趙恒伍，曾祥一

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121000)

對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換而言，患者術(shù)后的焦慮情緒常常影響手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，關(guān)系到患者術(shù)后飲食、睡眠、關(guān)節(jié)活動(dòng)以及早期功能鍛煉等情況，進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)置換的療效，因此臨床醫(yī)生一直在努力讓患者獲得良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，尤其是在關(guān)節(jié)置換術(shù)后的早期[1]。有研究認(rèn)為早期優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛(無痛)可改善患者的治療體驗(yàn)、減少創(chuàng)傷后應(yīng)激，使患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，加速康復(fù)[2-3]。

目前臨床上常采用鎮(zhèn)痛泵用于全髖關(guān)節(jié)置換的術(shù)后鎮(zhèn)痛，因?yàn)闆]有充分考慮到患者術(shù)后的焦慮狀態(tài)及失眠情況，其鎮(zhèn)痛效果往往不佳。本研究在手術(shù)后的前3 d，每天夜間睡前給予地西泮口服，觀察地西泮對(duì)患者術(shù)后疼痛的改善作用。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 2016年1月至2020年2月住院擇期進(jìn)行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲，BMI (18～25) kg/m2，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)I～Ⅲ級(jí)，術(shù)前進(jìn)行過疼痛知識(shí)宣教及視覺模擬評(píng)分法(VAS)培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患肢伴有神經(jīng)功能減退；合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；阿片類藥物過敏；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物；合并精神疾?。皇中g(shù)部位感染；凝血功能障礙。最終收集到行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者常規(guī)鎮(zhèn)痛30例(A組)，年齡60～78歲，BMI(20.3～24.2)kg/m2，手術(shù)時(shí)間70～100 min；采用鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合地西泮口服34例(B組)，年齡60～75歲，BMI(18.3～25.6)kg/m2，手術(shù)時(shí)間80～110 min。A、B組性別、年齡、BMI、ASA以及手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般情況

1.2 方法

鎮(zhèn)痛泵配方和用法：自控鎮(zhèn)痛泵中加入地佐辛、芬太尼、托烷司瓊等藥物，在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)結(jié)束以后，將鎮(zhèn)痛泵連接至患者靜脈置管通路進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)到術(shù)后72 h。

地西泮用法：術(shù)后當(dāng)晚至術(shù)后第3日晚，每晚睡前給予患者口服地西泮片5 mg；對(duì)于不適合口服的患者，給予肌肉注射地西泮注射液5 mg。當(dāng)該患者靜止?fàn)顟B(tài)下VAS評(píng)分>4分時(shí)，則給予肌肉注射鹽酸布桂嗪100 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。

1.3 主要觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果

記錄兩組患者術(shù)后24、48、72 h時(shí)，患髖在靜止?fàn)顟B(tài)下的VAS(RVAS)評(píng)分以及被動(dòng)屈曲患髖時(shí)的VAS(MVAS)評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。

1.3.2 屈髖肌力測(cè)定、

采用徒手肌力檢測(cè)法測(cè)定術(shù)后患側(cè)屈髖肌力。0級(jí):完全癱瘓(0分)；1級(jí):肌肉可產(chǎn)生主動(dòng)收縮活動(dòng)，但沒有屈髖的動(dòng)作(1分)；2級(jí)：患肢可做平面移動(dòng)，但是不能對(duì)抗重力(2分)；3級(jí)：有屈髖動(dòng)作，并且可以對(duì)抗重力，但是不能對(duì)抗阻力(3分)；4級(jí)：在3級(jí)的基礎(chǔ)上屈髖可以部分對(duì)抗阻力(4分)；5級(jí)：可以正常屈髖(5分)。

1.3.3 患者滿意度、鎮(zhèn)痛補(bǔ)救

記錄術(shù)后72 h時(shí)患者的滿意度評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～10分。0分：非常不滿意；10分：非常滿意。記錄術(shù)后72 h內(nèi)使用鹽酸布桂嗪的情況。

1.3.4 患者不良反應(yīng)

不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈、藥物過敏和尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分比較

在術(shù)后24、48、72 h分別記錄A組、B組RVAS評(píng)分和MVAS評(píng)分。24 h時(shí)，A組患者RVAS評(píng)分在2～3之間，MVAS評(píng)分在3～4之間；B組患者的RVAS評(píng)分在1～2之間，MVAS評(píng)分在2～3之間，兩組RVAS、MVAS的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；48 h時(shí)，A組患者RVAS評(píng)分在1～3之間，MVAS評(píng)分在3～4之間；B組患者的RVAS評(píng)分在1～2之間，MVAS評(píng)分在2～3之間，兩組RVAS、MVAS的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；72 h時(shí)，A組患者RVAS評(píng)分在1～2之間，MVAS評(píng)分在2～3之間；B組患者的RVAS評(píng)分在0～2之間，MVAS評(píng)分在1～2之間，兩組RVAS、MVAS的評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分

2.2 屈髖肌力比較

術(shù)后24、48、72 h進(jìn)行屈髖肌力測(cè)定。在術(shù)后24 h：A組屈髖肌力2～4分，平均(3.51±0.22)分，B組患者屈髖肌力3～5分，平均(4.01±0.25)分，兩組肌力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后48 h ：A組屈髖肌力2～5分，平均(4.08±0.12)分，B組患者屈髖肌力4～5分，平均(4.42±0.27)分，兩組肌力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后72 h ：A組屈髖肌力4～5分，平均(4.63±0.18)分，B組患者屈髖肌力4～5分，平均(4.86±0.12)分，兩組肌力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)后不同時(shí)間屈髖肌力評(píng)定(分)

2.3 患者滿意度和鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率

A組患者術(shù)后滿意度4～7分，中位數(shù)為(6，3)；B組患者術(shù)后滿意度5～9分，中位數(shù)(8，6)，兩組χ2檢驗(yàn)結(jié)果(P<0.0001)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組患者的滿意度更高；A組患者術(shù)后使用鹽酸布桂嗪進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)7人次，補(bǔ)救率23.33%；B組患者術(shù)后使用鹽酸布桂嗪進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)4人次，補(bǔ)救率11.76%，兩組χ2檢驗(yàn)結(jié)果(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組患者疼痛控制更佳，見表4。

表4 患者滿意度評(píng)分和術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率

2.4 患者不良反應(yīng)

A組和B組兩組術(shù)后72 h時(shí)，統(tǒng)計(jì)患者惡心嘔吐、頭暈、藥物過敏、尿潴留的病例數(shù)，并計(jì)算發(fā)生率：A組患者惡心嘔吐1例，發(fā)生率3.33%；B組患者惡心嘔吐1例，發(fā)生率2.94%。兩組χ2檢驗(yàn)結(jié)果(P=0.12)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A組頭暈2例，發(fā)生率6.67%；B組頭暈2例，發(fā)生率5.88%。兩組χ2檢驗(yàn)結(jié)果(P=0.23)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者無過敏以及尿儲(chǔ)留病例，發(fā)生率為0，見表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生率(%)

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療老年股骨頸骨折以及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的主要治療方式。研究表明術(shù)后早期在良好的髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛狀態(tài)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉，可有預(yù)防髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的黏連，尤其是在手術(shù)后的第一個(gè)72 h如果患者能夠在優(yōu)良的鎮(zhèn)痛狀態(tài)下進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練尤為重要，會(huì)明顯的改善髖關(guān)節(jié)的功能[4-5]。雖然很多研究者在術(shù)后疼痛管理方面進(jìn)行了研究，并取得了一定進(jìn)展，但是到目前為止，術(shù)后疼痛緩解不足仍然是臨床上需要解決的問題。本研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者在術(shù)后常伴有肌肉骨骼和神經(jīng)源性疼痛，使用常規(guī)鎮(zhèn)痛泵的患者術(shù)后仍然存在疼痛，疼痛評(píng)分在2～3之間?；颊咴谛g(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉時(shí)，疼痛會(huì)加重，疼痛評(píng)分在3～4之間，這與李陽陽，等[6]的研究相一致。有研究表明如果患者術(shù)后疼痛控制不佳，會(huì)對(duì)患者生理和心理功能產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)焦慮癥狀，焦慮等癥狀又會(huì)進(jìn)一步加重術(shù)后的疼痛[7]。由此會(huì)形成惡性循環(huán)，影響全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的治療效果。

另外創(chuàng)傷手術(shù)本身也會(huì)引起患者不同程度的心理改變，在術(shù)前以及術(shù)后出現(xiàn)緊張、煩躁、恐懼、焦慮等負(fù)面心理情緒[8]?；颊呤中g(shù)前以及手術(shù)后的焦慮等負(fù)面心理情緒，使患者對(duì)于未知事件的抵抗能力降低，容易引發(fā)睡眠功能紊亂。如前文敘述，焦慮等不良心理狀態(tài)與疼痛之間有著不可分割的聯(lián)系，研究發(fā)現(xiàn)焦慮的心理狀態(tài)越重，人體的疼痛閾值越低，導(dǎo)致患者的疼痛敏感度增高[9]。如果患者想要獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，不單是要在鎮(zhèn)痛藥物方面進(jìn)行改良，同時(shí)需要在抗焦慮等負(fù)面心理情緒方面進(jìn)行治療，這樣才能獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

地西泮是一種長(zhǎng)效苯二氮類藥物，已經(jīng)證實(shí)具有肌肉松弛、鎮(zhèn)靜和緩解焦慮的作用，由于其容易獲取、使用方法簡(jiǎn)便，口服后很容易吸收，吸收迅速，起效快，生物利用度為100%，峰值血漿濃度出現(xiàn)在口服后30～90 min[9]881-886，所以很多研究發(fā)現(xiàn)地西泮可以用于手術(shù)的輔助鎮(zhèn)痛作用[10-12]。本研究在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用地西泮，術(shù)后第1天就發(fā)現(xiàn)患者的RVAS、MVAS評(píng)分較對(duì)照組減低，說明地西泮改善疼痛方面效果明顯，在隨后48、72 h的研究結(jié)果也顯示出患者在靜止?fàn)顟B(tài)下疼痛減輕，在被動(dòng)活動(dòng)患髖時(shí)疼痛減輕，并且在72 h內(nèi)應(yīng)用鹽酸布桂嗪補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的患者減少。良好的術(shù)后止痛有利于患者術(shù)后的肢體活動(dòng)，有利于改善關(guān)節(jié)功能；隨著疼痛的改善，屈髖肌力也隨之增加，患者可以更好的進(jìn)行早期功能鍛煉。我們的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地西泮后患者的屈髖肌力增加。我們認(rèn)為在全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后早期，疼痛的減輕、關(guān)節(jié)早期進(jìn)行被動(dòng)伸屈髖活動(dòng)，屈髖肌力的改善等這些良好的術(shù)后情況增加了患者對(duì)治療的信心，使患者加速恢復(fù)；我們的研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用地西泮后，患者的滿意度提高。地西泮作為苯二氮卓類藥物的代表藥物，在治療焦慮情緒及失眠中具有良好的效果，而且價(jià)格低廉，具有良好的安全性[13]，我們的研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，應(yīng)用地西泮后，發(fā)生惡心嘔吐、頭暈、藥物過敏、尿潴留等情況的患者與常規(guī)鎮(zhèn)痛相比沒有增加。

綜上所述，地西泮可以輔助改善全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果?；颊呖梢栽谛g(shù)后第一個(gè)72 h應(yīng)用地西泮改善患者的焦慮狀態(tài)，從而達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛目的。