陳小菲，王奎鵬，曹英杰

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

2019年6月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室頒布《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)》[1]，能調整醫(yī)保支出結構，規(guī)范目錄內藥品的合理應用，擴充治療性藥品的品規(guī)。這些管控措施的加強勢必對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品產生深遠影響?，F對某院2017～2019年國家重點監(jiān)控藥品的使用情況進行分析，探討其臨床應用的特點與趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調查方法，從醫(yī)院信息系統(hospital information system，HIS)中調取2017～2019年某院國家重點監(jiān)控藥品的品種、規(guī)格、數量、金額等數據。

1.2 方法

統計2017～2019年某院國家重點監(jiān)控藥品的種類、用量、銷售金額、用藥頻度(defined daily dose system,DDDs)、日均費用(DDC)及排序比(B/A)等，采用銷售金額排序法和DDDs分析法等，分析其用藥合理性。限定日劑量(defined daily dose,DDD)以《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2015年版)及藥品說明書規(guī)定的日劑量為準。DDDs=藥品年總用藥量/藥品DDD值，DDDs越大，表明該藥的使用頻率越高，提示臨床使用傾向性越大；DDC=藥品銷售金額/藥品DDDs，代表藥品的使用成本，用于衡量該藥在經濟上被接受的程度，DDC越大，說明患者的經濟負擔越重。采用銷售金額排序法和DDDs排序法進行排序，B/A=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，比值接近1.0為同步性良好，說明藥品價格患者能接受；比值>1.0，說明藥品價格低，患者易于接受；比值<1.0，表明藥品價格偏高，患者接受程度低[2]。

2 結果

2.1 銷售金額

2017～2019年，某院國家重點監(jiān)控藥品的銷售金額呈逐年下降趨勢。2018年比2017年降低8.26%，2019年比2018年降低31.28%，下降幅度較大。2019年藥品的品規(guī)為18個，比2017年和2018年少2個。見表1。

表1 2017～2019年某院國家重點監(jiān)控藥品的銷售金額

2.2 銷售金額和DDDs

2017年，銷售金額最大的2個藥品為單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液(1017.84萬元)、注射用磷酸肌酸鈉(1001.25萬元)，其DDDs分別為 52 657.00 和39 530.50；銷售金額最低的藥品為注射用腦蛋白水解物(11.43萬元)，其DDDs僅為237.00。2018年，銷售金額最大的2個藥品為單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液(984.74萬元)、注射用磷酸肌酸鈉(885.49萬元)，已經降至1000萬元以下，其DDDs分別為58 778.50和43 870.75；銷售金額最低的藥品為注射用腦蛋白水解物(0.42萬元)，其DDDs為91.50。2019年，銷售金額最大的2個藥品為注射用磷酸肌酸鈉(572.08萬元)、單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液(521.97萬元)，已經不足600萬元，其DDDs分別為34 443.00和 33 726.50；注射用腦蛋白水解物直接消失，銷售金額最低的藥品變成小牛血清去蛋白腸溶膠囊，銷售金額僅為1.18萬元，其DDDs為138.00。見表2。

表2 2017～2019年某院國家重點監(jiān)控藥品的銷售金額和DDDs

(續(xù)表)

2.3 DDC和B/A

2017～2019年，腦苷肌肽注射液、注射用核糖核酸Ⅱ、注射用復合輔酶、曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液的DDC穩(wěn)居前4位，但是其值基本呈逐年下降趨勢(注射用復合輔酶和曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液的DDC在2018年和2019年幾乎無變化)；奧拉西坦膠囊、前列地爾注射液、復方骨肽注射液的B/A位居前3位，且均大于1.0，說明藥品價格低，患者易于接受；單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液2017～2019年的B/A均為1.0，同步性良好，說明其經濟效益和社會效益相一致；注射用磷酸肌酸鈉2017年和2018年的B/A均為1.0，2019年降至0.33，小于1.0，表明藥品價格相對偏高，患者接受程度變低。見表3。

表3 2017～2019年國家重點監(jiān)控藥品的DDC和B/A

(續(xù)表)

3 討論

2018年1月22日，河南醫(yī)政網發(fā)布《河南省輔助用藥的公示》，公示了河南省48個重點監(jiān)控營養(yǎng)性、輔助性藥品目錄，政府開始加強監(jiān)控此類藥品。2019年6月，國家衛(wèi)生健康委公示了20個重點監(jiān)控藥品，進一步加強了對醫(yī)療機構輔助用藥臨床應用的管理。對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品不合理使用情況實施重點監(jiān)控和醫(yī)保的動態(tài)調整，初步遏制醫(yī)療費用不合理增長的勢頭。全國大力推行的臨床合理用藥和規(guī)范診療行為使醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院總收入的比例下降。這些措施的實施在某院的體現尤為明顯：2019年國家重點監(jiān)控藥品的銷售金額比2018年下降的幅度更大，藥品品規(guī)數量相應減少，藥品費用快速增長得到遏制。

2017～2019年，單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液、注射用磷酸肌酸鈉的銷售金額和DDDs位居前2位，但逐漸下降；兩者的DDC也直線回落，受到國家政策影響顯著。單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉注射液2017～2019年的B/A均為1.0，注射用磷酸肌酸鈉2017年和2018年的B/A均為1.0，說明其藥品價格患者能接受；但注射用磷酸肌酸鈉的 B/A 在2019年降至0.33，小于1.0，藥品價格降幅力度不大，價格相對偏高，患者接受程度偏低。單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂用于特發(fā)性面神經麻痹(又稱Bell麻痹)，可通過改善神經細胞膜上Na+，K+-ATP酶和Ca2+，Mg2+-ATP酶活性，減少自由基形成并抑制蛋白激酶C的活性，促使面神經功能的修復[3]。單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂能改善血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、Tau蛋白、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、脂聯素(APN)、生長激素(GH)及胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平，有效減輕缺氧缺血性腦病患兒體內的炎癥反應和氧化應激，促進腦部血管重塑，以增加其腦部血液供應，同時修復受損神經，促進患兒智力及運動功能的發(fā)展[4]。磷酸肌酸鈉有助于提高小兒病毒性心肌炎的治療效果，降低患兒的腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白T(cTnI)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，改善心功能[5]。李曉燕等[6]研究發(fā)現，補充外源性磷酸肌酸后可拮抗運動應激導致的心肌線粒體解偶聯蛋白2表達增加，提高ATP儲備，可改善能量代謝異常，提高最大做功能力，延遲力竭狀態(tài)的出現，加快運動后的恢復，保護心血管系統功能，可能對預防運動導致的心源性猝死有一定積極作用。

2017～2019年，國家重點監(jiān)控藥品的DDC整體上呈現下降趨勢，符合政策管理預期。奧拉西坦膠囊、前列地爾注射液、復方骨肽注射液的B/A位居前3位，且均大于1.0，患者通常認可接受?？诜苿┍阌跀y帶，應用方便，價格相對低廉，接受度高。前列地爾注射液的DDC在130左右，復方骨肽注射液的DDC在55左右，均屬于可接受的范圍內。前列地爾可能通過抑制IL-2、IL-6、IL-8等炎癥因子合成和釋放增加，提高急性腦梗死伴顱內動脈狹窄的治療效果，改善神經功能[7]。前列地爾與骨化三醇聯合治療慢性腎衰竭，可有效改善患者腎功能，提高臨床療效，同時降低患者血清人單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)、血管緊張素Ⅱ(ANGⅡ)、結締組織生長因子(CTGF)水平[8]。復方骨肽注射液治療肋骨骨折療效肯定，可抑制TNF-α和IL-1表達，減輕炎癥因子“瀑布效應”，抑制破骨細胞分化，促進骨折愈合[9]。蔡效信[10]研究發(fā)現復方骨肽注射液有助于改善血清骨鈣素、甲狀旁腺激素、骨堿性磷酸酶、Ⅰ型膠原羧基端前肽、Ⅰ型膠原羧基端交聯肽、尿脫氧膠原吡啶交聯水平，調節(jié)骨代謝作用，刺激細胞的增殖、分化和趨向移動進而促進間質細胞轉化為軟骨細胞和成骨細胞，加快骨骼愈合，緩解患者術后疼痛。

綜上所述，2017～2019年某院國家重點監(jiān)控藥品的費用快速增長得到遏制，銷售金額呈逐年下降趨勢，但是還存在一些異常的現象，如小牛血清去蛋白注射液2017～2019年銷售金額分別為337.90萬元、565.23萬元、444.61萬元，存在波動，但整體上呈現增長趨勢；另外，注射用復合輔酶2017～2019年銷售金額分別為256.68萬元、292.04萬元、229.37萬元，呈現出先增長后降低的趨勢。亟待多方面加強監(jiān)管，積極開展處方審核和點評，規(guī)范醫(yī)師處方行為，對不合理用藥的處方醫(yī)生進行公示，并建立約談制度，規(guī)范臨床應用行為，進一步控制不合理費用的出現。