李尚仁，李曉平，王成興，何耀明，趙景林

(江門市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東 江門 529000)

隨著國(guó)人日常飲食方式的改變，大腸癌的發(fā)病率逐年上升[1-2]。據(jù)2018年中國(guó)癌癥報(bào)告，我國(guó)大腸癌的發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位居第三位[3]。我國(guó)大腸癌人群的發(fā)病特點(diǎn)為以直腸癌，尤其是中低位直腸癌最常見(jiàn)[4-5]。對(duì)于局部晚期的中低位的直腸癌，NCCN指南推薦在新輔助放療后再行根治性手術(shù)[6]。多個(gè)大型的隨機(jī)對(duì)照研究均發(fā)現(xiàn)該方案有助于提高保肛率，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7]。但在新輔助放療后按照全系膜直腸前切除(total mesorectal excision,TME)的原則行根治性手術(shù)治療，同樣遇到很多棘手的臨床問(wèn)題，諸如會(huì)增加吻合口漏和傷口愈合不良的發(fā)生率[8-10]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)關(guān)于直腸癌新輔助治療后手術(shù)并發(fā)癥的研究非常少，難以為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。本研究擬通過(guò)回顧本中心近5年的病例，總結(jié)直腸癌新輔助放療后手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥情況并分析最常見(jiàn)的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，以指導(dǎo)后續(xù)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)回顧2015年1月至2019年6月期間，在江門市中心醫(yī)院胃腸外科術(shù)前診斷為中低位直腸癌并接受新輔助放療的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前腸鏡病理活檢確診為直腸腺癌；(2)腫瘤距離肛緣10 cm以內(nèi)；(3)術(shù)前直腸MR考慮腫瘤T3、T4，N1、N2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)放療后拒絕接受手術(shù)的患者；(3)合并免疫缺陷疾病，如HIV或接受器官移植者；(4)心肺功能差不能耐受手術(shù)。經(jīng)過(guò)篩選共有65例患者納入本研究，該65例患者的治療均由同一個(gè)手術(shù)組的醫(yī)生負(fù)責(zé)，因而有效降低了系統(tǒng)誤差。

1.2 方法

1.2.1 新輔助放療

患者采用常規(guī)長(zhǎng)療程體外放療，方案為(45～50.4) GY/(25～28)次，周一到周五接受治療；在放療期間服用放療增敏劑卡培他濱，劑量為825 mg/m2，每天2次。

1.2.2 手術(shù)原則

在放療結(jié)束后，每2 w到我科門診復(fù)查，行直腸指檢以明確腫瘤退縮情況；在放療后第6周，行胸部、腹部、盆腔增強(qiáng)CT及直腸MR檢查，評(píng)估新輔助放療的效果；若療效評(píng)價(jià)為部分緩解(partial release，PR)或者完全緩解(complete release,CR)，則選擇在放療結(jié)束后的6～10 w內(nèi)接受手術(shù)治療。手術(shù)方式首選腹腔鏡，依據(jù)TME原則行直腸癌根治術(shù)。若腫瘤侵犯肛提肌，則行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)(MILES術(shù))；若腫瘤未侵犯肛提肌，則爭(zhēng)取行保肛手術(shù)，手術(shù)方式可以選擇經(jīng)腹直腸癌手術(shù)(Dixon術(shù))或經(jīng)肛經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)(trans-anal total mesorectal excision，TaTME)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄本組患者的術(shù)中并發(fā)癥情況，包括骶前靜脈叢損傷，女性患者陰道損傷，直腸壁損傷，髂靜脈損傷的情況；統(tǒng)計(jì)新輔助放療后保肛成功率和病理完全緩解率(complete pathology release,PCR)。統(tǒng)計(jì)并記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括吻合口漏、MILES手術(shù)會(huì)陰部傷口愈合不良、骶前膿腫、排便困難及排便次數(shù)增多的發(fā)生率。

吻合口漏分別統(tǒng)計(jì)一期吻合和預(yù)防性回腸造瘺兩個(gè)亞組患者的發(fā)生率；會(huì)陰部傷口感染是指行MILES手術(shù)后會(huì)陰部傷口愈合不良；排便困難是指患者一期腸吻合或行回腸造瘺口回納后出現(xiàn)的頑固性便秘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者接受新輔助放療前的基線情況

本組患者的平均年齡為(57.53+15.16)歲，約70.77%的患者BMI<25，約60%的病例數(shù)為低位直腸癌(距離肛緣<5 cm)，見(jiàn)表1。

表1 患者的基線資料情況

2.2 新輔助放療后TME手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥及病理緩解情況

本組患者保肛成功率為80.00%，新輔助放療后完全病理緩解的比率為12.31%。骶前靜脈損傷是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，為7.69%；在22例女性患者中，有2例出現(xiàn)了陰道損傷，該并發(fā)癥的發(fā)生率在女性患者中高達(dá)9.09%，是女性患者最常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

表2 患者的術(shù)中并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)

2.3 新輔助放療后TME手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

在成功保肛的52例的患者中，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為21.67%(其中一期吻合的12例患者中，吻合口漏的發(fā)生率為16.67%；接受了預(yù)防性造瘺的40例患者中，吻合口漏的發(fā)生率為5.00%)。MILES的13例患者中，術(shù)后會(huì)陰部傷口愈合不良的發(fā)生率高達(dá)30.77%，見(jiàn)表3。

表3 患者的術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)

3 討 論

直腸癌起源于結(jié)直腸黏膜上皮，是臨床上最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全球惡性腫瘤中居第三位，死亡率居第二位[11]。隨著國(guó)人生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變,我國(guó)直腸癌的發(fā)病率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，目前發(fā)病率和患病率均居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第一位[12]。由于國(guó)人對(duì)直腸癌的早期篩查意識(shí)不強(qiáng)，不少患者初診時(shí)，腫瘤已經(jīng)為局部晚期，難以通過(guò)手術(shù)達(dá)到根治的目的。指南推薦可以采用新輔助放療，使腫物縮小后再行手術(shù)治療。多個(gè)研究均證實(shí)直腸癌新輔助放療有利于降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但能否帶來(lái)總生存獲益，尚存爭(zhēng)議[13-15]。

新輔助放療后，延期手術(shù)間隔的時(shí)間一直以來(lái)是討論的熱點(diǎn)。GRECCRA6研究對(duì)比了放療后7 w和11 w手術(shù)的病理緩解情況，發(fā)現(xiàn)間隔11 w不僅沒(méi)有增加PCR率，反而增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。NCCN指南推薦在放療后的6～10 w之間接受手術(shù)治療都可以[16]。本中心的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，間隔時(shí)間太短接受手術(shù)，則放療的最大效應(yīng)尚未完全顯現(xiàn)；若間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則組織水腫加重，增加手術(shù)難度；較適宜的手術(shù)時(shí)間窗口為放療后7～8 w。

臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者在接受新輔助放療后，腫瘤的療效評(píng)價(jià)為穩(wěn)定或者進(jìn)展。張毅勛等認(rèn)為對(duì)于這些患者可以采用階梯式新輔助治療的理念，對(duì)于放療后仍不能達(dá)到R0切除的患者建議更換化療方案[17]。本中心也認(rèn)同這一理念，甚至對(duì)于療效評(píng)價(jià)為穩(wěn)定或進(jìn)展的患者，不應(yīng)急于手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)不僅沒(méi)到達(dá)到根治效果，反而會(huì)降低機(jī)體免疫力而加速腫瘤的轉(zhuǎn)移播散。

本研究發(fā)現(xiàn)骶前靜脈損傷是最常見(jiàn)術(shù)中并發(fā)癥。橫衛(wèi)等認(rèn)為骶前靜脈出血是直腸癌術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在3.00%～9.40%之間[18]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，骶前靜脈出血量差異很大，在300～8000 mL之間[19]。分析本研究中5例骶前靜脈出血的病例，其中3例是由于原發(fā)腫瘤位于直腸后壁，放療后纖維疤痕化嚴(yán)重，使用超聲刀分離直腸后間隙時(shí)誤傷骶前靜脈所致；另外2例是由于放療后間隔時(shí)間達(dá)到10 w，組織水腫嚴(yán)重，導(dǎo)致誤入層次引起出血。在處理骶前靜脈出血時(shí)，本組醫(yī)生主要是采用止血紗布以及熱水紗布填塞止血，取得確切的效果。

在術(shù)后并發(fā)癥中，最常見(jiàn)的是吻合口漏。在我科最初開(kāi)展新輔助放療時(shí)，我們采取了一期腸吻合的手術(shù)方式，由于直腸經(jīng)過(guò)放療后組織水腫、脆性增加以及血管微循環(huán)受到影響，組織愈合能力較差，因而吻合口漏的發(fā)生率高達(dá)16.67%。楊廷翰等認(rèn)為新輔助放療是術(shù)后吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。在其后的40例手術(shù)中，常規(guī)在一期吻合后實(shí)施了預(yù)防性回腸造瘺，有效降低了吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。

可以注意到手術(shù)后排便困難的發(fā)生率高達(dá)10.77%。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，排便困難的原因如下：(1)放療后引起吻合口疤痕增生，引起吻合口狹窄；(2)放療引起放射性腸炎，引起近端大腸蠕動(dòng)能力減弱[21]。本中心經(jīng)過(guò)臨床總結(jié)認(rèn)為：術(shù)前做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中務(wù)必游離脾曲腸管、盡可能切除更長(zhǎng)的近端腸管,這些都有助于降低術(shù)后排便困難的發(fā)生率。

本研究的局限性：首先，作為回顧性研究，不可避免地帶來(lái)選擇性偏倚；其次，本研究?jī)H作為單中心的小樣本量研究，有待日后多中心大樣本臨床提供更具有說(shuō)服力的結(jié)論?？v使如此，本研究也提供了直腸癌新輔助治療后手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)數(shù)據(jù)，為日后臨床實(shí)踐提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)。

綜上所述，新輔助放療后按照TME原則行直腸癌根治術(shù)是局部晚期中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但也需要注意選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間窗、甄選適合手術(shù)的患者、采用最優(yōu)的手術(shù)技巧來(lái)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。