郭 穎，劉亞森，趙自剛

(1.河北北方學(xué)院病理學(xué)教研室，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室，河北 張家口 075000；3.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，河北 張家口 075000)

美國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Bsrrow于1969年在Mc Master大學(xué)首創(chuàng)以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方式(problem-based learning,PBL)，之后被世界多所高等院校效仿[1]。這種教學(xué)模式以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向，按照搜集信息-發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-分析問(wèn)題-提出假設(shè)-討論問(wèn)題-總結(jié)反思的6段式教學(xué)，利用多種資源，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、臨床技能和溝通技巧[2]，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、跨學(xué)科知識(shí)運(yùn)用、信息檢索與管理、人際溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和專業(yè)價(jià)值觀等能力[3]。河北北方學(xué)院對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生開(kāi)展了學(xué)科整合的PBL教學(xué)，將臨床情景模擬融入到PBL的教學(xué)過(guò)程，為學(xué)生提供了更多參與的機(jī)會(huì)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性、自主性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維與綜合能力，體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的教育教學(xué)理念。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生，學(xué)生在校第四個(gè)學(xué)期，已經(jīng)學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，包括系統(tǒng)解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、寄生蟲學(xué)，正在進(jìn)行病理學(xué)、免疫學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論等課程的學(xué)習(xí)，對(duì)人體正常結(jié)構(gòu)與形態(tài)、功能、代謝有比較深入的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病的病因?qū)W、發(fā)病學(xué)和處理原則有初步認(rèn)識(shí)。

1.2 課前準(zhǔn)備

首先，學(xué)院組織各教研室的基礎(chǔ)學(xué)科教師與臨床醫(yī)師組建PBL教學(xué)團(tuán)隊(duì)，基礎(chǔ)學(xué)科教師均為醫(yī)學(xué)背景。其次，PBL教學(xué)團(tuán)隊(duì)成員撰寫教學(xué)案例，教學(xué)案例針對(duì)某一器官或系統(tǒng)需要掌握的知識(shí)目標(biāo)，涵蓋了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的知識(shí)要點(diǎn)。每個(gè)教學(xué)案例由三幕組成，教學(xué)案例中設(shè)有每個(gè)環(huán)節(jié)討論的重點(diǎn)、難點(diǎn)及涉及的知識(shí)點(diǎn)，以便引導(dǎo)學(xué)生討論與思考。在PBL教學(xué)實(shí)施前要進(jìn)行由基礎(chǔ)和臨床教師共同參與的集體備課。

1.3 實(shí)施過(guò)程

PBL教學(xué)中，8～10名學(xué)生一組，每組設(shè)置主席1名，書記員1名，導(dǎo)師1名。導(dǎo)師負(fù)責(zé)案例的發(fā)放、引導(dǎo)、總結(jié)等工作，重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生采用臨床情景模擬方式進(jìn)行討論和分析。主席組織本組同學(xué)對(duì)案例關(guān)鍵信息進(jìn)行提取，由書記員記錄在白板上。小組成員對(duì)已知信息點(diǎn)發(fā)掘問(wèn)題、分析問(wèn)題，提出假設(shè)并做出初步診斷，對(duì)分析過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行課上或課下討論，同時(shí)也可結(jié)合臨床情景模擬進(jìn)行演示與討論。

1.4 臨床情景模擬用于PBL教學(xué)的實(shí)施過(guò)程

在PBL教學(xué)導(dǎo)師指導(dǎo)下，由小組成員結(jié)合案例提供信息，分別扮演醫(yī)生、患者、患者家屬等角色，提出問(wèn)題、分析問(wèn)題并解決問(wèn)題。傳統(tǒng)的PBL教學(xué)是以文字形式將案例發(fā)給學(xué)生，由學(xué)生針對(duì)案例中的信息點(diǎn)進(jìn)行討論。為了進(jìn)一步調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，增加趣味性、直觀性和可操作性，由教師引導(dǎo)學(xué)生情景再現(xiàn)。比如，教學(xué)案例“艱難的抉擇”，孕婦由腹痛就診并轉(zhuǎn)診不同醫(yī)院，主要涉及孕婦、家屬、轉(zhuǎn)診不同醫(yī)院的醫(yī)生角色。學(xué)生采用角色扮演并進(jìn)行情景模擬。在第一幕了解患者的基本情況后，由小組成員分別扮演醫(yī)生和患者，通過(guò)問(wèn)診、查體等多個(gè)環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生基本醫(yī)療技能和臨床思維，使案例更貼近臨床。同時(shí)，通過(guò)與孕婦和家屬溝通，考察學(xué)生醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、邏輯思維、應(yīng)變能力等多方面能力。隨著三幕案例信息量逐漸增加，考察學(xué)生如何運(yùn)用臨床思維，最終確診孕婦身患惡性腫瘤，并提供有效的醫(yī)療方案。在整個(gè)案例剖析過(guò)程中，醫(yī)生如何幫助患者和家屬權(quán)衡利弊也是本案例需要同學(xué)們深入討論思考的問(wèn)題。

2 臨床情景模擬用于PBL教學(xué)的實(shí)施效果

2.1 擴(kuò)展了PBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

2.1.1 增加了課堂趣味性，提高了學(xué)生參與度 從學(xué)生在課堂的表現(xiàn)來(lái)看，在以往的PBL教學(xué)中，小組同學(xué)們圍坐在一起進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、分析討論，但仍有同學(xué)不愿參與其中，討論到某個(gè)話題也會(huì)有冷場(chǎng)的現(xiàn)象。在案例討論過(guò)程中加入情景模擬后，所有同學(xué)都參與進(jìn)來(lái)，有的表演、有的記錄，還有的同學(xué)在旁邊出主意或者拍照，課堂氣氛非?；钴S。

2.1.2 拉近了教學(xué)與臨床的距離，更貼近臨床實(shí)際 臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)，學(xué)生即便把醫(yī)學(xué)知識(shí)都記得很清楚，但不會(huì)運(yùn)用到臨床實(shí)際中，也沒(méi)有意義。教師結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，設(shè)置特定情境，通過(guò)臨床情景模擬，培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維、臨床應(yīng)變能力和知識(shí)運(yùn)用能力。通過(guò)PBL教學(xué)師生座談會(huì)與課下師生交流，學(xué)生們普遍反映，與以往PBL討論中“紙上談兵”相比，情景模擬將討論過(guò)程還原臨床，在同學(xué)們自己表演或者旁觀時(shí)，在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的同時(shí)，也有助于總結(jié)與反思，建議將此種教學(xué)方法大力推廣。

2.1.3 還原臨床情景，可控且無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 學(xué)生根據(jù)下發(fā)的案例資料，進(jìn)行臨床情景模擬，使同學(xué)們從案例中體會(huì)臨床真實(shí)性和教學(xué)可控性的優(yōu)勢(shì)，與臨床實(shí)習(xí)面對(duì)真實(shí)患者比較，沒(méi)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)錯(cuò)誤也可以及時(shí)糾正，有助于學(xué)生大膽嘗試、積極參與。

2.1.4 推動(dòng)醫(yī)患溝通和對(duì)人文問(wèn)題的討論 通過(guò)情景模擬，將患者設(shè)定為比較難以溝通的角色，同學(xué)在扮演醫(yī)生角色時(shí)，可以深入把握醫(yī)患溝通的技巧，同時(shí)由于身臨其境，同學(xué)們能夠更深刻地體會(huì)到臨床診療過(guò)程中的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維和應(yīng)變能力的基礎(chǔ)上，也培養(yǎng)了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學(xué)人文及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)意識(shí)，避免了只是為討論而討論。

2.2 暴露教學(xué)過(guò)程中的不足

2.2.1 課堂進(jìn)度難以精確把握 PBL討論和情景模擬穿插進(jìn)行，往往導(dǎo)致學(xué)生討論時(shí)間不夠，PBL討論和情景模擬的時(shí)間波動(dòng)性較大，難以精確控制。

2.2.2 缺乏臨床實(shí)際操作環(huán)節(jié) 在臨床情景模擬中設(shè)置了問(wèn)診、討論等環(huán)節(jié)，但受課堂設(shè)備與環(huán)境的影響，不能進(jìn)行一些臨床實(shí)際操作。

3 臨床情景模擬用于PBL教學(xué)的實(shí)施體會(huì)

在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的基于學(xué)科整合的PBL教學(xué)中，學(xué)生表現(xiàn)出很大的興趣，積極參與，取得了很好的教學(xué)效果，但同時(shí)也反映出一些問(wèn)題。比如：部分同學(xué)積極性不高，討論形式略顯枯燥；學(xué)生側(cè)重于尋找信息點(diǎn)，缺乏臨床參與感；對(duì)醫(yī)患溝通和人文討論環(huán)節(jié)，學(xué)生習(xí)慣于紙上談兵，缺乏實(shí)踐性等。這些問(wèn)題也反映了我國(guó)高校教學(xué)的普遍現(xiàn)狀，學(xué)生習(xí)慣了填鴨式、以教師為主導(dǎo)的教學(xué)，自主學(xué)習(xí)能力相對(duì)薄弱，對(duì)知識(shí)的掌握靈活性差，對(duì)不懂的知識(shí)過(guò)度依賴網(wǎng)絡(luò)查找，缺乏臨床思維和人文思維等[4]。如何避免這些問(wèn)題，是PBL教學(xué)能否順利開(kāi)展的前提。將臨床情景模擬融入PBL教學(xué)過(guò)程中，較好地克服了上述問(wèn)題。

情景模擬教學(xué)最早應(yīng)用于航空業(yè)的培訓(xùn)，這與醫(yī)學(xué)生臨床培訓(xùn)類似，具有強(qiáng)度高、壓力大、過(guò)程復(fù)雜、易出現(xiàn)突發(fā)情況等特點(diǎn)，需要及時(shí)、準(zhǔn)確的團(tuán)隊(duì)合作來(lái)解決問(wèn)題[5]。臨床情景模擬教學(xué)是指在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中，學(xué)生在教師指導(dǎo)下，扮演醫(yī)生、患者、家屬等不同角色，在特定情境下進(jìn)行臨床情景模擬，給學(xué)生一種身臨其境的感覺(jué)[6]。鑒于PBL教學(xué)過(guò)程中學(xué)生表現(xiàn)出的問(wèn)題，結(jié)合臨床情景模擬的優(yōu)勢(shì)，在PBL教學(xué)環(huán)節(jié)中引入臨床情景模擬教學(xué)法。實(shí)踐表明這一教學(xué)模式既可以提高學(xué)生參與的積極性，增加趣味性，也可以讓學(xué)生提高解決問(wèn)題的能力，還能將醫(yī)患溝通和對(duì)人文問(wèn)題的討論從紙面上落實(shí)到實(shí)踐中。

對(duì)中低年級(jí)學(xué)生而言，由于臨床課程尚未開(kāi)展，導(dǎo)致學(xué)生的整體理論知識(shí)有所欠缺，開(kāi)展學(xué)科整合的PBL教學(xué)存在不小的難度。通過(guò)臨床情景模擬輔助PBL教學(xué)，使學(xué)生在角色扮演的過(guò)程中，能更深入體會(huì)和理解醫(yī)生和患者的內(nèi)心感受，在情景模擬中體現(xiàn)醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷及團(tuán)隊(duì)協(xié)作體，有效彌補(bǔ)了PBL教學(xué)的不足。對(duì)高年級(jí)學(xué)生而言，他們具有比較扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和一定的臨床知識(shí)，臨床情景模擬更容易開(kāi)展，更有利于發(fā)揮PBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)[7]PBL教學(xué)與情景模擬聯(lián)合教學(xué)后，學(xué)生的綜合成績(jī)(包括理論考核、門診考核、操作考核成績(jī))均顯著高于常規(guī)培訓(xùn)的實(shí)習(xí)生。將臨床情景模擬應(yīng)用于PBL教學(xué)中，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，也得到同學(xué)們的普遍認(rèn)可。

此外，PBL結(jié)合臨床情景模擬，對(duì)指導(dǎo)教師提出了更高的要求。教師不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能，還要有一定的課堂駕馭能力和現(xiàn)代教學(xué)理念，精準(zhǔn)把握教學(xué)重難點(diǎn)，評(píng)估學(xué)生的綜合素質(zhì)。同時(shí)，教師還需要把握臨床與相關(guān)學(xué)科前沿，引導(dǎo)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，并勇于開(kāi)拓創(chuàng)新，培養(yǎng)素質(zhì)過(guò)硬、醫(yī)德高尚的醫(yī)學(xué)專門人才。

PBL教學(xué)為學(xué)生提供了文本形式的病歷資料，有利于學(xué)生分析與思考；情景模擬有助于展示PBL案例中的細(xì)節(jié)和視覺(jué)信息[8]。學(xué)生在分析PBL案例并討論后，帶著問(wèn)題參與情景模擬，有針對(duì)性地完成病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)檢查、輔助檢查、收集結(jié)果、分析討論、處置與溝通，真實(shí)模擬臨床情景，在情景模擬過(guò)程中實(shí)現(xiàn)了“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-分析問(wèn)題-解決問(wèn)題”的教學(xué)目標(biāo)。盡管如此，現(xiàn)階段的教學(xué)中依然存在課堂進(jìn)度難以精確把握、缺乏臨床實(shí)際操作環(huán)節(jié)等不足，需在今后的教學(xué)實(shí)踐中努力克服，更好實(shí)現(xiàn)學(xué)科整合PBL教學(xué)目標(biāo)。