王健，賀武斌，任博環(huán)

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)大量蛋白尿、低血漿蛋白、高脂血癥、水腫等一系列癥候，其中大量蛋白尿及低血漿蛋白是臨床診斷PNS的基本證據(jù)，部分患者還合并存在血尿、高血壓、持續(xù)性腎損傷等癥狀[1]。研究認(rèn)為PNS是多種腎小球疾病所導(dǎo)致的，排除全身其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性腎病綜合征后可確診為原發(fā)性腎病綜合征，腎病綜合征患者中75%為原發(fā)性腎病綜合征[2]。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)則是指突發(fā)性、持續(xù)性腎功能下降的情況，是PNS發(fā)生后的一種最嚴(yán)重的并發(fā)癥，PNS患者中AKI發(fā)生率約為8%[3]。AKI發(fā)生后血清肌酐(serum creatinine，Scr)顯著升高，繼而出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥、酸堿失衡等，部分患者可出現(xiàn)少尿、無尿等癥狀，若不能及時(shí)有效治療則可進(jìn)展呈不可逆性急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)，危及患者生命安全[4]。對于已經(jīng)發(fā)生PNS患者來說不僅要采取措施保護(hù)腎臟功能、逆轉(zhuǎn)腎臟損傷，還需積極預(yù)防AKI發(fā)生，以往臨床醫(yī)師更多傾向于應(yīng)用西醫(yī)治療PNS合并AKI患者，包括有效維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡、給予營養(yǎng)支持及血液凈化治療、應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物及糖皮質(zhì)激素等，但都收效甚微[5]。近些年，隨著祖國中醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步及拓展，越來越多種類的疾病均可通過中西醫(yī)結(jié)合治療來提高治療效果，二者相結(jié)合可以揚(yáng)長避短[6]。我院針對收治的PNS合并AKI患者開展腎康注射液與羥苯磺酸鈣膠囊聯(lián)合治療，羥苯磺酸鈣作為一種改善微循環(huán)的藥物，在減輕腎組織糖代謝紊亂引起的基底膜層厚度等多方面有良好效果，改善腎組織局部微循環(huán)，通過不同途徑來抑制腎小球硬化。中醫(yī)藥腎康注射液在抑制多種細(xì)胞生長因子及細(xì)胞外基質(zhì)成分方面有積極效果，延緩腎衰竭標(biāo)本兼治功效，中西醫(yī)結(jié)合的兩種藥物聯(lián)用的報(bào)道較少，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年6月期間我院收治的90例原發(fā)性腎病綜合征合并急性腎損傷患者為研究對象，入選者符合PNS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清白蛋白(ALB)水平低于30 g/L、24 h尿蛋白定量(24 HTP)水平高于3.5 g/d；具有高脂血癥及水腫癥狀。同時(shí)符合AKI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：SCr水平48 h內(nèi)升高50%以上或超過26.4 μmol/L、尿量持續(xù)6h以上低于0.5 mL/(kg·h)。90例患者均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除糖尿病腎病患者、狼瘡性腎炎患者、淀粉樣變性性腎損傷患者、乙肝相關(guān)性腎炎患者、過敏性紫癜性腎炎患者、認(rèn)知功能障礙者、妊娠者、哺乳期患者、合并心肝功能障礙及惡性腫瘤患者、合并血液系統(tǒng)疾病患者、合并感染性疾病及風(fēng)濕性疾病患者等。隨機(jī)分為觀察組與對照組各45例，其中觀察組：男性22例、女性23例；年齡23～62歲，均(45.8±2.9)歲；病程2～9個(gè)月，平均(3.5±1.6)個(gè)月；SBP平均值(132±21)mmHg、SDP平均值(76±11)mmHg；24 h尿量201～521 mL，平均(305.2±8.5)mL；病理類型包括：IgA腎病21例、膜性腎病16例、系膜毛細(xì)血管性腎炎6例、其他2例。對照組：男性25例、女性20例；年齡20～66歲，平均(45.1±2.2)歲；病程2～10個(gè)月，平均(3.2±1.4)個(gè)月；SBP平均值(138±20)mmHg、SDP平均值(78±9)mmHg；24 h尿量158～530 mL，平均(304.2±8.9)mL；病理類型包括：IgA腎病22例、膜性腎病15例、系膜毛細(xì)血管性腎炎5例、其他3例。兩組患者的基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者給予常規(guī)治療及羥苯磺酸鈣膠囊治療，常規(guī)治療中：(1) 要求控制飲食，進(jìn)食低鹽低脂、低蛋白類食物；(2)利用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療；(3)利用低分子右旋糖酐聯(lián)合呋塞米進(jìn)行擴(kuò)容利尿消腫治療；(4)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜；(5)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、維持電解質(zhì)平衡及酸堿平衡；(6) 應(yīng)用免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素)治療。以上常規(guī)治療結(jié)合患者具體臨床情況及病理類型選擇實(shí)施。羥苯磺酸鈣膠囊給藥方案為：1粒/次，每天3次，口服。觀察組在對照組上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用腎康注射液聯(lián)合治療，給藥方案為：100 mL腎康注射液配合250 mL 5%葡萄糖注射液，經(jīng)靜脈滴注，每天1次。兩組治療療程均為2 w。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血清學(xué)指標(biāo)檢查：分別于治療前、治療后采集清晨空腹靜脈血標(biāo)本，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀測定SCr(血清肌酐)、BUN(尿素氮)、ALB(血清白蛋白)濃度；(2)尿液學(xué)指標(biāo)檢查：同樣分別于治療前、治療后測定其24 HTP(尿蛋白定量)、NAG(尿N-乙酰-β-D氨基酸葡萄糖苷酶)、KIM-1(腎臟損傷因子-1)等濃度；(3)療效評價(jià)：治療2 w后SCr水平下降50%以上、尿量恢復(fù)正常為顯效；Scr降低30%～50%、尿量恢復(fù)為有效；SCr及尿量水平無改善或更加嚴(yán)重為無效。臨床治療總療效=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

觀察組患者治療后的SCr水平、BUN水平均明顯低于對照組，且Alb水平明顯高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組尿液學(xué)指標(biāo)比較

觀察組治療后的24 HTP水平、NAG水平、KIM-1水平均明顯低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組尿液學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總療效明顯高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討 論

PNS是腎內(nèi)科的一種常見疾病，任何年齡階段均可發(fā)病，可引發(fā)多種合并癥，AKI是其中最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，治療難度大、死亡率較高[7]。PNS并發(fā)的AKI有很多種，包括腎前性急性損傷、腎性急性損傷、腎后性急性損傷，其中腎前性急性損傷是因?yàn)槟I前性因素導(dǎo)致有效循環(huán)血容量降低，繼而血流灌注不足而損傷腎功能，引起腎小球?yàn)V過率下降、腎小管對水及鈉等重吸收增加[8]。腎性急性損傷又包括腎血管疾病、腎臟微血管病變、腎小球病變、急性間質(zhì)性腎炎、腎小管急性壞死等。腎后性急性損傷則是多種因素導(dǎo)致的尿路梗阻，出現(xiàn)腎盂積水、腎實(shí)質(zhì)受壓、腎功能下降等[9]。PNS引發(fā)AKI后血清學(xué)、尿液學(xué)等均有異常表現(xiàn)，包括ALB顯著下降、SCr、BUN及24 HTP顯著升高、尿NAG急KIM-1升高等等，其中NAG是高分子溶酶體水解酶，在腎臟腎近曲小管上皮細(xì)胞中廣泛分布，在病理因素誘導(dǎo)下NAG漏出至尿液中使得尿液中NAG水平出現(xiàn)明顯上升，也因此被認(rèn)為是腎小管損傷的敏感性指標(biāo)[10]。KIM-1是一種跨膜糖蛋白，腎組織正常時(shí)僅有微量表達(dá)，在傷及近曲小管上皮細(xì)胞后會(huì)使得其表達(dá)水平顯著提高，是腎疾病損傷中的一種特異性指標(biāo)之一[11]。

針對PNS合并AKI的西醫(yī)治療中應(yīng)用的羥苯磺酸鈣膠囊是一種醛糖還原酶抑制劑，用藥后可降低山梨醇含量及改善毛細(xì)血管通透性、提高血紅蛋白柔韌性，還可促進(jìn)淋巴液回流和緩解水腫[12]。同時(shí)，羥苯磺酸鈣膠囊還具有保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞膜中酶活性，從而抑制細(xì)胞凋亡、改善腎臟微循環(huán)、增加腎臟血流，保護(hù)腎功能[13]。根據(jù)本研究結(jié)果，可總結(jié)羥苯磺酸鈣改善腎臟功能的機(jī)制：改善異常的血流動(dòng)力學(xué)，增加內(nèi)皮細(xì)胞氧化亞氮生成，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制蛋白激酶C和轉(zhuǎn)化生長因子β，進(jìn)而改善腎臟局部微循環(huán)。

在中醫(yī)學(xué)中PNS、AKI都?xì)w為“血尿”、“水腫”等范疇，認(rèn)為腎損傷后腎脾功能下降，腎虛則精氣外泄，脾虛則失生化之源，最后水瘀互結(jié)、濕熱濁毒無法排出，因此治療中需補(bǔ)氣升陽、益氣養(yǎng)元、清熱解毒和利水消腫[14]。腎康注射液主要成分為丹參、黃芪、紅花、大黃等，其中大黃具有解毒活血、攻積利濕和清熱瀉火等功效[15]，丹參則能活血區(qū)域和養(yǎng)血安神，黃芪可利水消腫、調(diào)解免疫功能、改善血流動(dòng)力學(xué)，紅花可活絡(luò)經(jīng)血，諸藥合用，可發(fā)揮保護(hù)腎臟參與功能、改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)、延緩腎病進(jìn)展等多重功效[16]。現(xiàn)代藥理學(xué)對腎康注射液改善腎組織的機(jī)制認(rèn)為，大黃可抑制多種細(xì)胞生長因子及細(xì)胞外基質(zhì)成分，抑制腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞的活性，拮抗其導(dǎo)致的纖維層黏連蛋白的表達(dá)。黃芪皂苷可抑制人腎小球系膜細(xì)胞增殖，抑制Ⅳ型膠原的過度生成；丹參合劑抑制細(xì)胞外基質(zhì)的生成具有抗腎間質(zhì)纖維化的作用；紅花對腎小管間質(zhì)纖維化有保護(hù)作用，從而有緩解腎衰竭的功效。本組研究結(jié)果表明觀察組治療后的血清學(xué)、尿液學(xué)、臨床療效等多重指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，且差異顯著(P<0.05)。綜上所述，腎康注射液聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療PNS合并AKI的臨床療效確切，值得推廣使用。