汪建光，周博，雷亮亮，王文強(qiáng)，劉德純

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，河南 洛陽 471003)

結(jié)腸癌發(fā)病率高，多見于中老年人群，其中右半結(jié)腸癌較為常見，臨床癥狀多表現(xiàn)為便血、腹痛和腹塊等，極易并發(fā)其他疾病，加重患者病情[1]。對(duì)于可切除的非轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌來說，結(jié)腸切除加淋巴結(jié)清掃是首選手術(shù)方式，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于臨床治療結(jié)腸癌，但該種手術(shù)方式的入路選擇仍存在一定爭議[2-3]。以往，臨床多采用中央入路，雖可取得確切療效，但該種入路對(duì)患者身體狀況要求較高，若患者出現(xiàn)腸系膜水腫等情況，則會(huì)導(dǎo)致該種入路術(shù)的操作難度大幅提高。因此，需慎重選擇手術(shù)入路。鑒于此，為提高腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的安全性和可操作性，本研究選取122例右半結(jié)腸癌患者，對(duì)比不同入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年9月至2018年2月收治的122例右半結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均知情，且簽署同意書；(2)經(jīng)臨床檢查確診為右半結(jié)腸癌；(3)不存在手術(shù)禁忌癥；(4)均具備手術(shù)相關(guān)指征，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成；(5)已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出者；(2)凝血功能存在障礙者；(3)合并精神疾病者；(4)存在嚴(yán)重意識(shí)障礙者；(5)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，對(duì)照組患者共70例，男47例，女23例，年齡38～82歲，平均年齡為(51.24±2.34)歲；TNM分期：I期18例，II期34例，III期18例。治療組患者共52例，男35例，女17例，年齡39～80歲，平均年齡為(50.98±2.71)歲；TNM分期：I期10例，II期28例，III期14例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組：以中央入路行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，引導(dǎo)患者采取正確體位(仰臥分腿位)，行全身麻醉，套管放置采用五孔法：將氣腹針于患者臍下3指處入針穿刺，置入腹腔鏡，并建立起氣腹；主操作孔留置選取鎖骨左側(cè)中線肋緣下3 cm處，于左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)下1指寬部位作為副操作孔，右側(cè)主刀對(duì)應(yīng)部位為助手操作孔，維持氣腹壓在13～15 mmHg。常規(guī)探查患者腹腔情況，確定病變位置；指導(dǎo)患者調(diào)整體位，保持頭低足高30°并往左側(cè)傾斜，將腸系膜切開并向兩邊拓展至上靜脈，沿腸系膜自尾側(cè)直至頭側(cè)，對(duì)結(jié)腸血管、半結(jié)腸血管進(jìn)行解剖，并處理右結(jié)腸、回結(jié)腸和中結(jié)腸血管，清掃淋巴結(jié)；將回腸離斷于距回腸部10～15 cm處，于患者臍上方作一縱向切口，將右半結(jié)腸切除；后調(diào)整體位為平臥位，將標(biāo)本從上腹正中切口取出，吻合回腸端、橫結(jié)腸，并放回腹腔，最后關(guān)腹。

治療組：行尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，引導(dǎo)患者采取仰臥分腿體位，套管放置采用五孔法(與對(duì)照組一致)，對(duì)患者腹腔情況進(jìn)行常規(guī)探查，確定病變范圍，指導(dǎo)患者調(diào)整體位(與對(duì)照組一致)，并將小腸移動(dòng)至左上腹，將后腹膜與小腸系膜的根部所形成交界充分暴露，并沿此交界切開直至進(jìn)入到Toldt間隙，自尾側(cè)向兩邊拓展，左側(cè)拓展至腸系膜上左側(cè)靜脈，向右拓展至升結(jié)腸旁溝系膜，清掃淋巴結(jié)；指導(dǎo)患者調(diào)整體位，選取頭高足低位，解剖腸系膜的上靜脈，并將其與Todlt間隙相通，切開腸系膜后對(duì)血管進(jìn)行離斷；后指導(dǎo)患者調(diào)整體位為平臥位，于上腹部正中位置5 cm處切開，并取出標(biāo)本，切除腫瘤后縫合回結(jié)腸，并將腸管放置于回腹腔，應(yīng)用化療藥物對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，留置引流管，最后關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)情況、恢復(fù)情況、并發(fā)癥情況及治療前后生活質(zhì)量評(píng)分、疼痛程度評(píng)分。

手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹率。

恢復(fù)情況：包括肛門排氣時(shí)間、通便時(shí)間、飲食恢復(fù)時(shí)間、排除引流管時(shí)間、引流量及住院時(shí)間。

并發(fā)癥：包括切口感染、吻合口瘺、腸梗阻及肺部炎癥。

生活質(zhì)量：自制生活質(zhì)量自評(píng)量表，于治療前后評(píng)估患者生活質(zhì)量，包括軀體功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、心理功能4個(gè)維度，各維度均為25分，總分為100分，生活質(zhì)量與得分高低成正比。

疼痛程度評(píng)分：治療前后，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為無痛，10分劇烈疼痛，疼痛程度與得分高低成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

與對(duì)照組比較，治療組術(shù)中出血量更少(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組恢復(fù)情況比較

兩組恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組(8.57%)和治療組(7.68%)并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組恢復(fù)情況比較

表3 兩組并發(fā)癥情況比較(%)

2.4 兩組預(yù)后情況

所有患者均于術(shù)后開始隨訪，隨訪終止于術(shù)后24個(gè)月或死亡終止。治療組2年生存率為76.92%(40/52)，對(duì)照組2年生存率為72.86%(51/70)，兩組術(shù)后2年生存率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.261，P=0.677)。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

治療前，兩組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后各項(xiàng)評(píng)分均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療組治療后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.6 兩組疼痛程度比較

兩組組間差異、組內(nèi)(時(shí)間維度)差異及交互作用均有顯著性意義(P<0.05)。治療前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后12 h、治療后24 h、治療后48 h VAS評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療組治療后12 h、治療后24 h、治療后48 h VAS評(píng)分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

結(jié)腸癌是臨床較為常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速和病死率高等特點(diǎn)，臨床依據(jù)發(fā)病部位不同將其分為左半結(jié)腸癌、右半結(jié)腸癌兩種類型，結(jié)腸癌部位不同，臨床表現(xiàn)也不同[5]。右半結(jié)腸癌患者多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、便血、腹脹、不排氣、腹塊和腹痛等癥狀，若無法得到及時(shí)治療，極易并發(fā)腸梗阻，危及患者生命。右半結(jié)腸癌確診后應(yīng)早期行根治術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于右半結(jié)腸癌臨床治療中，但目前，臨床對(duì)于腹腔鏡切除術(shù)的入路選擇存在著較大爭議。腹腔鏡下右半結(jié)腸癌切除術(shù)的關(guān)鍵在于選取合適手術(shù)入路，臨床常用入路包括中央入路、側(cè)方入路和尾側(cè)入路等[6]。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率和術(shù)后生存率無差異，治療后VAS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組，提示尾側(cè)入路腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與中央入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)效果相當(dāng)，但可以減少出血量，減輕術(shù)后疼痛。同時(shí)，兩組恢復(fù)情況差異并不顯著，提示不同入路方式對(duì)患者術(shù)后腸胃功能的影響相差不大。究其原因，中央入路是腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)中較為經(jīng)典的術(shù)式，有學(xué)者認(rèn)為[7]該種入路方式先對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎，再對(duì)腸管進(jìn)行處理，可降低腫瘤細(xì)胞散播的可能性，同時(shí)不會(huì)對(duì)瘤體造成擠壓，也不會(huì)直接接觸到瘤體，進(jìn)而不會(huì)損傷其他組織。此外，也有學(xué)者認(rèn)為[8]先行內(nèi)側(cè)游離，外側(cè)腸管相連于腹壁，有利于視野暴露，便于醫(yī)師對(duì)血管進(jìn)行處理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)淋巴結(jié)更為徹底的清掃，由此建議右半結(jié)腸癌患者在行腹腔鏡下根治術(shù)時(shí)以中央入路為主。此外，中央入路方式可對(duì)輸尿管、生殖血管等進(jìn)行早期識(shí)別，可避免不必要損傷。

但中央入路行腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)也存在著一定限制：(1)不適用于肥胖患者，由于其體內(nèi)脂肪過多堆積，于術(shù)中對(duì)腸系膜血管充分暴露具有一定難度，無法明確解剖層次，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；(2)對(duì)于尚不明確腫瘤能否根治性切除患者來說，中央入路方式并不適用，若盲目操作極易導(dǎo)致患者結(jié)腸缺血、壞死，進(jìn)而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響；(3)右半結(jié)腸的血管關(guān)系較為復(fù)雜，中央入路易對(duì)Henle靜脈干等造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致出血、視野不清等[9-10]，影響進(jìn)入正確層次；(4)中央入路要求術(shù)者通過長時(shí)間學(xué)習(xí)曲線來熟悉操作，同時(shí)對(duì)助手牽拉力度掌握情況也有著較高要求。尾側(cè)入路指由尾側(cè)至頭側(cè)先解剖后方，再由尾側(cè)至頭側(cè)解剖前方，以達(dá)到游離、根治右半結(jié)腸癌的目的，操作較為簡單，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)手術(shù)起點(diǎn)選取后腹膜與腸系膜交界處，可達(dá)到快速定位腸系膜間隙的目的；(2)尾側(cè)入路建立在側(cè)方入路基礎(chǔ)上，操作簡單、創(chuàng)傷性小、手術(shù)時(shí)間短，可有效減少術(shù)中出血量[11-12]。

綜上所述，尾側(cè)入路腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢(shì)，可準(zhǔn)確定位解剖部位，減少術(shù)中出血量，減輕患者疼痛度，提高患者生活質(zhì)量，且可取得與中央入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?/p>