趙磊，李曉靜，王方媛，左韜

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[1]云:“地氣上為云,天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣?！痹摻?jīng)文形象的介紹了地上的水汽蒸發(fā)上升則氣化成云，天上的云下降就液化成雨。自然界的水液循環(huán)就是通過(guò)氣與水液相互作用，不斷氣化為云，液化為雨的過(guò)程，周而往復(fù)，滋潤(rùn)大地萬(wàn)物。人體的水液代謝亦為氣與津液的不斷作用而滋潤(rùn)濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)孔竅皮毛，乃至周身。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》[1]云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)入道,下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也?！苯蛞旱纳梢云橹鲗?dǎo)，由胃、小腸、大腸配合完成；津液輸布與人體臟腑皆有一定聯(lián)系，但其輸布的核心由肺、脾、腎、三焦來(lái)完成。氣能行水，氣能攝水，人體之氣與水液相互作用正常，則四肢百骸得以濡養(yǎng)，眼表組織得以濡潤(rùn)。《靈樞經(jīng)·決氣》[2]云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，可見(jiàn)氣具有充斥、潤(rùn)澤、濡養(yǎng)眼表的作用。TFOS Dews II[3]提到：“干眼是由多因素導(dǎo)致的眼表疾病，以淚膜缺乏穩(wěn)態(tài)為主要特征，并伴眼部癥狀?！边@意味著“淚膜缺乏穩(wěn)態(tài)”是干眼形成的主因。人體之氣與津液相互作用正常是眼表淚膜穩(wěn)態(tài)的原動(dòng)力。

1 人體臟腑與淚膜穩(wěn)態(tài)

淚液源于人體之津液，津液的生成以脾為主導(dǎo)，由胃、小腸、大腸配合完成。津液輸布與臟腑皆有聯(lián)系，但主要是由肺、脾、腎、三焦來(lái)完成。其中肺為水上之源，主行水，通調(diào)水道。一方面將津液宣發(fā)輸布到體表和人體上部，目居頭面，其位為上，其津液的來(lái)源和輸布與肺的宣發(fā)行水功能尤為密切；另一方面，將津液肅降至腎與膀胱。腎主水，腎主宰一身的津液輸布，一則腎的氣化作用將肺下輸于腎的輕清津液經(jīng)三焦上輸于肺而布散于全身，亦可再達(dá)于目；二則腎中陽(yáng)氣亦為肺氣行水、脾氣散精等提供原動(dòng)力。脾氣散精，除了將運(yùn)化之津液上輸于肺外，亦可直接將津液向四周布散至全身，包括目系。三焦決瀆，主要為津液的流注輸布提供通道，三焦功能良好，人體之水液運(yùn)行良好，則淚液有源。淚液的分泌輸布與三焦的功能亦相關(guān)聯(lián)，但對(duì)于眼表淚液運(yùn)行有瞼板腺、淚腺、淚道等本身的通道，故三焦作用相對(duì)眼表較弱，且古人對(duì)三焦的概念十分寬泛模糊。人體水液代謝在上源肺與下源腎之間，在脾的樞機(jī)作用下，沿三焦通路循環(huán)往復(fù)，來(lái)達(dá)到濡潤(rùn)臟腑經(jīng)絡(luò)周身。干眼癥又稱角結(jié)膜干燥癥，其主要病變部位為角膜、結(jié)膜，位于人體上部之體表，其局部津液輸布極為依賴于氣的行津、攝津功能，包括肺氣行水、腎氣蒸騰、脾氣布散共同推動(dòng)淚液的分泌與布散，在氣與津液的相互作用中維持淚膜穩(wěn)態(tài)平衡（圖1）。

圖1 臟腑氣津關(guān)系與淚膜穩(wěn)態(tài)

2 眼表微環(huán)境的氣與津液相互作用

Zhang X 等[4]提出角膜、結(jié)膜、瞼板腺、淚腺和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)外，免疫細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、激素甚至微生物群等相互作用形成眼表微環(huán)境。正常眼表組織結(jié)構(gòu)是保證眼表健康的關(guān)鍵。許多證據(jù)表明[5-9]，隨著眼表微環(huán)境內(nèi)成分的變化，淚膜穩(wěn)態(tài)可能會(huì)受到影響，最終導(dǎo)致干眼。眼表局部的氣與津液的相互作用在眼表微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)上起主要作用。氣屬陽(yáng)，津液屬陰，陰陽(yáng)雖對(duì)立，但亦互根，如《醫(yī)原》[10]所云：“陽(yáng)不能自立，必得陰而后立。故陽(yáng)以陰為基，而陰為陽(yáng)之母；陰不能自見(jiàn)，必得陽(yáng)而后見(jiàn)，故陰以陽(yáng)為統(tǒng)，而陽(yáng)為陰之父?！痹跉馀c津液方面亦可得以體現(xiàn)。氣和津液的相互作用主要為津氣互生、氣能行津、氣能攝津、津能載氣4 個(gè)方面，在眼表亦如此。津氣互生，化生淚液，共榮眼表；氣能行津攝津，推動(dòng)控制淚液分泌；津可載氣，兩者同行共存。氣津和合，眼表淚膜穩(wěn)態(tài)平衡協(xié)調(diào)；氣津不和，則淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，變生干眼。

2.1 氣津互生

氣津互生是指互相促進(jìn)生成，氣化作用是津液生成的原動(dòng)力，而津液能為氣的生成提供營(yíng)養(yǎng)，兩者互促互生。在病理情況下，若臟腑之氣虧虛，導(dǎo)致其氣化功能減弱，則津液生成不足。若津液不足日久，不能提供營(yíng)養(yǎng)給氣，亦可繼發(fā)氣虛之證。兩者均可致氣津兩虛之證，淚液源于人體之氣與津液，在眼表微環(huán)境表現(xiàn)為淚液乏源，生成不足，分泌亦不足，終至干眼，而臨床水液缺乏型干眼多為氣津不足型，如原發(fā)性或繼發(fā)性干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)、淚腺缺失、神經(jīng)支配異常等導(dǎo)致的基礎(chǔ)淚液分泌或反射性淚液分泌減少?！鹅`樞·口問(wèn)》[12]篇論述了淚液的作用：“液者，所以灌精濡空竅者也”，淚液能夠灌輸精微物質(zhì)以濡養(yǎng)潤(rùn)滑目竅。該類干眼臨床上常以干澀感、異物感、眼紅、眼皮沉重等為主訴，尤其以干澀感最為常見(jiàn)。裂隙燈檢查可見(jiàn)淚河明顯變淺。Schirmer 試驗(yàn)可表現(xiàn)為基礎(chǔ)淚液分泌及反射性淚液分泌均減少。治療亦當(dāng)采用補(bǔ)氣生津之法。

2.2 氣能行津

氣能行津指氣能推動(dòng)人體津液運(yùn)行，在眼表微環(huán)境表現(xiàn)為氣能推動(dòng)淚液的分泌、輸布與排泄，是淚液在眼表微環(huán)境正常輸布運(yùn)行的動(dòng)力。若氣虛無(wú)力行津，或氣滯行津不暢，兩者均能引起淚液輸布排泄障礙，導(dǎo)致眼表瞼板腺、淚腺等腺體排液不暢，淚液分泌減少，其濡養(yǎng)功能減弱，稱之為“氣不行津”。淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼多屬于氣不行津?qū)е碌难郾砦h(huán)境之改變，由多種原因?qū)е碌臏I液動(dòng)力學(xué)異常引起，如淚液排出延緩，瞬目異常，眼瞼位置異常，結(jié)膜松弛等。各種原因引起的淚液涂布異常和排出延緩均可導(dǎo)致淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼。如久病或年老體虛患者，氣虛行津功能減弱，津液輸布異常，導(dǎo)致眼表津虧，形成干眼。故臨床上治療常常予行氣與利水、健脾益氣之法。

2.3 氣能攝津

氣能攝津指氣能夠控制津液的運(yùn)行排泄，防止津液非正常流失。蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼多為氣不攝津所致，淚膜脂質(zhì)層位于淚膜最表面，最主要的作用是阻止水分從眼表蒸發(fā)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[1]曰：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外，陰之使?！睔鈱訇?yáng)，津液屬陰，淚液在內(nèi)，氣在外，氣固攝淚液，防止淚液過(guò)度蒸發(fā)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[1]曰：“年六十,陰痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實(shí),涕泣俱出矣”。蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼主要由于淚膜脂質(zhì)層的質(zhì)或量的異常而引起。臨床上常見(jiàn)于瞼板腺功能障礙、眼瞼發(fā)育異常、瞼緣炎等引起的淚膜脂質(zhì)層異常。眼瞼缺損或閉合不全、環(huán)境因素、視頻終端綜合征、佩戴角膜接觸鏡等也是常見(jiàn)的誘發(fā)因素。近年來(lái)，隨著智能手機(jī)普及，電子化辦公人群增加，不良的閱讀習(xí)慣，長(zhǎng)期熬夜等，用眼過(guò)度，過(guò)勞傷氣，淚液蒸發(fā)流失過(guò)多，導(dǎo)致蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼所占的比例越來(lái)越大，也引起了臨床醫(yī)生的高度重視。該類型病人常訴有眼部燒灼感，視力波動(dòng)，瞬目后可有所緩解。此外人體之氣虧虛，固攝淚液作用減弱時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致眼表淚液的異常流失，出現(xiàn)流淚，此流淚為淚腺分泌的水液，而非脂質(zhì)和黏蛋白，氣隨津脫后，氣津兩虧，亦可導(dǎo)致干眼。且大量水液沖刷眼表，使淚膜表面的脂質(zhì)和黏蛋白流失，淚膜穩(wěn)態(tài)失衡亦可形成干眼?！吨T病源候論·目病諸候》[11]謂：“若臟器不足，則不能收制其液，故目自然淚出”。其治療也多采用補(bǔ)氣以攝津的方法。

2.4 津能載氣

津能載氣指津液為氣在體內(nèi)運(yùn)行提供載體，無(wú)形之氣必須依附有形之津。若津液載氣之功能失常，一方面由于過(guò)度流淚，如悲傷氣并大哭后，津液大量丟失，氣無(wú)所依而隨之大量外脫，稱為“氣隨津脫”?！鹅`樞·口問(wèn)》[2]云：“上液之道開則泣，泣不止則液竭；液竭則精不灌，精不灌則目無(wú)所見(jiàn)矣，故命曰奪精”。另一方面，外源性損傷眼表微環(huán)境，導(dǎo)致淚膜黏蛋白損傷，氣無(wú)依附，津不載氣，終至干眼。黏蛋白為淚膜營(yíng)養(yǎng)角結(jié)膜的主要成分，當(dāng)結(jié)膜杯狀細(xì)胞或角膜上皮細(xì)胞發(fā)生炎癥或損傷時(shí)，如手術(shù)源性上皮損傷，眼表化學(xué)傷，熱燒傷，瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction,MGD），維生素A 缺乏，滴眼液中的防腐劑等，會(huì)造成凝膠型黏蛋白或跨膜蛋白缺乏，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)作用明顯減弱。該型病人常訴眼表不適，結(jié)膜角膜有損傷，熒光素染色陽(yáng)性，淚膜破裂時(shí)間（break up time,BUT）顯著下降。由此可以看出泣涕不止則津液枯竭，如此精氣無(wú)所灌注依附，故氣隨津脫，眼表不得濡養(yǎng)，淚膜穩(wěn)態(tài)失衡，導(dǎo)致干眼。治療以滋陰斂氣為法。

3 小結(jié)

干眼的發(fā)病病機(jī)圍繞氣與津的相互作用在眼表有氣津不足、氣不行津、氣不攝津、津不載氣，臨床中常多種病機(jī)并存，表現(xiàn)為混合型干眼，即使病人是由單一因素引起的單一類型干眼，如治療不及時(shí)或治療效果不佳也將最后發(fā)展為混合型干眼。這與傳統(tǒng)的觀點(diǎn)對(duì)干眼的臨床辨證多從“陰虛”角度入手[12]略有不同，干眼為慢性病程疾病，久病者終致氣陰兩虧之證，治療以益氣養(yǎng)陰生津?yàn)閯t。“氣陰兩虧”之證雖為久病干眼的常見(jiàn)證型，但亦偶有兼夾外邪之本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床治療時(shí)宜注重四診合參，辨證論治。