大吸氣壓力的60%作為訓(xùn)練閾值使患者的呼吸深度逐漸增加而使呼吸入肺氣體量增加，改變COPD患者淺短的呼吸方式，改善氣體分布，緩解低氧狀態(tài)而逐步改善患者膈?、裥秃廷蛐屠w維比例，提高膈肌的儲(chǔ)備力及收縮力從而提高吸氣肌肌力及耐力，改善呼吸功能。

機(jī)體的免疫功能包括體液免疫與細(xì)胞免疫，其中免疫球蛋白為體液免疫功能常用的檢測(cè)指標(biāo)。研究證實(shí)[12]，IgA、IgG與呼吸道疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，COPD患者因IgA、IgG水平下降而容易出現(xiàn)呼吸道感染，增加氣道炎癥反應(yīng)的發(fā)生率。CD4+、CD8+則為常見的T細(xì)胞亞群，CD4+與CD8+可相互誘導(dǎo)并相互制約。當(dāng)CD4+下降、CD8+上升時(shí)，機(jī)體輔助淋巴細(xì)胞活化及協(xié)助B細(xì)胞生成抗體功能下降，并抑制T細(xì)胞的增加而對(duì)患者免疫功能造成影響[13]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者治療前和治療后CD4+及CD4+/CD8+無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組治療后CD4+及CD4+/CD8+均升高(P<0.05)；對(duì)照組患者治療前和治療后IgA及IgG無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組治療后IgA及IgG均升高(P<0.05)。提示噻托溴銨對(duì)COPD患者的免疫功能無明顯影響，但聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練后可使患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能均得到改善。吸氣肌鍛煉雖然會(huì)增強(qiáng)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，但堅(jiān)持訓(xùn)練可使血漿中的肌糖原水平升高而提高機(jī)體IgA、IgG等體液免疫應(yīng)答指標(biāo)水平，提高機(jī)體免疫力而緩解炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能[14]。但需要注意，COPD患者吸氣肌訓(xùn)練應(yīng)量力而行、循序漸進(jìn)，否則可能因訓(xùn)練強(qiáng)度過大而對(duì)患者造成不必要的損傷[15]。

綜上所述，噻托溴銨聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練治療穩(wěn)定期COPD患者較單獨(dú)使用噻托溴銨更能提高患者臨床療效，改善肺功能及免疫功能，且具有較高的安全性。