裘 勝

(渤海大學(xué)醫(yī)院，遼寧 錦州 121013)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡稱新冠肺炎)是指2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)通過呼吸道飛沫和接觸進(jìn)行傳播而引發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，同時伴隨多種臨床、精神和心理并發(fā)癥[1]。新冠肺炎疫情已經(jīng)構(gòu)成全球性大流行，嚴(yán)重影響了全球的公共健康和安全，給人們的生命和健康帶來了嚴(yán)重的威脅。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布將新冠肺炎疫情認(rèn)定為最高風(fēng)險等級的公共衛(wèi)生事件，影響甚大[2]。

從新冠疫情爆發(fā)以來，中國食品行業(yè)面臨著巨大挑戰(zhàn)，國內(nèi)多地多次從進(jìn)口冷凍食品尤其是動物源生鮮食品包裝中檢出新冠病毒，引發(fā)了社會的高度關(guān)注。新冠肺炎是由新型冠狀病毒感染引發(fā)的疾病，其是病毒感染和機(jī)體免疫狀態(tài)博弈的結(jié)果，機(jī)體免疫系統(tǒng)的強(qiáng)弱與其抗病毒感染能力的高低有很大關(guān)系[3]。當(dāng)前中國疫情逐漸趨于穩(wěn)定，但并不意味著風(fēng)險完全消除，境外輸入病例和新增確診病例仍不斷出現(xiàn)，可能較長時期處于疫情防控常態(tài)化狀態(tài)。針對新冠病毒目前還沒有特效藥，增強(qiáng)自身免疫力是最有效的防護(hù)措施，而良好的膳食營養(yǎng)是保障免疫系統(tǒng)正常工作的基礎(chǔ)，是提高機(jī)體免疫力、降低疾病風(fēng)險的重要保障。黃壽恩等[3]研究認(rèn)為可以采用生物活性物質(zhì)營養(yǎng)干預(yù)的途徑防治新冠肺炎，通過合理食用具有增強(qiáng)免疫功能的藥食同源食品，能夠提高人體的免疫功能、改善肺臟功能、強(qiáng)化肝臟功能、調(diào)節(jié)腸道菌群等，從而增強(qiáng)自身抵抗病毒的能力。此外，一項(xiàng)新的科學(xué)研究[4]揭示了新冠病毒在免疫力低下的患者體內(nèi)會發(fā)生突變，進(jìn)而降低病毒對中和抗體的敏感性，這表明免疫力低下的感染群體可能是新冠病毒變異毒株的重要發(fā)源地，而對于免疫能力強(qiáng)的感染者，由于免疫控制較好，病毒多樣性可能較低。因此，在現(xiàn)階段疫情防控常態(tài)化時期，提高自身免疫力對新冠肺炎的預(yù)防、治療以及愈后都至關(guān)重要[5]，而科學(xué)合理的膳食營養(yǎng)干預(yù)能夠有效改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫力和抗病毒能力，對新型冠狀病毒感染的肺炎防控與救治具有重要作用。文章擬從營養(yǎng)角度出發(fā)，分析新冠肺炎疫情下面臨的營養(yǎng)風(fēng)險，針對新冠患者提出相應(yīng)的營養(yǎng)管理措施，揭示營養(yǎng)干預(yù)輔助新冠肺炎治療的重要意義，并對普通群眾提出實(shí)現(xiàn)合理營養(yǎng)膳食的建議，旨在為疫情后的營養(yǎng)支持治療和日常健康管理提供參考。

1 疫情下的營養(yǎng)風(fēng)險

新冠肺炎作為一種急性傳染性疾病，患者大多因生理和心理不適而導(dǎo)致食欲下降和消化能力下降，在相對較長的病程中，普遍存在一定的營養(yǎng)風(fēng)險，尤其是重癥患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良發(fā)生率[6]。而營養(yǎng)不良反過來又會影響機(jī)體的免疫功能，并可顯著增加危重癥患者的死亡率。此外，有研究[7]報(bào)道，重癥患者出現(xiàn)的營養(yǎng)不良情況會對新冠肺炎預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，給新冠患者提供合理的營養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。

新型冠狀病毒引起的炎癥反應(yīng)會影響機(jī)體的消化、分解代謝水平和能耗等，從而增加患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率。新冠肺炎患者的典型癥狀為發(fā)熱、干咳、肺部高炎癥反應(yīng)等，在內(nèi)毒素、血氧不足和炎癥介質(zhì)等因素作用下致使機(jī)體代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂，從而加速了機(jī)體的脂肪氧化、蛋白質(zhì)分解及能量消耗[8]。部分新冠患者因呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助通氣，致使呼吸肌做功增加，氧耗量上升，機(jī)體能量消耗也明顯提高，因此對營養(yǎng)的需求也隨之增加。而重癥患者在使用呼吸機(jī)輔助通氣的同時可能會導(dǎo)致膈肌下移、腹壓升高，從而壓迫胃腸道，使胃腸道出現(xiàn)淤血、水腫等異常情況，此外，患者在治療期間由于長時間的臥床會使胃腸蠕動減慢，最終將使患者的胃腸功能紊亂，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)是一種含鋅金屬蛋白酶，是腎素—血管緊張素系統(tǒng)負(fù)向調(diào)節(jié)血壓的關(guān)鍵因子，主要分布于心臟、腎臟和胃腸等部位，ACE2被認(rèn)為是新型冠狀病毒入侵的功能性受體[9]。最近的一項(xiàng)科學(xué)研究[10-11]表明，高血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2在新冠肺炎患者的食道和回腸都有表達(dá)，這表明消化系統(tǒng)可能是新型冠狀病毒攻擊的靶器官之一。此外，患者通常還伴有精神焦慮、意識障礙、胃腸道菌群失調(diào)和胃蛋白酶活性減弱等癥狀，這些都會降低消化系統(tǒng)的吸收能力，從而導(dǎo)致機(jī)體的營養(yǎng)不良[3, 12-13]。

人體正常的免疫系統(tǒng)需要營養(yǎng)素來進(jìn)行細(xì)胞的新陳代謝，而新冠患者發(fā)病期間的營養(yǎng)不良會影響機(jī)體的免疫功能、肺部功能以及呼吸肌收縮功能等，從而不利于治療療效以及愈后效果[3]。由此可見，新冠病人需要充分的營養(yǎng)支持，一旦目標(biāo)營養(yǎng)素和能量攝入量無法滿足機(jī)體的代謝需求時，很有可能會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，從而降低預(yù)期的療效和治愈率。此外，在疫情的特殊時期，人們不合理的膳食結(jié)構(gòu)、不良的飲食習(xí)慣和生活物資的缺乏都會導(dǎo)致營養(yǎng)素的攝入比例不均衡，從而增加營養(yǎng)失調(diào)發(fā)生的可能性[8]，而營養(yǎng)失調(diào)可能通過影響免疫系統(tǒng)和能量供給而對機(jī)體代謝和氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生不利影響，從而降低機(jī)體抗病毒的能力[14]。

2 疫情下的營養(yǎng)管理措施

2.1 新冠患者的營養(yǎng)管理

2.1.1 營養(yǎng)風(fēng)險評估 針對新冠肺炎的防控和救治特點(diǎn)，在入院24～48 h內(nèi)，新冠肺炎患者需進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的篩查，重點(diǎn)要關(guān)注患者在過去一周內(nèi)的膳食營養(yǎng)攝入情況，采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)評分表，從性別、年齡和感染程度等方面對患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行篩查和評估[15]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查總評分包括營養(yǎng)狀態(tài)評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡評分，年齡≥70歲需加1分，其中NRS 2002評分達(dá)到或大于3分的患者認(rèn)為存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需要及時進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。再根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)進(jìn)一步判斷患者的基本營養(yǎng)狀況，依據(jù)營養(yǎng)狀況評定結(jié)果制定適宜的營養(yǎng)干預(yù)方案，實(shí)施營養(yǎng)支持治療[6]。

2.1.2 營養(yǎng)干預(yù)要求 新冠肺炎患者根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為輕型、普通型、重型和危重型，良好的營養(yǎng)狀況和合理的營養(yǎng)干預(yù)治療是阻止輕型和普通型患者向重型和危重型轉(zhuǎn)化的保障，且能促進(jìn)患者的康復(fù)。因此，適時、適量的營養(yǎng)干預(yù)對新冠肺炎的治療顯得尤為重要。由于新冠患者的能量消耗和蛋白質(zhì)分解加快，科學(xué)搭配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)三大營養(yǎng)素能夠及時、準(zhǔn)確地給予營養(yǎng)支持。

碳水化合物是機(jī)體最主要的能量來源，但其補(bǔ)充量不宜過多，否則會導(dǎo)致呼吸熵增高，加重呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，并可能造成高碳酸血癥[2]。針對輕癥新冠患者，需重點(diǎn)考慮降低碳水化合物的攝入，提高蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量。蛋白質(zhì)選擇方面，需考慮患者消化吸收能力較弱的問題，主要選擇整蛋白(如乳清蛋白和大豆分離蛋白)、水解蛋白、短肽及氨基酸的組合，其中小分子短肽可以有效彌補(bǔ)消化功能受損引起的蛋白分解和利用障礙，而支鏈氨基酸可以促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成[2,16]。重癥患者的機(jī)體處于特殊的代謝狀態(tài)，可能會出現(xiàn)碳水化合物和脂肪代謝異常，從而需要消耗大量的蛋白質(zhì)為機(jī)體提供能量。因此，重癥患者建議考慮全營養(yǎng)特醫(yī)食品或利用腸外營養(yǎng)干預(yù)的方法，按照患者的實(shí)際情況補(bǔ)充營養(yǎng)和機(jī)體所需能量[17]。脂肪供給方面，由于炎癥環(huán)境下長鏈脂肪酸難以進(jìn)入線粒體，而中鏈甘油三酯比普通脂肪容易消化吸收，因此可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充；而重癥患者由于極易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，需適當(dāng)增加Omega-3脂肪酸如EPA和DHA的攝入比例，可以幫助恢復(fù)脂代謝平衡，并能有效降低促炎因子而增加消炎因子的生成[16]。此外，除了滿足三大功能營養(yǎng)素的補(bǔ)充要求，還要注意強(qiáng)化維生素、礦物質(zhì)等微量元素的補(bǔ)充，有助于提升機(jī)體的免疫功能。

2.1.3 營養(yǎng)干預(yù)方法 為應(yīng)對新冠肺炎疫情，科學(xué)合理的營養(yǎng)支持是一線治療方法的重要組成部分，系統(tǒng)性營養(yǎng)干預(yù)可以改善新冠肺炎患者的營養(yǎng)狀態(tài)，維持機(jī)體正常運(yùn)行，提高免疫功能和治療效率。按照營養(yǎng)不良的五階梯治療原則進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)輔助治療[8,16]，具體方案包括飲食加營養(yǎng)教育、飲食加口服營養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)、全腸內(nèi)營養(yǎng)(total enteral nutrition，TEN)、部分腸內(nèi)營養(yǎng)(partial enteral nutrition，PEN)加部分腸外營養(yǎng)(partial parenteral nutrition，PPN)以及全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)。

對于需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)治療的病人，應(yīng)遵循飲食、口服營養(yǎng)補(bǔ)充和腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先的原則。對于輕癥患者，需要保證足夠的能量和蛋白質(zhì)攝入，首選途徑是經(jīng)口飲食或口服營養(yǎng)補(bǔ)充，提倡通過胃腸道的正常代謝來為機(jī)體提供營養(yǎng)；若無法自主飲食，則建議24～48 h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，可預(yù)防或減少應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。重癥及危重癥患者一般伴有厭食癥繼發(fā)性感染、呼吸道不適、嗅覺和味覺喪失等癥狀，表現(xiàn)為進(jìn)食量減少、體重下降、BMI指數(shù)下降的營養(yǎng)狀況，應(yīng)盡早采用全部或部分腸內(nèi)營養(yǎng)[19]。腸內(nèi)營養(yǎng)需要在患者腸胃功能完全的前提下，根據(jù)患者的實(shí)際狀況配制營養(yǎng)液，通過鼻胃管或其他營養(yǎng)管輸送至腸胃中以維持患者胃腸道功能和菌群的正常。若患者不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)或達(dá)不到供給機(jī)體代謝的目標(biāo)量，則需要進(jìn)行腸外營養(yǎng)，推薦使用工業(yè)化多腔袋代替多瓶輸注，通過靜脈注射途徑進(jìn)行合理的營養(yǎng)補(bǔ)充[8]。

2.2 普通人群的營養(yǎng)管理

新冠肺炎的易感人群主要是免疫力脆弱人群，如有基礎(chǔ)疾病的患者、年老體弱者和嬰幼兒等。對于免疫力脆弱人群，除了做好常規(guī)的個人防護(hù)外，還要注意保持飲食均衡，合理的膳食營養(yǎng)是改善個體營養(yǎng)狀況、增強(qiáng)抵抗力的重要環(huán)節(jié)[13]。面對當(dāng)前疫情防控長期化和常態(tài)化的態(tài)勢，國家衛(wèi)健委編制了相應(yīng)的營養(yǎng)健康指導(dǎo)建議，加強(qiáng)對老年人和兒童青少年等重點(diǎn)人群的營養(yǎng)指導(dǎo)和健康管理，鞏固來之不易的疫情防控成果[20]。

老年人由于身體各器官生理功能逐漸衰退，同時多患有慢性疾病，對膳食營養(yǎng)也有更多且特殊的要求。根據(jù)《新冠肺炎疫情期間老年人群營養(yǎng)健康指導(dǎo)建議》，合理膳食是維護(hù)老年人免疫功能的有效手段，通過日常飲食來補(bǔ)充基礎(chǔ)性和調(diào)節(jié)性的營養(yǎng)素，堅(jiān)持食物多樣，保持均衡膳食，豐富營養(yǎng)素來源，多吃新鮮蔬果，增加水產(chǎn)品、奶類和豆類食品的攝入，保證碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的充分供給；保持清淡飲食，少鹽控油，少吃或不吃煙熏、腌制和油炸類食品。此外，老年人還需要特別重視慢性病的自我管理，建議適當(dāng)增加商業(yè)化腸內(nèi)營養(yǎng)劑。兒童青少年正處在生長發(fā)育和行為形成的關(guān)鍵期，為保證疫情期間兒童青少年的營養(yǎng)均衡和身體健康，食品攝入要遵循多樣性、廣泛性和適量性的原則，保持良好的飲食習(xí)慣，膳食應(yīng)以谷薯類食物為主，適當(dāng)增加果蔬類、魚類、肉蛋類、奶豆類等食品的攝入，少吃高鹽、高糖和高油的零食，食不過量，不暴飲暴食，保持健康體重，防止?fàn)I養(yǎng)不良或是肥胖癥的發(fā)生[21]。同時，還要保證每天充足的飲水量，再加上適度運(yùn)動，以促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，強(qiáng)化機(jī)體的免疫功能，提高抗病毒的能力[22]。

3 結(jié)論

綜上所述，新冠肺炎患者普遍存在一定的營養(yǎng)風(fēng)險，尤其是重癥患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良發(fā)生率，新冠肺炎病毒引起的炎癥反應(yīng)通過干擾機(jī)體的消化、代謝水平和能耗等途徑影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)。面對尚無特效藥的新冠肺炎，科學(xué)合理的營養(yǎng)干預(yù)治療是新冠患者綜合治療措施中的重要手段，營養(yǎng)支持治療對重癥患者尤為重要，可以有效改善患者的營養(yǎng)狀況，提高新冠肺炎的治療效果和治愈率。目前，新冠肺炎疫情防控已表現(xiàn)為長期化和常態(tài)化，對于廣大群眾而言，要堅(jiān)持“未病先防”的中醫(yī)學(xué)建議，注重膳食結(jié)構(gòu)，提高膳食營養(yǎng)健康，增強(qiáng)自身免疫力，降低感染病毒的風(fēng)險。