滕曉明，孫河

白塞?。˙ehcet’s disease，BD），又稱皮膚-黏膜-眼綜合征，臨床上是以葡萄膜炎、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、陰部潰瘍和皮膚損害為主要特征的疾病，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)所述“狐惑”之證，是一種反復(fù)發(fā)作的慢性葡萄膜炎癥。本病眼部病變屬特殊類型葡萄膜炎，屬中醫(yī)學(xué)“瞳神緊小”“瞳神干缺”“視瞻昏渺”范疇。該病的發(fā)生多與風(fēng)、濕、熱三邪密切相關(guān)，并多數(shù)夾瘀為病。孫河教授（簡稱孫老師）認(rèn)為葡萄膜含有豐富血管，為多氣多血的組織，其極易受到臟腑功能失調(diào)的影響，故治當(dāng)有虛有實(shí)。實(shí)證則應(yīng)疏散外邪、清熱逐瘀；虛證則應(yīng)益氣滋陰，扶正祛瘀，因此提出“從瘀佐治”的思想治療葡萄膜炎。孫老師“從瘀佐治”思想治療Behcet 病驗(yàn)案1 則，效果顯著，以饗同道。

1 臨床資料

患者，李某某，男性，29 歲，2019 年12 月5 日初診，患者葡萄膜炎病史5 年，反復(fù)發(fā)作伴口腔潰瘍，長期不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素治療，有明顯糖皮質(zhì)激素副作用滿月臉等外觀，煩躁易怒，肢涼怕冷，視物不清，眼前黑影，目珠疼痛，口腔潰瘍。眼部檢查：矯正視力，右眼0.1，左眼0.2，右眼球結(jié)膜混合充血，睫狀部壓痛，角膜水腫，KP（+），炎性細(xì)胞（+），虹膜大部分后粘連（+），玻璃體炎性混濁（+），眼底窺不清。左眼球結(jié)膜混合充血，睫狀部壓痛，角膜水腫，KP（+），炎性細(xì)胞（+），虹膜部分后粘連（+），晶狀體尚清，玻璃體炎性混濁（+），眼底窺不清（圖1A，1D）。眼壓，右眼26 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），左眼25 mm Hg，舌暗紅、苔黃膩、脈濡澀?；佳勰壳熬植奎c(diǎn)潑尼松龍滴眼液、復(fù)方妥布霉素滴眼液每日各4 次，已用藥2 個(gè)月余，眼癥未見明顯好轉(zhuǎn)。鑒于患者目前病情，西醫(yī)診斷：白塞?。恢嗅t(yī)診斷：狐惑?。L(fēng)濕夾熱證）。囑其滴眼液每種每周減量1 次滴眼，1%阿托品眼膏每晚散瞳1 次，布林佐胺滴眼液每日2 次點(diǎn)雙眼，同時(shí)給予中藥甘草瀉心湯加減治療，甘草30 g、黃芩15 g、半夏15 g、大棗10 枚、黃連15 g、干姜10 g、黨參20 g、薏苡仁15 g、土茯苓10 g、赤芍15 g、丹參20 g，桃仁10 g。用法：水煎，溫服150 ml，每日2 次。服用上方7 劑。

二診：2019 年12 月12 日，肢冷改善，視物漸清，眼前黑影，目珠疼痛。矯正視力，右眼0.2，左眼0.25，雙眼球結(jié)膜混合充血、角膜水腫均減輕，KP 減少，炎性細(xì)胞（+），余未見新征，眼壓，雙眼23 mm Hg。上方去土茯苓，加枳殼15 g、夏枯草15 g，10 劑。囑糖皮質(zhì)激素眼液減少為每日3 次，余藥同前。

三診：2019 年12 月22 日，肢涼明顯改善，口腔潰瘍面積縮小，眼痛減輕，視力提高。矯正視力，雙眼0.4，雙眼球結(jié)膜充血減輕，KP 減少，炎性細(xì)胞（±），玻璃體炎性混濁減輕，眼底窺不清，眼壓，右眼23 mm Hg，上方干姜用量減半，加茯苓15 g，生地黃15 g，繼續(xù)服用10 劑。停用散瞳藥，余藥同前。

四診：2020 年1 月2 日，四肢溫和，偶有眼痛，口干，口腔潰瘍愈合。矯正視力，右眼0.4，左眼0.5，雙眼角膜清，KP（±），炎性細(xì)胞（-），雙眼玻璃體輕度混濁，眼壓，右眼21 mm Hg，左眼22 mm Hg，上方去桃仁、黃連，加牡丹皮15 g，麥冬15 g，繼續(xù)服用1周。囑糖皮質(zhì)激素眼液減為每日2 次，余藥同前。

五診：2020 年1 月9 日，四肢溫和，偶有眼脹痛、雙眼視力提高，眼前黑影減少，矯正視力，雙眼0.6，雙眼球結(jié)膜（-），角膜清，KP（-），炎性細(xì)胞（-），玻璃體炎性混濁基本吸收，晶狀體尚清，眼底視盤輕度水腫，黃斑輕度水腫，眼壓：右眼21mmHg，左眼22 mm Hg。中藥湯劑去干姜、夏枯草，加玄參15g，再服1 個(gè)月。囑糖皮質(zhì)激素眼液減為每日1 次，逐漸停眼藥。

隨診：3 個(gè)月后雙眼視力穩(wěn)定，眼病未見復(fù)發(fā)，無口腔潰瘍，四肢溫和。

圖1 患者李某某治療前后眼前節(jié)像及治療后眼底圖。1A 右眼治療前眼前節(jié)像；1B 右眼治療后眼前節(jié)像；1C 右眼治療后眼底圖；1D 左眼治療前眼前節(jié)像；1B 左眼治療后眼前節(jié)像；1C左眼治療后眼底圖

2 討論

“狐惑”之證，初起邪氣盛，正氣未虛，以祛邪為主，“實(shí)則瀉之”；病至后期邪減，而正氣亦虛，故“虛則補(bǔ)之”。中醫(yī)對于該病的治療，早在東漢張仲景的《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病篇》[1]記載：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲葉，甘草瀉心湯主之。”中醫(yī)認(rèn)為肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)毒是“狐惑”之證的病機(jī)關(guān)鍵，濕熱毒邪侵襲機(jī)體、日久濕毒循經(jīng)絡(luò)上下流注、以致上下具見蝕爛潰瘍。本病例患者為中年男性，葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作且長期不規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素，終致“久病必虛，久病必瘀”；又因虛寒內(nèi)生，寒濕內(nèi)聚，聚濕生痰，痰濕瘀濁阻滯于氣機(jī)，終致血脈瘀阻[2]。本病在急性期與慢性期均伴有不同程度之血脈瘀阻征象，因此務(wù)必重視對久病必瘀的患者予以扶正祛瘀的治療--溫中扶陽之中，適當(dāng)加入活血祛瘀之品，是治療本病的關(guān)鍵，方用甘草瀉心湯加減化裁：方中甘草為君藥以調(diào)中補(bǔ)虛，使脾胃之氣復(fù)職，以化生氣血。黃連、黃芩苦寒，清熱燥濕，使脾胃不為濕熱所肆虐。半夏、干姜辛燥化濕，以宣暢中焦氣機(jī)，使?jié)駸嶂盁o內(nèi)居之機(jī)。黨參、大棗以補(bǔ)中益氣，與甘草相用，以治病扶正驅(qū)邪，正氣得復(fù)，不為邪虐，原方基礎(chǔ)上加薏苡仁、土茯苓，清熱排膿，薏苡仁具有提高機(jī)體免疫的作用[3]，方中加入的赤芍、丹參、桃仁起到畫龍點(diǎn)睛之筆，赤芍苦寒主入肝經(jīng)，善走血分，能清肝火，除血分郁熱，有涼血散瘀之功，“能于血中活滯”。丹參藥性平和，祛瘀而不傷正,為活血祛瘀要藥，同時(shí)又有清心除煩之功，丹參“內(nèi)之達(dá)臟腑而化瘀滯”[4]。桃仁歸心肝經(jīng)，活血祛瘀，有免疫抑制作用，三藥共奏活血行滯祛瘀之功。諸藥相合，以達(dá)苦寒瀉邪而不峻，活血化瘀而不散正，甘藥補(bǔ)而有序以化瘀和中固本—終達(dá)“目得血養(yǎng)而能視”[5]。

李傳課教授認(rèn)為“虛中夾瘀論”，鄧亞平教授倡導(dǎo)“萬病皆瘀”學(xué)說，強(qiáng)調(diào)臨證中注意活血化瘀法的運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)扶正祛瘀[6]。由于眼部的某些組織，其結(jié)構(gòu)缺乏血管或血管特別豐富，和生理具有特殊性，缺乏血管者須用活血藥加強(qiáng)血液供應(yīng)，血管豐富者易致局部的瘀滯，亦用活血藥改善其血液循環(huán)以消除瘀滯，故其病變過程中始終要注意應(yīng)用活血祛瘀之品[7]。葡萄膜有眼球血庫之稱，炎癥的反復(fù)發(fā)作往往導(dǎo)致眼部血管閉塞，所以適時(shí)的應(yīng)用活血化瘀法是治療復(fù)雜性葡萄膜炎關(guān)鍵所在[8-9]。

本病例在應(yīng)用甘草瀉心湯治療的同時(shí)兼治辨證中的瘀滯之象，強(qiáng)調(diào)滋陰降火，扶正固本之法外，活血祛瘀之品的應(yīng)用十分重要，所以在立法處方時(shí)，須注意兼顧血瘀，隨證型變化而酌加祛瘀之品，標(biāo)本兼治，以提高療效。該病例并非罕見眼病，但以往的治療多從清除濕熱瀉火解毒為主入手，往往收效甚微，而孫老師強(qiáng)調(diào)本病的治療注意“從瘀佐治”，體現(xiàn)了“審因論治”的中醫(yī)理念。因此，在臨證時(shí)要詳察患者臟腑功能正常與否，重視特殊患者瘀證的治療，隨癥施治，隨病隨證變通，才能充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療眼病的特色與優(yōu)勢，爭取最佳臨床療效。