章沐曦，張偉，周金紅，吳海星，黃勤，金濤

青光眼睫狀體炎綜合征(posner-schlossman syndrome，PSS)屬特殊非肉芽腫性前葡萄膜炎，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為眼壓升高、視力減退及伴角膜后沉著物（keratic precipitates，KP）等[1]。目前，西醫(yī)治療該病尚不能完全控制復發(fā)，部分患者預后較差。中醫(yī)學認為，PSS 屬“青風內(nèi)障”“瞳神緊小”范疇，治療宜以“理氣行血、調(diào)補肝腎”為主。臨床研究[2]顯示，中醫(yī)藥治療PSS 一定程度上可改善患者視力、降低患者不良反應。舒肝明目湯以熟地黃、丹參、枸杞子為主要藥物組成，可一定程度改善肝腎虧虛型PSS 患者臨床癥狀[3]。本研究應用疏肝明目湯治療肝腎虧虛型PSS 取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017 年2 月—2018 年1 月于四川省遂寧市第一人民醫(yī)院眼科收治的肝腎虧虛型PSS 患者80 例（80 只眼，單眼發(fā)?。?。采用隨機數(shù)字表法將患者分成2 組。觀察組40 例（40 只眼），男21 例，女19例；年齡30～67 歲，平均（52.49±2.67）歲；左眼發(fā)病24 例，右眼發(fā)病16 例。對照組40 例（40 只眼），男20 例，女20 例；年齡31～68 歲，平均（52.37±2.43）歲。其中，左眼發(fā)病25 例，右眼發(fā)病15 例。2 組性別、年齡、左眼或右眼發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準同意。

1.2 診斷標準

PSS 西醫(yī)診斷標準參考《眼科學》[4]：單眼驟然發(fā)病，伴有眼脹不適、虹視、輕度頭痛、視物模糊等；眼壓中度升高，或瞳孔輕度散大、前房不淺，光反射好；伴有睫狀體炎，包括睫狀體充血、角膜后沉著物，丁道爾征陽性；房角無粘連，無瞳孔后粘連和瞳孔縮小。

PSS 中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[5]中肝腎虧虛型：瞳神緊小或干缺，赤痛時輕時重，干澀昏花，口干咽燥，口舌生瘡，心煩失眠，舌紅，苔薄，脈細數(shù)。

1.3 納入標準

（1）年齡≥18 歲，符合PSS 診斷標準及中醫(yī)臨床肝腎虧虛型者；（2）反復發(fā)作，發(fā)作次數(shù)≥2 次；（3）自愿參加本臨床研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）合并原發(fā)性開角性青光眼；（2）合并角膜病變，嚴重白內(nèi)障、眼底病變及視神經(jīng)病變等其他眼病；（3）合并嚴重心腦血管、糖尿病及其他眼疾?。唬?）既往眼部創(chuàng)傷或手術(shù)史者；（5）近15 d 內(nèi)有營養(yǎng)視神經(jīng)功能用藥史；（6）全身免疫系統(tǒng)疾病患者；（7）精神異常者；（8）孕產(chǎn)期及妊娠期婦女。

1.5 治療方法

對照組：給予妥布霉素地塞米松滴眼液（山東齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020497，5 mL），每日4 次。馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20023109，5 mL）一次一滴，每日2 次，共治療30 d。

觀察組：在對照組基礎上口服舒肝明目湯（遂寧市第一人民醫(yī)院中藥房提供）。方藥組成：熟地黃、丹參、枸杞子、車前子、夜交藤各30 g，茯苓、牡丹皮、澤瀉、女貞子、黃芪各15 g，牛膝、山藥、菊花、郁金、山茱萸各9 g，柏子仁、穞豆衣各6 g。每日1 劑，取水煎煮至300 mL，早晚飯后口服各1 次，共治療30 d。

1.6 觀察指標

（1）視力、眼壓及角膜后沉著物（Corneal deposits,KP）數(shù)目 治療前和治療30 d 后，采用國際標準視力表評估患者的視力，轉(zhuǎn)換成logMAR 視力進行統(tǒng)計學分析。采用FT-1000 全自動非接觸眼壓計（上海天視科技發(fā)展有限公司）檢測患者的眼壓，采用SLM-2ER 眼科裂隙燈顯微鏡檢查儀（重慶康華瑞明科技股份有限公司）觀察KP 數(shù)目。

（2）血清炎癥因子水平 治療前和治療30 d 后，取所有受試者清晨空腹肘靜脈血5 mL，3000 r/min離心泵離心10 min，分離血清后置于-70℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白細胞介素4（IL-4）、γ-干擾素（IFN-γ）的濃度。

（3）癥狀評分 治療前和治療30 d 后，根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[5]進行癥狀評分，包括眼部干澀、視力下降、視物模糊，得分為0～14 分，分值分布包括0～5 分，患者癥狀完全消失；5～10 分，患者癥狀顯著緩解；10 分以上，患者癥狀嚴重，眼部干澀疼痛，視野為白霧狀，幾乎處于失明狀態(tài)。

（4）復發(fā)情況 隨訪2 年，記錄2 組患者復發(fā)情況，包括0 次、≤3 次、4～7 次、≥8 次復發(fā)數(shù)。

1.7 療效標準

參考《眼科學》[4]中相關(guān)療效標準評定標準。顯效：臨床癥狀消失或基本消失，眼壓恢復正常，視力恢復至發(fā)病前水平，KP 全部消失，2 年內(nèi)無復發(fā)；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，眼壓明顯降低，視力有所提高，KP 明顯減少，2 年內(nèi)復發(fā)次數(shù)少于3 次；無效：臨床癥狀、眼壓、視力及KP 均無改善，甚至加重，復發(fā)超過3 次?？傆行?（顯效＋好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 進行處理，計量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布時，采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后2 組療效比較

治療1 個月后，觀察組總有效率為87.50%，對照組為65.00%，觀察組優(yōu)于對照組（χ2=4.501，P=0.034），差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 2 組患者治療有效率比較[例數(shù)（%），n=40]

2.2 治療后2 組視力、眼壓、KP 數(shù)目、癥狀積分比較

治療前，2 組患者視力、眼壓、KP 數(shù)目、癥狀積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后組間比較：觀察組視力（t=4.300，P=0.000）、眼壓（t=7.653，P=0.000）、KP 數(shù)目（t=29.093，P=0.000）、癥狀積分（t=8.752，P=0.000）優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。治療前后比較：觀察組，視力（t=4.829，P=0.000）、眼壓（t=4.392，P=0.000）、KP 數(shù)目（t=27.563，P=0.000）、癥狀積分（t=7.382，P=0.000）；對照組，視力（t=5.441，P=0.000）、眼壓（t=5.382，P=0.000）、KP 數(shù)目（t=25.018，P=0.000）、癥狀積分（t=7.326，P=0.000），差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 治療后2 組血清炎癥因子比較

治療前，2 組患者IL-4 及IFN-γ 比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后組間比較，觀察組IL-4（t=4.734，P=0.000）、IFN-γ（t=3.745，P=0.000）優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。治療前后比較，觀察組IL-4（t=5.383，P=0.000）、IFN-γ（t=4.762，P=0.000），對照組IL-4（t=7.382，P=0.000）、IFN-γ（t=4.985，P=0.000），差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表2 2 組患者治療前后癥狀積分及相關(guān)指標比較（，n=40）

表2 2 組患者治療前后癥狀積分及相關(guān)指標比較（，n=40）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與對照組治療后比較，P＜0.05

表3 2 組患者血清炎性因子水平比較（，n=40）

表3 2 組患者血清炎性因子水平比較（，n=40）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與對照組治療后比較，P＜0.05

2.4 復發(fā)情況比較

2 組復發(fā)情況比較，其中觀察組≤3 次復發(fā)率（12.50%）低于對照組（37.50%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.667，P=0.010）。觀察組復發(fā)在4～7 次復發(fā)率（12.50%）低于對照組（32.50%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.588，P=0.032）。觀察組復發(fā)≥8 次復發(fā)率（0.00%），低于對照組（2.50%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.613，P=0.50）。

表4 2 組復發(fā)情況比較[例數(shù)（%），n=40]

3 討論

PSS 簡稱青睫綜合征，是一種反復發(fā)作的青光眼合并睫狀體炎，多發(fā)生于青壯年，其主要的臨床表現(xiàn)及特點為單側(cè)，反復發(fā)作，視力輕度減退，眼壓中等升高，房角開放，少量灰白色KP。有臨床研究[6]顯示，補腎活血中藥可以保護PSS 患者的視神經(jīng)。中醫(yī)學認為，PSS 主要病因在于肝腎失常，導致內(nèi)生虛火、氣機失和，加之脾胃功能受損，外感邪毒，則易感此癥，故應以清肝明目、滋陰益腎為首要。舒肝明目湯是滋補肝腎之陰的代表方劑，由熟地黃、丹參、枸杞子等組成，具有補益肝腎，清肝明目的功效，本研究通過給予PSS 患者舒肝明目湯口服治療，取得了較為較好的療效。

相關(guān)文獻[7-8]報道，舒肝明目湯方中熟地黃具有明目、益腎之效；丹參可發(fā)揮活血通絡的作用，茯苓可健脾益氣；枸杞子具有清肝明目之效；夜交藤可養(yǎng)心安神、祛風通絡；車前子可緩解肝腎失調(diào)，發(fā)揮改善視力的作用；牡丹皮可瀉肝實火，除下焦?jié)駸?；澤瀉可祛痰利水；女貞子養(yǎng)肝腎、澀精固腎；黃芪可補脾益氣；諸藥合用，可綜合調(diào)節(jié)患者機體氣血津液運化，避免氣血津液運化不足，協(xié)同發(fā)揮滋陰補腎、益精明目的功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組眼壓和KP數(shù)目均低于對照組，視力高于對照組，提示舒肝明目湯可改善PSS 患者視力、眼壓?，F(xiàn)代藥理研究[9-10]顯示，舒肝明目湯方中的丹參，其主要成分丹參酚能夠減輕PSS 房水瘀滯，避免機械性壓力損傷視神經(jīng)，保護視野免受損傷；枸杞子、黃芪具有預防和保護創(chuàng)傷性視神經(jīng)損傷，保護視網(wǎng)膜神經(jīng)元的作用，從而減少視野機械損傷。

據(jù)有關(guān)研究[11]報道，PSS 與免疫功能關(guān)系密切。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清IL-4 水平均低于對照組，IFN-γ 水平顯著高于對照組，因舒肝明目湯方中的茯苓具有增進免疫因子，促進移動抑制因子產(chǎn)生，增強免疫力的效果；山茱萸能激活并增強巨噬細胞活性，促進IFN-γ 的分泌，明顯抑制炎癥反應，從而達到增加患者免疫功能，緩解炎癥的目的。嚴肖嘯等[12]運用舒肝明目湯治療78 例PSS 患者，患者免疫功能得到明顯改善，提示舒肝明目湯有減輕局部炎癥反應，改善患者臨床癥狀的作用。此外，進一步研究安全性發(fā)現(xiàn)，觀察組無復發(fā)比例高于對照組，復發(fā)≤3 次和4～7 次的比例低于對照組，既往研究[13]發(fā)現(xiàn)，妥布霉素地塞米松滴眼液和馬來酸噻嗎洛爾滴眼液能增加葡萄膜鞏膜途徑房水流出率，還能減少房水的生成。且現(xiàn)代藥理研究[14-15]表明，熟地黃中的天然活性肽可保證房水藥物濃度持久，促進吸收，可減少PSS 復發(fā)，從而明顯降低患者復發(fā)率。

綜上，舒肝明目湯治療PSS 療效顯著，癥狀改善明顯，有效抑制了炎癥反應，可提高了患者眼壓、視野。