吳玢潼，鄭德宇

(1.錦州醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院解剖學教研室；2.錦州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院放射線科，遼寧 錦州 121000)

腦膠質母細胞瘤(glioblastomas multiforme，GBM)是一種高度惡性的腫瘤[1-2]，占顱內腫瘤的12%～20%，WHOⅣ級，成年人好發(fā)，男女比例為2∶1，好發(fā)于額葉、顳葉，多發(fā)生于深層白質；原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphomas，PCNSL)是一種罕見的顱內惡性腫瘤，占顱內腫瘤的2%～6%，好發(fā)于額葉，常發(fā)生于免疫缺陷人群，如HIV感染者，非霍奇金淋巴瘤常見，尤其是彌漫大B型淋巴瘤。由于兩種腫瘤的細胞密度相似、血供豐富，均呈侵襲性生長，并且好發(fā)年齡相近，雖然灌注程度不同，前者早期低灌注，后者高灌注，但強化指數(shù)相似，故常規(guī)MRI檢查鑒別兩種疾病較困難，尤其是無明顯壞死的GBM與不典型伴有壞死的PCNSL。但兩者的治療方式截然不同，故鑒別意義重大[3-4]，特別是MRI檢查尤為重要，其中T1增強可間接提示腫瘤血液供應情況，勾勒出腫瘤實性部分，清晰觀察病灶是否存在出血、囊變、壞死及瘤周水腫。DWI可反應腫瘤內水分子的微觀運動，可對腫瘤進行定量及定性分析。DWI可由ADC值表示，受ADC值、b值及T2穿透效應的影響。本組探討MRIT1增強與ADC值在GBM與PCNSL鑒別診斷中的價值，以提高對兩種疾病診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年9月至2019年8月本院收治腦內GBM患者28例，男16例，女12例，年齡43～60歲，平均年齡(53±3)歲；PCNSL患者14例，男9例，女5例，年齡45～63歲，平均年齡(57±4)歲。均經穿刺活檢或術后病理證實；術前均經MRI平掃、T1增強及DWI檢查。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集

應用GE 3.0T磁共振成像系統(tǒng)(GE Discovery MR750)，掃描體位：仰臥位、頭先進，雙手平放于身體兩側。T1WI掃描參數(shù)：TSE序列，TE 11 ms，TR 700 ms，矩陣75×256，層厚5 mm，F(xiàn)OV 24 cm，層間距0 mm。增強掃描參數(shù)：薄層動態(tài)增強掃描，TSE序列，造影劑釓噴酸葡胺，肘正中靜脈注射，速率3 mL/s，總量0.1 mmol/kg。延時20 s、2 min及5 min分別進行早、中及晚期掃描。DWI掃描參數(shù)：重復時間3000 ms，回波時間65 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣160×160，激勵次數(shù)1，b值1000 s/mm2，感興趣區(qū)(ROI)范圍0.5 cm×0.8 cm。掃描結束將圖像、數(shù)據(jù)傳至PACS工作站進行處理。

1.2.2 圖像分析

由兩名放射科副主任醫(yī)師及以上職稱人員對圖像進行分析、分類及測量。T1增強觀察腫瘤是否強化均勻、存在出血、壞死及囊變。ADC值測量：在ADC值圖像上選取感興趣區(qū)，即腫瘤最大橫斷面實性部分，避開血管、囊性、壞死區(qū)，間隔1 d，連續(xù)測量2 d，每次測量腫瘤不同部位3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 一般資料

GBM與PCNSL兩組患者的年齡、性別比較，T值分別為0.350和0.000，P值分別為0.728和1.000，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.005)。

2.2 GBM與PCNSLMRIT1增強及ADC圖表現(xiàn)

本組GBM28例，共35個病灶；PCNSL14例，共30個病灶。GBM多信號不均，實性部分彌散受限，ADC圖呈低信號，T1WI增強多環(huán)狀或不規(guī)則強化，且多數(shù)病灶內出血，所有病灶周圍見水腫征象，見圖1；PCNSL多信號均勻，彌散受限，ADC圖呈低信號，T1WI增強多均勻明顯強化，少數(shù)環(huán)狀或不規(guī)則強化，少數(shù)病灶內出血，所有病灶周圍見水腫征象，見圖2。兩組病灶強化方式及出血比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 GMB與PCNSL病灶強化方式及出血比較

2.3 GBM與PCNSL 的ADC值比較

GBM組的ADC值為0.643±0.09(×10-3mm2/s)，PCNSL組的ADC值為0.805±0.05(×10-3mm2/s)，兩組比較t值為6.922，P值為0.0001，GBM的ADC值低于PCNSL的ADC值，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

abc

abc

3 討 論

GBM與PCNSL均為惡性程度較高的顱內腫瘤。雖然在病理及病灶分布等鏡下方面有所不同，但在影像學的鑒別上一直比較困難。由于兩者的治療方式不同[5]，所以術前通過影像學判斷性質非常重要。GBM主要治療方法是盡可能全部切除，再行輔助放化療。PCNSL對放療、化療敏感，外科手術難以徹底切除腫瘤，手術主要是取病理。因此術前GBM與PCNSL的影像學診斷與鑒別診斷尤為關鍵，決定并指導著臨床治療方案的確定。臨床上顱腦疾病的主要影像學方法除了CT外，更具診斷和鑒別診斷能力的影像學方法是顱腦MRI檢查。

臨床影像學研究與實踐發(fā)現(xiàn)GBM與PCNSL在MRIT1增強序列可見區(qū)別。GBM細胞高度異質性，腫瘤內微血管增生及血腦屏障破壞明顯，影像學上病灶一般呈明顯強化，但因其常合并壞死、出血、囊變，故GBM病灶強化大都欠均勻[6]。本研究結果顯示GBM患者T1WI增強病灶實性部分明顯“花環(huán)”樣強化，多信號不均，其影像學表現(xiàn)與文獻報道一致。Mills等學者[7]報道，PCNSL細胞排列較GBM有規(guī)律，低異質性，壞死、出血少見，大多數(shù)病灶均勻強化。本研究有87%患者顯示T1WI增強多均勻明顯強化，少數(shù)環(huán)狀或不規(guī)則強化，與Mills等文獻報道相一致。盡管PCNSL呈現(xiàn)明顯強化，但病灶微血管含量少，有研究表明，其明顯強化與其“套袖樣”浸潤的血管有關[8]。GBM部分病灶內可見出血征象，在T1WI序列上可見高信號表現(xiàn)，本組67%的患者病灶內可見出血征象；而PCNSL患者病灶內出血征象少見，與以往報道結果相仿[9]；王敏紅[10]等用影像學常規(guī)MRI紋理分析對GBM與PCNSL進行分析，提出GBM圖像較PCNSL規(guī)律性差，紋理分布雜亂無章、隨機、灰度反差程度更高，提示PCNSL較GBM信號更加規(guī)律、均勻，本研究結果與其一致。兩者病灶周緣均可見血管源性水腫存在，PNSCL水腫程度較膠質母細胞瘤略低，認為GBM惡性程度高于PCNSL，更易向周圍組織進行侵犯、破壞血腦屏障，形成明顯的血管源性水腫。由于本研究兩組病例在T1WI上均發(fā)現(xiàn)病灶周圍低信號水腫這一征象，從形態(tài)學上找不出兩者的明顯差異，有待做進一步的研究，如ADC值的測量等。

應用磁共振 DWI序列檢測活體組織內水分子擴散情況，可反映其組織微細結構及相關功能信息[11]。ADC值的測量能定量反應組織結構的微細變化，減少誤差。Li等研究認為由于GBM的惡性程度比PCNSL更高，GBM腫瘤內水分子擴散受限比PCNSL更明顯，GBM組ADC值比PCNSL組ADC值更低[12]。本文觀察檢測結果顯示，GBM組和PCNSL組ADC值比較，GBM組ADC值顯著低于PCNSL組，有統(tǒng)計學差異，與Li等文獻報道結論一致。本文認為GBM組病灶組織血管增生明顯、易合并出血、壞死，在畫取感興趣區(qū)時，應注意盡量避免將小的血管或壞死部分包括其中而影響結果。

綜上所述，MRI 中T1WI增強及ADC值在鑒別GBM及PCNSL中能夠發(fā)現(xiàn)兩者的形態(tài)學表現(xiàn)和ADC值定量數(shù)據(jù)上的差別，如GBM病灶強化欠均勻，PCNSL病灶強化均勻；GBM的ADC值顯著低于PCNSL，使GBM和PCNSL診斷和鑒別診斷更精準，對指導臨床治療方案的確定具有重要的價值。