胡安新，姚 榮

(1 濟南市第三人民醫(yī)院，濟南 250132；2 濟南市歷城區(qū)郭店街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心，濟南 250109)

近年來，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的發(fā)病率高，呈持續(xù)上升趨勢[1]?！吨袊难懿蟾?017》[2]指出，我國35～74歲人群CHF患病率為0.9%，患病人數(shù)達450萬例。并且CHF患者的再次住院率高，有研究顯示[3]，CHF患者在出院后的3～6個月內(nèi)再次住院率高達15%～30%?；颊卟话匆?guī)定遵從醫(yī)囑和調(diào)整生活方式、缺乏疾病變化相關的知識，以及缺少專業(yè)人員對患者的針對性指導，是導致CHF患者反復住院的主要原因[4-5]。研究表明[6-8]，如果患者得到正確治療或密切監(jiān)測CHF的癥狀和體征，大部分情況下可以減少其再住院率。如何解決上述問題，是真正實現(xiàn)降低CHF患者再住院率、死亡率，提高生活質(zhì)量和改善預后的關鍵所在。本文通過對CHF患者實施綜合藥學干預，研究其干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在本院心內(nèi)科住院的CHF患者140例?；颊呋厩闆r見表1。

表1 140例CHF患者基本情況

納入標準：依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[9](以下稱“指南”)診斷為美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級的CHFⅡ～Ⅳ級者；3個月內(nèi)至少因CHF住院1次者。

排除標準：存在肺源性心臟病者；先天性心臟病者；風濕性心臟病者；合并CHF以外其他原因?qū)е碌能|體活動障礙及精神疾病者。

1.2 藥學干預實施

由臨床藥師采用統(tǒng)一引導語，根據(jù)患者文化程度、年齡的不同，為患者提供口頭和(或)書面的評估、干預。同時，發(fā)放“藥物咨詢聯(lián)系卡”和《慢性心力衰竭患者教育與指導手冊》。對于文化程度低、高齡的患者，采用開放式提問、語言指導、咨詢服務方式，同時，對其家屬亦給予相應的教育與指導，使其掌握疾病管理相關知識和技能，從而參與到患者的治療管理中來；對于文化程度高、年輕的患者，給予有針對性的教育與指導。在患者整個住院期間(從患者入院至出院前1天)對患者實施綜合藥學干預，并在出院后的第1、2、3個月進行電話隨訪。要求對所有納入的研究對象進行入院藥學評估，依據(jù)評估結(jié)果制定個體化綜合藥學干預方案，根據(jù)方案實施干預后再評估，直至患者理解掌握相關知識，把存在的問題解決為止。具體措施包括：① 教育和指導患者了解CHF的基本癥狀和體征，知曉CHF加重的臨床表現(xiàn)，學會評估、判斷，并告知患者如出現(xiàn)病情變化情況時應及時就診。② 每天監(jiān)測體重，有利于監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者早期體液潴留(隱性水腫)。若在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應考慮已有鈉、水潴留。通過體重判斷病情有變化，需要調(diào)整利尿藥的劑量或及時就診。③ 指導患者調(diào)整生活方式，包括低鹽飲食、液體限制、休息和適當運動、低脂飲食、戒煙、戒酒或限制酒精攝入等要求。④ 用藥安全教育與指導，強調(diào)堅持服用有臨床研究證據(jù)、能改善預后的藥物的重要性。在明星等[10]藥師借鑒國外藥師主導的住院患者用藥安全教育的基礎上，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀，探討了我國開展住院患者用藥安全教育中，藥師需要具備的知識和技能、用藥安全教育環(huán)境、藥師及患者須承擔的角色、用藥安全教育步驟、用藥安全教育的內(nèi)容、方法和途徑等問題，對其進行研究。本研究采用明星等[10]藥師主導住院患者用藥安全教育的方式，利用李克特量表法制成評估表，即將用藥安全教育內(nèi)容設計為10個問題，選項設置為“根本不了解”“不了解”“無所謂”“了解”“非常了解”，每題計為1～5分，總分為50分，根據(jù)調(diào)查總分進行評估分級：≤10分為“不理解”、11～20分為“較差”、21～30分為“一般”、31～40分為“較好”、41～50分為“好”，得分越高表示CHF患者治療藥物知識知曉度越高，反之越低。結(jié)合CHF患者臨床用藥，對患者治療藥物知識知曉情況進行評估、干預。⑤ 依從性教育，強調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)律性用藥的重要性。采用Morisky等[11]設計的“高血壓患者服藥依從性自我報告問卷”，針對4個問題制成評估表，對CHF患者用藥依從性情況進行評估、干預。⑥ 監(jiān)測并糾正臨床不合理用藥。采用《臨床藥師工作指南》[12]中“藥學監(jiān)護標準”的方法，針對11個問題制成評估表，對臨床用藥情況進行評估、干預。⑦ 出院后電話隨訪。了解患者再入院、復診情況以及出院后遇到的藥物治療等方面的問題，同時給予患者相應的教育與指導。⑧ 告知患者要定期門診隨診。⑨ 將藥學干預工作與醫(yī)院績效考核、醫(yī)院等級評審(復審)工作相結(jié)合，由醫(yī)院質(zhì)管部門定期督導檢查，并設置獎罰機制。從制度層面保障臨床藥師參與藥學干預工作的時間，調(diào)動臨床藥師參與臨床工作的積極性和主動性，保證藥學干預工作質(zhì)量。

1.3 數(shù)據(jù)收集

通過藥學問診收集患者病史、既往用藥史、過敏史、依從性情況、疾病變化相關知識掌握等情況；通過查閱住院病歷收集患者基本信息、基礎臨床資料、出院診斷、出院帶藥等情況；通過電話隨訪收集再入院時間、原因、復診、目前治療用藥種類及劑量等情況。

1.4 觀察指標

通過觀察指標，觀察干預前后CHF患者疾病變化，包括相關知識知曉度、治療藥物知識知曉度、用藥依從性、臨床不合理用藥情況、再入院率等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進行相關處理分析，采用二項分布檢驗。P<0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

干預前后各項指標變化情況見表2。干預前后藥物使用情況比較見表3。干預后3個月內(nèi)患者因CHF再入院率(15%)較干預前(32%)降低(P<0.05)。

表2 干預前后各項指標變化情況

表3 干預前后藥物使用情況

3 討論

3.1 提高CHF患者疾病變化相關知識的知曉度

本組患者干預前對疾病變化相關知識知曉度“根本不了解”者占73.6%～90.0%，干預后“了解”者占88.6%～90.0%。如通過6 min步行試驗，可以評估心功能及藥物治療效果。在患者院外維持藥物治療期間，若6 min的步行距離在426～550 m則為輕度心功能不全，說明藥物維持治療效果尚可；若近幾天與平時比較步行距離明顯減少，6 min步行距離為150～425 m，甚至<150 m，則為中度至重度心功能不全，說明藥物維持治療效果差，病情有變化，應該去醫(yī)院就診。通過干預，使患者了解、掌握疾病病情變化的相關知識，學會如何監(jiān)測、判斷病情是否有變化，把握最佳治療時機，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。從而避免由于自身知識缺乏或不重視而導致的再住院。

3.2 提高CHF患者治療藥物知識的知曉度

本研究患者干預前對治療藥物知識知曉度“根本不了解”者占57.9%～88.6%，干預后“了解”者占95.7%～92.9%。如ACEI類藥物是公認的治療CHF的基石和首選藥物。在使用時，應從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到最大耐受劑量，即可發(fā)揮最佳治療效果，并終生維持用藥。使用過程中應注意患者血壓、血鉀、腎功能等，避免突然撤藥。同時，在CHF的治療過程中，需要多種藥物復合治療,包括電解質(zhì)補充藥、利尿藥等。這些藥物必須在不同的病程階段、不同時機使用，藥物的用量根據(jù)病情變化及時調(diào)整，即可發(fā)揮最佳治療效果。合理應用這些藥物能夠改善患者長期預后、提高生活質(zhì)量、降低住院率和死亡率。通過干預，使患者明白藥物治療在控制CHF癥狀、延緩病情進展方面的重要性。因此就不會因困惑不解而對藥物治療缺乏信心，或因害怕藥物不良反應、服藥時間長、用藥種類多，導致忘記吃藥或拒絕吃藥，從而影響治療效果。

3.3 提高CHF患者用藥依從性

研究表明[13]，慢性病患者均有自我調(diào)節(jié)藥物治療的傾向，依從性降低至少導致了1/3的CHF患者再次住院治療，本組患者用藥依從性干預前“十分經(jīng)?！闭哒?0.0%～55.0%，干預后“從來沒有”者占95.7%～100.0%。通過干預，使患者了解并掌握了每天服藥的種類、作用、用法用量、不良反應，應定期隨診以調(diào)整用藥方案并堅持長期服藥等注意事項。明白疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，清楚不遵醫(yī)囑服藥、自行加減藥或停藥是使CHF加重甚至導致住院的主要原因之一。同時，針對患者在患者疾病的治療方面可能存在的悲觀、消極等方面的心理問題，給予相應心理疏導和鼓勵，從而糾正了患者在治療藥物方面諸多錯誤認識和錯誤行為，積極主動地參與到藥物治療管理中來，提高了患者用藥依從性。

3.4 降低臨床不合理用藥率

本組患者干預后，β受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑應用率、劑量達標率提高，重復用藥現(xiàn)象已沒有。其中藥物不良反應的發(fā)生率干預前后沒有明顯變化，但能提高藥物不良反應的上報率。這可能與CHF患者合并疾病多、用藥種類多有關。需要醫(yī)師、藥師、護士、患者在這方面進一步加強用藥監(jiān)護，降低藥物不良反應的發(fā)生率。

研究發(fā)現(xiàn)[14]，CHF患者再入院次數(shù)與對疾病和治療藥物知識的知曉度呈負相關，與用藥依從性呈負相關，與臨床不合理用藥呈正相關。研究還表明[15]，有效的干預能提高CHF患者有循證醫(yī)學證據(jù)的藥物治療，提高患者用藥依從性，降低再入院率，這與本研究結(jié)果相似。

3.5 結(jié)論

綜上所述，實施綜合藥學干預既能評估患者藥物治療現(xiàn)狀，又能評價干預效果，且效果確切。通過干預能使患者積極主動參與到自身治療管理中來。可提高患者對藥物治療的依從性，并且可降低再入院率。相信隨著研究時間的延長，干預措施能更好地改善CHF患者預后，并且具有很好的社會效益與經(jīng)濟效益，是符合我國國情的慢病管理模式。