江 潔，張紅香，張 鵬，賴永全

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院，南昌 330096)

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指各種病原微生物侵襲泌尿系統(tǒng)而導(dǎo)致的感染性疾病。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎、輸尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)。有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，UTI在醫(yī)院感染占比日漸增大，約占醫(yī)院感染的40%，位居醫(yī)院第一。尿路感染是臨床的常見(jiàn)病，僅次于呼吸道感染[3]。

本文對(duì)本院810張UTI處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解本院UTI中抗菌藥物使用情況，為UTI合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，應(yīng)用杭州逸曜合理用藥軟件，通過(guò)軟件處方樣本抽取功能，選取關(guān)鍵字“西藥方”“尿路感染”和“抗微生物藥”，調(diào)取2019年5月～2020年5月本院門(mén)急診收治的UTI患者處方882張。獲取患者處方信息，如年齡、性別、臨床診斷、開(kāi)具的藥品、規(guī)格、用法用量等相關(guān)資料。其中診斷符合納入標(biāo)準(zhǔn)的處方有810張?zhí)幏?，共納入患者705例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生對(duì)“尿路感染”的診斷符合《內(nèi)科學(xué)》第3版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在檢查指標(biāo)和臨床癥狀方面對(duì)應(yīng)相關(guān)表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他感染者。

1.2 分析方法

應(yīng)用杭州逸曜合理用藥軟件，分析UTI抗菌藥物的使用情況，比較不同性別、年齡階段UTI的發(fā)生率。根據(jù)《處方管理辦法》[4]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[5]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》[6]及藥品說(shuō)明書(shū)與相關(guān)文獻(xiàn)、指南要求，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。利用Excel 2010對(duì)門(mén)急診UTI抗菌藥物(不包括外用抗菌藥物)用藥頻度(DDDs)和合理使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。其中，DDDs=總用藥量/限定日劑量(DDD)。DDDs越大，說(shuō)明某藥的使用頻度越高，選擇該藥品進(jìn)行抗感染治療的傾向越大。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況分析

UTI患者中不同年齡層和性別的情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。其中，男性273例(38.72%)，女性432例(61.28%)；UTI患者中女性多于男性，差異集中體現(xiàn)在20～60歲；20～30歲共186例(26.38%)，占比最大；其次為30～40歲(18.58%)。

表1 UTI患者的年齡和性別基本情況n(%)

2.2 抗菌藥物使用情況

本院門(mén)急診UTI共810張?zhí)幏?，其中抗菌藥物處?79張(96.17%)，抗菌藥物注射劑為220張(27.16%)，結(jié)果見(jiàn)表2。UTI使用的抗菌藥物共有28種，DDDs前15位的抗菌藥物使用情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 抗菌藥物使用基本情況 n(%)

表3 DDDs前15位抗菌藥物統(tǒng)計(jì)

(續(xù)表)

2.3 用藥處方類型分布情況

810張?zhí)幏街校侠硖幏?01張(86.54%)，不合理處方109張(13.46%)。不合理情況處方數(shù)主要為遴選的藥品不適宜(82張)、聯(lián)合用藥不適宜(23張)。如果同一張?zhí)幏酱嬖诙鄠€(gè)不合理用藥情況，則按照不合理情況分別記入不合理處方數(shù)中。見(jiàn)表4。

表4 109張不合理處方類型分布

3 討論

3.1 性別與年齡

由表1可以看出，UTI患者中女性比男性多，且人數(shù)差距懸殊，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[7-8]。女性易發(fā)UTI，除因尿道解剖結(jié)構(gòu)特殊外，在絕經(jīng)前，多與頻繁性交、口服避孕藥、使用避孕環(huán)等行為習(xí)慣有關(guān)，這些因素會(huì)增加大腸桿菌在陰道和尿道的定植概率[9]。20～40歲的患者占44.96%，門(mén)急診UTI常見(jiàn)于青年。

3.2 抗菌藥物的使用情況

由表2可以看出，本院門(mén)急診UTI以口服藥物治療為主。門(mén)急診多為輕、中度患者；對(duì)于低熱、白細(xì)胞正常或輕度升高，無(wú)惡心嘔吐的患者，首選口服藥物治療；伴有發(fā)熱等全身癥狀明顯的宜靜脈給藥，退熱后改為口服給藥。

急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；而復(fù)雜性尿路感染的病原菌除大腸埃希菌多見(jiàn)(30%～50%)外，也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌屬等，醫(yī)院獲得性UTI尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等[6]。2018年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示[10]，大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林的耐藥率均高于50%，而對(duì)阿米卡星耐藥率較低(僅2.7%)。

由表3可以看出，本院UTI抗菌藥物DDDs和處方使用率較高的有鹽酸左氧氟沙星片、頭孢地尼膠囊、鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片、硫酸依替米星注射液、頭孢克肟干混懸劑、硝呋太爾膠囊等。

氟喹諾酮類尿液濃度高，廣泛覆蓋UTI常見(jiàn)病原菌，且價(jià)格低、不需皮試、組織分布廣、不良反應(yīng)程度較輕、患者易耐受，為UTI一線用藥。但由于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類耐藥率高，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用[11]。

頭孢類菌素藥物品種多、抗菌譜廣，具備耐酸、耐酶、β-內(nèi)酰胺環(huán)較穩(wěn)定、變態(tài)反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，且在血液和尿液中濃度均較高，被廣泛用于上尿路和下尿路感染[12]。大腸埃希菌對(duì)于第1代、第2代和第3代頭孢菌素耐藥率高，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物耐藥率低[13]。

硝呋太爾是一種硝基呋喃類衍生物，通過(guò)干擾細(xì)菌酶系統(tǒng)發(fā)揮殺菌作用，具有抗細(xì)菌、抗滴蟲(chóng)、抗念珠菌等廣譜抗菌作用。硝呋太爾主要通過(guò)腎臟排泄，尿液濃度高，常用于細(xì)菌陰道病、泌尿系統(tǒng)感染等疾病的治療[14]。其優(yōu)勢(shì)是殺菌的同時(shí)對(duì)乳酸桿菌屬?zèng)]有活性，不會(huì)改變陰道微生物菌群且無(wú)致畸作用。

依替米星是我國(guó)自主研制的新型氨基糖苷類藥物，靜脈給藥腎排泄80%[15]，尿液濃度高。從處方中發(fā)現(xiàn)，依替米星用于UTI主要采用單劑量給藥。硫酸依替米星對(duì)于革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及分枝桿菌具有較好抗菌作用。體外實(shí)驗(yàn)證明[16]，對(duì)于大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，硫酸依替米星的防突變濃度(mutation preventive concentration，MPC)值多為最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)值的4～8倍，優(yōu)于左氧氟沙星和米諾環(huán)素。2018年Goodlet等[17]考察了單劑量氨基糖苷類治療UTI的效果，在13 804例患者中，單次氨基糖苷類治療UTI的治愈率為(94.5%±4.3%)。在第30天，治愈率維持在(73.4%±9.6%)無(wú)復(fù)發(fā)；對(duì)于非膿毒癥患者，單劑量氨基糖苷類療法是降低UTI的一種有效治療選擇，其毒性較??；對(duì)一線UTI抗菌藥物耐藥呈現(xiàn)地方性特點(diǎn)時(shí)，依替米星或可作為替代β-內(nèi)酰胺和氟喹諾酮的新療法，值得大樣本數(shù)據(jù)的研究。

3.3 不合理處方分析

3.3.1遴選的藥品不適宜

遴選的藥品不適宜(67.77%)：① 如診斷“尿路感染”，處方開(kāi)具克林霉素磷酸酯分散片?？肆置顾貙?duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌有良好抗菌作用[18]，對(duì)革蘭陰性菌作用較差，主要通過(guò)肝臟代謝，尿路中濃度低，故不適宜。② 如診斷“尿路感染”，處方開(kāi)具嗎啉硝唑氯化鈉注射液、左氧氟沙星氯化鈉注射液。嗎啉硝唑?yàn)閲?guó)內(nèi)研制的5-硝基咪唑類抗菌新藥，對(duì)厭氧菌具有高度抗菌活性，而UTI厭氧菌極少，故不需要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋厭氧菌。③ 如診斷“尿路感染”，處方開(kāi)具阿奇霉素注射液。阿奇霉素對(duì)腸桿菌科、腸球菌作用差[19]，且阿奇霉素主要通過(guò)膽汁排泄，靜脈給藥腎排泄11%[15]，尿路中濃度低，故經(jīng)驗(yàn)性用藥不適宜。

3.3.2聯(lián)合用藥不適宜

聯(lián)合用藥不適宜(19.01%)：① 如診斷“尿路感染”，處方開(kāi)具鹽酸左氧氟沙星片、鹽酸多西環(huán)素片。多西環(huán)素對(duì)沙眼衣原體(CT)、解脲支原體(UU)具有良好抗菌作用[20]，用于非淋球菌性尿道炎。經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，同時(shí)覆蓋淋病奈瑟球菌(NG)。多西環(huán)素、左氧氟沙星對(duì)NG抗菌作用弱，應(yīng)選用頭孢曲松聯(lián)合多西環(huán)素[15]。② 如診斷“尿路感染、血尿”，開(kāi)具乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、硫酸依替米星注射液、頭孢地尼膠囊。門(mén)急診UTI抗菌藥物三聯(lián)應(yīng)用，存在濫用情況。

3.3.3其他不合理處方情況分析

超說(shuō)明書(shū)用藥：如診斷“尿路感染”，處方開(kāi)具莫西沙星片，為超適應(yīng)證用藥。此藥主要通過(guò)膽汁排泄，且價(jià)格昂貴，與左氧氟沙星片相比無(wú)優(yōu)勢(shì)。李婷婷等[21]對(duì)3種喹諾酮類藥治療尿路感染效果的Meta分析，結(jié)果顯示莫西沙星治療尿路感染的臨床效果沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。故判斷為不合理處方。由于超常處方不受法律保護(hù)，有可能承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)高度重視。

3.4 原因及對(duì)策

本研究分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院門(mén)急診UTI患者810張?zhí)幏街锌咕幬锖细衤蕿?6.54%(不合格率為13.56%)，還存在較大的提升空間。分析原因：① 本院為新開(kāi)辦的三級(jí)醫(yī)院，前置審方系統(tǒng)還未投入使用，藥師調(diào)劑處方前的審核力度不夠。② 部分醫(yī)生對(duì)藥動(dòng)學(xué)(pharmacokinetics，PK)和藥效學(xué)(pharmacodynamics，PD)不熟悉，臨床用藥未考慮藥物PK/PD。③ 醫(yī)生對(duì)部分抗菌藥物說(shuō)明書(shū)、抗菌譜不熟悉，未把握好抗菌藥物聯(lián)合用藥指征。

對(duì)策主要有以下幾個(gè)方面：① 應(yīng)用合理用藥前置審方系統(tǒng)，加強(qiáng)藥師對(duì)醫(yī)生開(kāi)具處方的合法性、適宜性和規(guī)范性審核，藥師及時(shí)對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，可降低醫(yī)師開(kāi)具不合理用藥處方的概率。② 完善院內(nèi)規(guī)章制度，制定符合本院診療特點(diǎn)的內(nèi)部制度《醫(yī)院處方管理辦法》《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，同時(shí)也為合理用藥評(píng)價(jià)提供依據(jù)。③ 健全院內(nèi)監(jiān)督管理機(jī)制，行政部門(mén)重視處方質(zhì)量管理。藥劑科在每月質(zhì)量分析會(huì)上報(bào)藥物合理使用情況；質(zhì)控科采納分析后反饋給臨床科室予以解決，并將臨床藥物合理使用情況納入績(jī)效考核中，提高臨床的重視程度。④ 加強(qiáng)本院藥物使用管理，成立由臨床藥師和臨床專家組成的合理用藥小組，制定內(nèi)部制度《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度及實(shí)施細(xì)則》，每月舉行1次合理用藥會(huì)議，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的突出用藥問(wèn)題進(jìn)行討論，分析用藥是否合理。藥師對(duì)用藥不合理較多和突出的科室開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，做到處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。