吳瓊 ，韋企平，夏燕婷，廖良，肖艷萍，李甜甜，周曉昱，周劍

顱咽管瘤是人體胚胎時期殘存的顱咽管上皮細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。該病發(fā)病年齡主要集中在5～14 歲與50～74 歲。組織學(xué)將此病分為成釉細(xì)胞型和鱗狀乳頭型，兒童多見于前者，常呈現(xiàn)明顯的囊變、鈣化；成人多見于后者，囊變、鈣化少[1-2]。目前，手術(shù)是治療顱咽管瘤的最重要手段[3]。顱咽管瘤好發(fā)于鞍區(qū)，毗鄰視交叉、垂體柄、下丘腦和第三腦室等重要結(jié)構(gòu)，其浸潤性生長會壓迫這些結(jié)構(gòu)造成神經(jīng)傳導(dǎo)及血供、內(nèi)分泌功能障礙。臨床上病人常以視力下降、視野缺損和頭痛為首發(fā)癥狀[4-5]。據(jù)統(tǒng)計，62%～84%顱咽管瘤患者有視力障礙，臨床中視力愈差的病人視神經(jīng)萎縮愈重且術(shù)后恢復(fù)愈差[6]。顱咽管瘤患者多數(shù)表現(xiàn)為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，若腫瘤位于鞍上，則可因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致視盤水腫，發(fā)展為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮[7]。盡早對顱咽管瘤術(shù)后視神經(jīng)萎縮的患者進行干預(yù)，有助于患者視功能恢復(fù)。本文回顧性研究北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科近10 年收治的進行長期系統(tǒng)治療的13 例顱咽管瘤術(shù)后視神經(jīng)萎縮的患者，治療方案采用“韋氏三聯(lián)九針”聯(lián)合青盲一號方，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010 年8 月—2019 年5 月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科收治的顱咽管瘤術(shù)后視神經(jīng)萎縮，并堅持使用“韋氏三聯(lián)九針”聯(lián)合青盲一號方治療的患者13 例（26 只眼）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

視神經(jīng)萎縮診斷依據(jù)參照《視神經(jīng)疾病中西醫(yī)結(jié)合診治》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）視力逐漸下降；（2）色覺障礙；（3）視野逐漸向心性縮小，也可見其他類型視野缺損；（4）患眼或病情嚴(yán)重眼有相對性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）；（5）視盤色澤變淡或蒼白。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）經(jīng)手術(shù)治療，證實為顱咽管瘤的患者；（2）符合視神經(jīng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡5～80 歲，可以配合醫(yī)生進行視功能及電生理檢查者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）在治療視神經(jīng)萎縮期間顱咽管瘤復(fù)發(fā)者；（2）出現(xiàn)癲癇、水電解質(zhì)紊亂及意識障礙等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者；（3）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者。

1.5 方法

1.5.1 針刺療法13 例患者均每日給予“韋氏三聯(lián)九針”針刺治療。針灸處方如下：（1）近眼三針，即睛明、承泣、上明，直刺0.5～1 寸，可原位輕捻轉(zhuǎn)或使用彈法、刮法及飛法等行針手法。（2）眼周透三針，即絲竹空透太陽、陽白透魚腰、四白透下睛明，采用橫透法，以平刺法進針，針體橫臥小于15°角，緩緩?fù)羔樦翆ρ?。?）聯(lián)合全身辨證取三穴，氣血不足者，全身取足三里、三陰交、合谷；情志不舒、肝氣郁結(jié)者，全身取太沖、合谷、風(fēng)池；氣血不足、情志不暢皆有者，兩組穴位交替隔日使用。上述穴位均取雙側(cè)，手法上虛者補之，實者瀉之，亦可平補平瀉。每日1 次，留針30 min，治療14 d 以上。

1.5.2 中藥治療 13 例患者均口服中藥顆粒劑青盲一號方（北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供）治療，其為院內(nèi)協(xié)定處方。處方：柴胡10 g、黨參15 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、茯苓10 g、白術(shù)12 g、枸杞子10 g、菊花10 g、枳殼10 g、石菖蒲10 g、女貞子10 g、炙甘草6 g，水沖服，日1 劑，分早晚2 次服用，用藥14 d以上。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表。檢查視力時，被檢者在距視力表5 m 的地方，被檢眼與對數(shù)視力表1.0 在同一水平，雙眼分別檢查，先右后左，自上而下。以受檢者能迅速說對的最小一行視標(biāo)缺口方向為結(jié)果，記錄此行所對應(yīng)的視力。當(dāng)患者BCVA＜0.1時，可讓患者向視力表逐步走近，按患者能看清視力表最大字母的最遠(yuǎn)距離來計算其視力。記錄治療前后所有眼別的BCVA 改善情況，及治療前每例病人較好BCVA 眼、較差BCVA 眼的視力恢復(fù)情況。并將最終視力全部轉(zhuǎn)換為LogMAR 進行統(tǒng)計，參照文獻[9]，指數(shù)、手動、光感、無光感分別對應(yīng)LogMAR 為1.85、2.3、2.6、2.9。

1.6.2 視野所有患者均使用OCTOPUS 101 自動視野計（科林儀器股份有限公司）進行視野檢查，操作步驟遵照該儀器說明書。被檢查者BCVA＞0.1 時，采用OCTOPUS 101 視野計的tG2 程序進行檢查；BCVA＜0.1 時，則改為LVC 程序進行檢查。觀察患者治療前后視野檢查中的平均光敏感度（mean sensitivity，MS）、平均缺損（mean deviation，MD）值。

1.6.3 視乳頭旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度 采用Cirrus 4000 OCT（德國蔡司公司）掃描所有眼別視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度。掃描模式為Optic Disc Cube 200×200 掃描程序，掃描速度為27000 A 掃描/s，組織分辨率為5 μm。OCT 檢查在暗室中進行，檢查前均用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳（瞳孔直徑＞4 mm），檢查者選擇RNFL 厚度掃描程序，OCT 會自動給出注視標(biāo)的位置，當(dāng)被檢眼視力較好時，使其注視視標(biāo)（內(nèi)注視）；當(dāng)被檢眼視力較差，使用外注視。厚度掃描是以視盤為中心，默認(rèn)直徑為3.46 mm 的連續(xù)環(huán)形掃描。掃描結(jié)果提供各眼視網(wǎng)膜反射圖和RNFL 厚度地形圖、雙眼平均RNFL 厚度等參數(shù)。每眼重復(fù)掃描至少2 次，直到獲取滿意的高質(zhì)量掃描圖譜。觀察顱咽管瘤術(shù)后患者的平均RNFL 厚度。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

13 例（26 只眼）患者中，男性7 例（14 只眼），占53.8%；女性6 例（12 只眼），占46.2%。發(fā)病年齡2～42 歲，平均17.5 歲。病程2～76 個月，平均18.8 個月。雙眼同時發(fā)病者11 例，雙眼先后發(fā)病者2 例。住院治療時間14～100 d，平均療程38.7 d。13 例（26 只眼）患者經(jīng)眼科醫(yī)生進行專科檢查，其中，21 只眼視盤色蒼白，4 只眼視盤色淡白，1 只眼視盤色淡紅；8 只眼對光反射遲鈍，3 只眼對光反射消失，2 只眼RAPD（＋）；2例病人出現(xiàn)右眼眼瞼下垂，4 例患者的5 只眼出現(xiàn)斜視、眼球活動受限。13 例患者顱咽管瘤術(shù)后都曾接受過腎上腺皮質(zhì)激素治療，均有不同程度類柯興氏綜合征表現(xiàn)（表1）。

表1 13 例患者一般臨床特征

2.2 治療前后患者BCVA 比較

經(jīng)治療，平均BCVA 較前改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.146，P=0.000）；最佳視力眼的BCVA 較前改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.747，P=0.003）；最差視力眼的BCVA 與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 治療前后BCVA 比較（，n=13）

表2 治療前后BCVA 比較（，n=13）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；BCVA 最佳矯正視力

2.3 治療前后視野變化比較

治療前可進行視野檢查的患者共10 例（16 只眼）。與治療前比較，Octopus 視野計LVC 程序下，患者MS 提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.467，P=0.049）；tG2程序下，患者MS 提高、MD 減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（tMS=-2.368，P=0.045；tMD=2.356，P=0.046）（表3）。

表3 治療前后視野變化比較（）

表3 治療前后視野變化比較（）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；MS 平均光敏感度；MD 平均缺損

其中，2 例患者雙眼同側(cè)視野偏盲；2 例患者右眼顳側(cè)視野偏盲；1 例患者右眼鼻側(cè)視島，左眼顳側(cè)視野缺損；1 例患者右眼顳側(cè)視野偏盲，左眼管狀視野；1 例患者左眼管狀視野；1 例患者左眼弓形視野缺損；1 例患者右眼中心暗點伴弓形暗點；1 例患者雙眼全盲。隨機選取1 例病人，觀察其治療前、治療后6 周及12 周左眼視野變化。治療前左眼視野全盲，治療后6 周左眼顳側(cè)視野缺損，治療后12 周左眼顳上象限視野缺損，在此治療過程中患者視野缺損范圍逐漸減小，光敏度逐漸升高（圖1）。

圖1 患者（序號1）左眼治療前后視野圖。1A 治療前；1B 治療6 周后；1C 治療12 周后

2.4 治療前后RNFL 平均厚度比較

采集到12 例病人（23 只眼）入院時的OCT 報告，RNFL 平均厚度為（61.77±20.20）μm，治療后RNFL 平均厚度（59.52±10.30）μm，治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

其中，11 例病人（21 只眼）治療前后的RNFL 平均厚度均低于70 μm，RNFL 發(fā)生薄變。1 例病人治療前存在視乳頭水腫，RNFL 厚度為右眼111 μm，左眼135 μm，治療后視乳頭水腫逐漸消失，OCT 報告示，治療后7 周雙眼RNFL 平均厚度分別為右眼71 μm，左眼86 μm，治療后24 周的RNFL 平均厚度分別為右眼61 μm，左眼67 μm。

3 討論

顱咽管瘤患者的腫瘤生長部位、腫瘤大小以及壓迫時間長短均是影響視功能的重要因素。腫瘤多位于鞍部，壓迫視神經(jīng)、視交叉甚至視束，導(dǎo)致視力減退和視野缺損等眼部改變[10]。有文獻[11]報道，在患有顱咽管瘤的成年患者中，約占90%是以視力障礙為首發(fā)癥狀，而患有顱咽管瘤的兒童中有將近60%的患者首發(fā)癥狀為視力障礙。研究[12]指出，當(dāng)剔除視乳頭水腫期的顱咽管瘤患者后，RNFL 厚度越薄的病人視野損害越嚴(yán)重，MD 值越高，MS 閾值隨之降低。西醫(yī)在視神經(jīng)萎縮的治療上主要以手術(shù)（病因治療）為首，但會引起部分患者視功能損害加重[13-14]。在視神經(jīng)萎縮處于早期階段，甚至視神經(jīng)尚有不同程度的炎癥或水腫時，西醫(yī)應(yīng)及時予糖皮質(zhì)激素進行治療；中晚期時，予神經(jīng)營養(yǎng)類或活血化瘀擴張血管類藥物，但由于各種藥物的應(yīng)用缺少嚴(yán)格的循證學(xué)證據(jù)，因此臨床上缺少客觀標(biāo)準(zhǔn)[7]。目前研究[15-17]證實，針刺治療視神經(jīng)萎縮的療效肯定，中西醫(yī)結(jié)合治療也成為目前治療青盲病的一個有效方法。

“韋氏眼科”流派以中西醫(yī)結(jié)合治療視神經(jīng)疾病為其學(xué)術(shù)特長，是近現(xiàn)代著名的中醫(yī)眼科世家。韋企平教授為“韋氏眼科”的第4 代傳承人，擁有近50 年的臨證經(jīng)驗，又將韋文貴、韋玉英前輩之經(jīng)驗進行綜合提煉，總結(jié)出針灸聯(lián)合中藥內(nèi)服治療青盲病的中醫(yī)治療處方：“韋氏三聯(lián)九針”聯(lián)合青盲一號方。“韋氏三聯(lián)九針”采用局部取穴深刺、近端取穴透針及遠(yuǎn)端辨證取穴，處方思路如下。（1）一聯(lián)為近眼三針，即睛明、承泣、上明各一針。睛明是足太陽膀胱經(jīng)的起始穴，足太陽膀胱之經(jīng)氣匯聚于此，“目受血而能視”，故可視物光明；同時，睛明為手足太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺五脈的交會穴，氣血經(jīng)脈注于目竅，此為眼病治療的第一要穴。承泣為足陽明胃經(jīng)的起始穴，又為陽蹺、任脈、足陽明三脈之會，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，刺激本穴可升騰胃經(jīng)氣血，使氣血上注于目竅。上明穴為頭頸部經(jīng)外奇穴，針刺此穴可以起到明目利竅之功。（2）二聯(lián)為眼周透三針，即絲竹空透太陽、陽白透魚腰、四白透下睛明。絲竹空、陽白、四白三個穴位分別為手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)在頭面眼周的重要穴位。足少陽膽經(jīng)起于目外眥，足少陽經(jīng)別散于目，系目系；肝開竅于目，“足厥陰肝經(jīng)連目系”，足少陽經(jīng)與足厥陰經(jīng)相為表里，故目疾亦多取膽經(jīng)穴位。絲竹空為手足少陽之交會穴，陽白為足少陽膽經(jīng)、陽維脈之交會穴，所透穴魚腰、太陽、下睛明均為經(jīng)外奇穴中的治療目系疾病之要穴。針刺手法上，采用橫透法，毫針刺入穴位后朝向另一穴透達斜刺，旨在疏通經(jīng)絡(luò)氣血、通達表里。（3）三聯(lián)即聯(lián)合全身辨證取三穴。青盲病日久，病程遷延不愈可導(dǎo)致氣血不足、情志不暢、脈絡(luò)不通，故根據(jù)患者全身情況辨證取穴：氣血不足者，可取足三里、三陰交、合谷等穴，調(diào)理脾胃，補氣和血，針刺多用補法。情志不舒、肝氣郁結(jié)者，可取太沖、合谷、風(fēng)池等穴，疏肝利膽。三聯(lián)配穴，共奏疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、調(diào)和氣血之功，使五臟六腑之精氣皆上注于目，起到治療眼疾的作用[18]。

“韋氏眼科”依據(jù)多年臨證經(jīng)驗，認(rèn)為“調(diào)肝”是治療眼疾的關(guān)鍵，臨床常采用“逍遙散”化裁治療多種目系疾病。韋企平教授近50 年致力于青盲病的研究，提出以調(diào)理氣血、疏肝健脾為治療青盲病的法則，并綜合韋文貴、韋玉英前輩們常用的“逍遙散驗方”“參薈白術(shù)散”“重明易損湯”等驗方之長，制成“青盲一號”方，用于治療各種原因引起的精血不足、經(jīng)絡(luò)不通、情志不暢的視神經(jīng)萎縮患者。方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，三藥合用滋肝陰助調(diào)暢氣機，為本方主藥；黨參、茯苓、白術(shù)入脾，補氣健脾同時可防止肝郁乘脾，為臣藥；石菖蒲、枸杞子等疏通經(jīng)絡(luò)，益精明目。諸藥合用，可使患者肝氣得舒、脾虛得健、精血得補、脈絡(luò)得通、目系得養(yǎng)。

研究[19]顯示，病人在經(jīng)過積極的綜合治療后，預(yù)后得到改善。中醫(yī)藥療法作為綜合治療的方法之一，有較好的療效。于敏等[20]運用化痰熄風(fēng)中藥處方治療67 例中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者，治療后患者頭痛、嘔吐、視覺障礙等癥狀緩解。許菊秀等[21]運用消瘀化痰聯(lián)合扶正補腎中藥治療腦垂體腫瘤所致的頭昏頭脹，視力減退，視野縮小，取得一定的近期效果。胡鈞[22]報道李平教授使用針刺治療垂體瘤術(shù)后病例，選用風(fēng)府、印堂、上星、風(fēng)池、翳風(fēng)、精明、攢竹、承泣等穴位，配合各種針刺補瀉手法，治療40 d 后患者視力恢復(fù)光感，半年后視力恢復(fù)至手動。此外，還有中西醫(yī)結(jié)合治療顱咽管瘤術(shù)后視神經(jīng)萎縮的病例報道[23]。患者因顱咽管瘤術(shù)后視力進行性下降，視野漸窄入院治療，西醫(yī)予以營養(yǎng)視神經(jīng)、改善眼底循環(huán)，配合顱咽管瘤術(shù)后替代藥物治療，中醫(yī)以滋補肝腎，養(yǎng)血活血明目中藥治療，治療1 周后患者右眼視力好轉(zhuǎn)，雙眼視野改善。本研究發(fā)現(xiàn)，顱咽管瘤術(shù)后視神經(jīng)萎縮患者最佳視力眼與較差視力眼比較，最佳視力眼的恢復(fù)更顯著。因此，在疾病初期盡早進行干預(yù)，可加快恢復(fù)速度，且輕中度視力障礙有明顯改善。治療顱咽管瘤術(shù)后視神經(jīng)萎縮，“韋氏三聯(lián)九針”聯(lián)合青盲一號方的治療方案不失為一個有效的綜合治療方法。

本研究的不足之處在于：（1）研究對象主要為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院眼科門診及住院病人，收集到的病例數(shù)偏少，結(jié)論存在部分片面性；（2）大部分患者就診前在外院已進行過西醫(yī)治療，效果不理想，故來尋求中西醫(yī)結(jié)合治療方案，因此，未進行單純西藥治療與“韋氏三聯(lián)九針”聯(lián)合青盲一號方治療對比，若有西藥對照組更能明確中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢。