張玄，王靜，竇建明

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院老年呼吸科，濟(jì)南250021

肺癌的早期診斷、早期治療對(duì)于提高肺癌患者的生存率非常重要。目前對(duì)肺癌的篩查方法主要有高分辨率CT 成像、血液標(biāo)本腫瘤標(biāo)志物、血液或組織中小分子RNA 和自身抗體的檢測(cè)［1～3］，但很多方法的早期預(yù)測(cè)價(jià)值不夠，血液學(xué)檢測(cè)多為假陰性。因此，目前對(duì)肺癌的定性診斷方法仍需進(jìn)行穿刺或術(shù)后病理。但對(duì)于老年患者，因心肺功能差，身體情況難以耐受手術(shù)或穿刺活檢。肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌患者常見(jiàn)的早期CT 影像學(xué)表現(xiàn)。本研究收集了19例存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)的老年患者，通過(guò)聯(lián)合進(jìn)行外周血肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)，評(píng)價(jià)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年肺癌患者的診斷價(jià)值，為老年肺癌患者的早期診斷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究方法，收集2017 年7 月～2019 年6 月我院收治的經(jīng)低劑量螺旋CT 檢查，發(fā)現(xiàn)存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)的老年患者19 例，其中男12 例、女7 例，年齡（64.5±7.4）歲，吸煙者6例（31.6%）。臨床表現(xiàn)為咳嗽2 例（10.5%）、咳痰2例（10.5%）。肺部干啰音者1 例（5.3%），濕啰音者1 例（5.3%）。合并高血壓病2 例（10.5%）、慢性阻塞 性 肺 疾 病 者3 例（15.8%）、糖 尿 病 者2 例（10.5%）、陣發(fā)性心房顫動(dòng)者1例（5.3%）、重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）者1 例（5.3%）。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞總數(shù)異常者1 例（5.3%），中性粒細(xì)胞比例異常者2 例（10.5%），CRP異常者2 例（10.5%），癌胚抗原異常者4 例（21%）。所有患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 肺磨玻璃結(jié)節(jié)特征分析 經(jīng)胸部低劑量螺旋CT 檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立對(duì)CT 圖像進(jìn)行診斷，根據(jù)肺結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息，綜合分析診斷結(jié)果，依據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組肺結(jié)節(jié)相關(guān)中國(guó)專家共識(shí)［4～6］，診斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)。具體如下：肺磨玻璃結(jié)節(jié)指CT 上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影，病灶邊界清楚，呈圓形或類圓形，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀。

進(jìn)一步判斷肺磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性。①惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)特點(diǎn)：大多數(shù)為圓形或類圓形，多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起）、空泡征、胸膜牽拉征及血管集束征；邊緣多清楚、整齊甚至光整。多數(shù)有實(shí)性成分，少數(shù)可強(qiáng)化。②良性肺磨玻璃結(jié)節(jié)特點(diǎn)：沿終末細(xì)支氣管分布的斑片樣淡磨玻璃影，相應(yīng)細(xì)支氣管管腔增粗，形態(tài)不規(guī)則，多數(shù)無(wú)分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周?chē)霈F(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象。極少有空泡征及血管集束征。

1.3 肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè) 應(yīng)用二代測(cè)序（NGS）技術(shù)對(duì)患者血液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因第18、19、20 及21 外顯子突變狀態(tài)，以及鼠類肉瘤病毒癌基因（KRAS）、微管相關(guān)蛋白樣4/間變淋巴瘤激酶（EML4-ALK）、c-ros 肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ROS1）和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（c-met）等基因突變狀態(tài)。

1.4 病理檢測(cè) 行肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)后，隨后行手術(shù)切除或穿刺活檢，經(jīng)病理學(xué)檢查明確肺癌診斷。

1.5 診斷價(jià)值分析 計(jì)數(shù)資料以例表示。以病理診斷作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)對(duì)肺癌診斷的靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率、假陰性率、診斷符合率。

2 結(jié)果

2.1 肺磨玻璃結(jié)節(jié)特征 19 例患者的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑均小于3 cm，無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)14例、良性肺磨玻璃結(jié)節(jié)5例。

2.2 肺癌基因檢測(cè)結(jié)果 19 例患者中，肺癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性者10 例，手術(shù)后病理均符合肺癌；肺癌驅(qū)動(dòng)基因陰性者9 例，手術(shù)后病理示腺癌3 例、鱗癌1例、曲霉菌病1例、炎癥或機(jī)化4例。

2.3 病理診斷結(jié)果 19 例患者中，經(jīng)病理診斷為肺癌14例，其中腺癌12例、鱗癌2例、曲霉菌病1例、炎癥或機(jī)化4例。

2.4 診斷價(jià)值分析 經(jīng)病理診斷為肺癌的14 例患者中，肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)陽(yáng)性者10 例；病理診斷為非惡性的5例患者，其肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)均為陰性。肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)對(duì)存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)老年患者的肺癌診斷靈敏度為71.4%（10/14），特異度為100%（10/10），假陽(yáng)性率為0%（0/4），假陰性率為28.6%（4/14），診斷符合率為78.9%（15/19）。見(jiàn)表1。

表1 19例存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)老年患者的肺癌驅(qū)動(dòng)基因及病理類型（例）

2.5 肺癌驅(qū)動(dòng)基因陰性患者的影像特點(diǎn)分析 9例肺癌驅(qū)動(dòng)基因陰性患者中，有4例為假陰性病例，其中腺癌3 例、鱗癌1 例，分析該4 例病例的CT 表現(xiàn)：1 例有毛刺、空泡，無(wú)分葉及胸膜牽拉，病理示腺癌；1 例有血管影，無(wú)毛刺、空泡，隱約可見(jiàn)分葉，少量胸膜牽拉，病理示鱗癌；另2 例為單純磨玻璃結(jié)節(jié)，密度較低，無(wú)分葉、毛刺、空泡等惡性影像學(xué)表現(xiàn)，病理示腺癌，其中1 例為原位癌、1 例為微浸潤(rùn)癌。其他5 例為真陰性病例，CT 中未見(jiàn)毛刺、分葉、空泡、胸膜牽拉等惡性表現(xiàn)；曲霉菌病1 例密度較大，球形，無(wú)空洞，邊緣可見(jiàn)暈征；炎癥或機(jī)化者4例，邊緣不規(guī)則，密度相對(duì)不均勻，無(wú)血管影，無(wú)胸膜牽拉。4 例假陰性患者的磨玻璃結(jié)節(jié)與其他5 例真陰性患者的磨玻璃影結(jié)節(jié)表現(xiàn)有差異，主要為出現(xiàn)了惡性特征，如毛刺、空泡、血管影、胸膜牽拉，提示毛刺、空泡、血管影、分葉、胸膜牽拉等惡性影像學(xué)特征，對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷及良惡性判斷有很大的臨床價(jià)值。

3 討論

肺癌嚴(yán)重威脅人類的健康，全球各個(gè)國(guó)家都認(rèn)識(shí)到早發(fā)現(xiàn)和早治療能夠明顯降低肺癌的病死率［7］。2011 年美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（NLST），篩選出對(duì)肺癌高危人群，對(duì)其進(jìn)行低劑量螺旋CT 檢查，使肺癌的病死率降低了20%［8］，由此引發(fā)了全球進(jìn)行高危人群篩查的建議［9］。老年患者生理機(jī)能下降，心肺功能差，合并癥多，當(dāng)檢查CT發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)后，很多難以耐受穿刺、手術(shù)等有創(chuàng)性檢查方法，但僅靠CT影像學(xué)檢查方法難以對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)定性。如果給予定期隨訪，觀察磨玻璃結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)變化，則要反復(fù)進(jìn)行CT 檢查，不僅對(duì)老年人輻射量大，也會(huì)對(duì)老年患者心理上帶來(lái)很大的壓力。

隨著低劑量螺旋CT 檢查在肺癌篩查工作中的廣泛應(yīng)用，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高［10］，越來(lái)越多的早期肺癌患者被發(fā)現(xiàn)。磨玻璃結(jié)節(jié)的主要臨床干預(yù)措施為隨訪，通過(guò)隨訪，在低劑量螺旋CT 上表現(xiàn)為持續(xù)存在的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，均不能排除腫瘤性病變。惡性磨玻璃結(jié)節(jié)CT 中大多數(shù)為圓形或類圓形，多呈分葉狀，或有毛刺征（或稱棘狀突起），胸膜凹陷征及血管集束征，邊緣多清楚整齊甚至光整。良性磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，無(wú)分葉，邊緣可有尖角或纖維條索等，周?chē)霈F(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象。但是很多磨玻璃結(jié)節(jié)影像征象并不典型，即使很有經(jīng)驗(yàn)的CT醫(yī)師，也不能通過(guò)CT影像完全判斷磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示［11］，CT 鑒別良、惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)的符合率分別為65.85%、80.83%，表明CT 診斷磨玻璃結(jié)節(jié)尚存在很高的假陽(yáng)性率及假陰性率，臨床需要一種能夠提高診斷陽(yáng)性率而且降低CT假陰性率的檢測(cè)方法，通過(guò)改善CT 前患者風(fēng)險(xiǎn)分層，而使CT 篩查程序的效益最大化。

隨著NGS 技術(shù)的發(fā)展，EGFR 基因檢查也在逐步應(yīng)用于早期的肺癌患者，并且在部分醫(yī)療中心，EML4-ALK、ROS1、KRAS、c-met 等基因的檢測(cè)已被應(yīng)用于早期肺腺癌患者。在肺部非典型腺瘤性增生（AAH）或原位腺癌（AIS）等癌前病變及微浸潤(rùn)腺癌（MIA）、浸潤(rùn)性腺癌（IAC）等早期肺腺癌的病灶，均可檢測(cè)到EGFR 基因突變，提示EGFR 基因突變?cè)诜蜗侔┑陌l(fā)生及發(fā)展過(guò)程中均發(fā)揮重要作用［12～16］。研究發(fā)現(xiàn)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)表現(xiàn)如磨玻璃結(jié)節(jié)的體積、最大徑以及實(shí)性成分的比例，均與EGFR 基因突變相關(guān)聯(lián)［18～20］。EGFR 基因突變可以在AAH 的結(jié)節(jié)中檢出，提示EGFR 基因突變?cè)诜蜗侔┑某跗诰痛嬖冢⒃诮Y(jié)節(jié)的生長(zhǎng)及侵襲過(guò)程中發(fā)揮作用，即EGFR 基因突變貫穿肺腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，從AAH 到AIS、微IAC 以及IAC［16，17］，呈線性規(guī)律。Kobayashi 等［21］研 究 顯 示，EGFR 突 變 率 在AAH、AIS、MIA、浸 潤(rùn) 性 腺 癌 中 分 別 占1.5%、13.4%、26.9%及58.2%，均高于野生組。

本組結(jié)果顯示，19 例患者中，肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)陽(yáng)性者10 例，手術(shù)后病理均符合肺癌；肺癌驅(qū)動(dòng)基因陰性者9 例，則經(jīng)病理證實(shí)為腺癌3 例、鱗癌1例、炎癥或機(jī)化4例、曲霉菌病1例；肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)對(duì)存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者的肺癌診斷靈敏度為71.4%，特異度為100%，假陽(yáng)性率為0%，假陰性率為28.6%，診斷符合率為78.9%，表明影像學(xué)加外周血肺癌驅(qū)動(dòng)基因聯(lián)合檢測(cè)，能夠提高對(duì)存在肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的老年患者的肺癌診斷率；進(jìn)一步分析4例假陰性患者磨玻璃結(jié)節(jié)與其他5例真陰性患者的磨玻璃影結(jié)節(jié)表現(xiàn)，其差異主要為出現(xiàn)了惡性特征，如毛刺、空泡、血管影、胸膜牽拉，提示應(yīng)注意毛刺、空泡、血管影、分葉、胸膜牽拉等惡性影像學(xué)特征，表明以上影像學(xué)特征對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性判斷有很大的臨床價(jià)值。

綜上所述，對(duì)存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)的老年患者，進(jìn)一步采用外周血驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)能夠提高對(duì)早期肺癌的臨床診斷率。雖然抽血行驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)有一定的假陰性，但是對(duì)于老年患者無(wú)法獲取病理組織時(shí)，可大大提高其診斷的準(zhǔn)確率。影像學(xué)檢查與外周血肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，為減少假陰性，應(yīng)充分將影像學(xué)特征與外周血肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)結(jié)果相結(jié)合，即使基因檢測(cè)陰性，如影像學(xué)中出現(xiàn)惡性征象，也要充分考慮到惡性的可能性，以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。