東 淳，孫 丹，邱馨銳，劉艷婷，趙連皓

(1.陜西省中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710003；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046)

銀屑病是一種以紅斑鱗屑為主要特點的慢性炎癥性常見皮膚病，在祖國醫(yī)學(xué)中認(rèn)為“血瘀”是銀屑病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[1]，臨床中以血瘀證的銀屑病患者占據(jù)比例較高，并且具有病情頑固、治療棘手、臨床效果滿意度較差等特點，同時對患者精神狀況造成較大影響[2]。中醫(yī)特色療法在治療血瘀證銀屑病中具有較為獨特的優(yōu)勢，歷經(jīng)我科老一輩醫(yī)家數(shù)十年的臨床經(jīng)驗積累發(fā)現(xiàn)游走罐治療血瘀證銀屑病具有較好的臨床療效。課題研究組通過觀察游走罐治療前后血瘀證銀屑病患者PASI評分、VAS評分的變化及對甘油三酯水平調(diào)節(jié)作用，以皮膚病領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)[3-4]及中醫(yī)證候評分為評價標(biāo)準(zhǔn)，探討游走罐對血瘀證銀屑病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集60例銀屑病患者全部來自陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚病院門診部，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床皮膚病學(xué)》中尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其發(fā)病部位以軀干四肢等豐厚部位皮損為主；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療白疕的臨床研究指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，辨證分型為血瘀證的銀屑病患者。60例入選的銀屑病患者按照治療順序隨機(jī)分為兩組，治療組30例，男14例，女16例，平均年齡(42.67±12.63)歲，平均病程(74.67±49.99)個月；對照組30例，男13例，女17例，平均年齡 (39.37±13.25)歲，平均病程(79.07±46.77)個月。兩組銀屑病患者的年齡、性別、病程、病情的嚴(yán)重程度等全部具有可比性。本研究的所有患者治療前簽署知情同意書，研究情況通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前1個月內(nèi)使用其他治療銀屑病的內(nèi)用藥及外用藥者；患有高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎功能損害、血液疾病、有出血傾向或出血性疾病等基礎(chǔ)疾病的患者；妊娠期、哺乳期婦女及12歲以內(nèi)的兒童；不按規(guī)定受試者或自主聯(lián)合使用對本次研究有影響的藥物或治療的受試者；因嚴(yán)重的不良事件或其他特殊原因需要終止治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組：游走罐根據(jù)患者皮損部位及面積大小選擇合適的平衡管吸附于患者皮損處，以石蠟油為游走介質(zhì)，將罐體吸附于皮膚表面，用手推動罐體在皮損處來回滑動，使皮膚產(chǎn)生潮紅及瘀血現(xiàn)象，每日1次(注：若患者面積較大不耐受疼痛，則按照面積占比減少游走面積，第2日再以未游走區(qū)域為主)。

1.2.2 對照組：卡泊三醇軟膏(批號：HC20150020)外用，每日1次，適量外用；以上患者均臨床觀察4周。

1.3 檢測方法 所有患者均抽取肘靜脈血5 ml，置真空管，離心取血清測定甘油三酯(TG)。測定儀器使用日立7600全自動生化分析儀，試劑采用重慶中元生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)。檢驗過程嚴(yán)格按照儀器與試劑操作說明書進(jìn)行。正常值參考范圍：TG≤1.7 mmol/L。

1.4 療效評判 所有的評分由同一醫(yī)師進(jìn)行評判與調(diào)查，臨床療效采用PASI評分及中醫(yī)證候評分(TCM)，瘙癢程度采用視覺評分法(VAS)，皮膚生活質(zhì)量評分采用問卷評分法(DIQL)，TG水平采用酶法。

1.4.1 PASI評分采用尼莫地平法進(jìn)行判定療效：[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%。臨床痊愈：積分值減少95%；臨床好轉(zhuǎn)：積分值減少70%～95%；有效：積分值減少30%～70%。無效：積分值減少<30%。療效積分選用PASI評分標(biāo)準(zhǔn)：皮損的面積(A)按照標(biāo)準(zhǔn)分為頭面頸區(qū)(h)、軀干區(qū)(t)、上肢區(qū)(u)、下肢區(qū)(l)；皮損的嚴(yán)重程度劃分為浸潤(T)、鱗屑(S)及紅斑(R)，采用PASI評分=0.1×(Rh+Th+Sh)Ah+0.2×(Ru+Tu+Su)+0.3×(Rt+Tt+St)+0.4×(Rl+Tl+Sl)，分值為0～72分。

1.4.2 VAS評分采用視覺評分卡，評估患者24 h內(nèi)最嚴(yán)重的自覺瘙癢癥狀，得出VAS評分(分值1～10分，0分無瘙癢，10分劇烈瘙癢)。治療前、治療4周后分別對患者進(jìn)行一次PASI評分及TG水平測定。

1.4.3 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)：評估日常活動、人際關(guān)系、癥狀和感覺、休閑、工作和學(xué)習(xí)等相關(guān)的皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)共10個條目[6]，按影響程度分為極嚴(yán)重(3分)、嚴(yán)重(2分)、輕微(1分)及無影響(0分)，評估患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量，分值0～30分。

1.4.4 中醫(yī)證候評分：共6個條目，按有(1分)或無(0分)對患者皮損狀況、血瘀證相關(guān)臨床證候進(jìn)行評分，分值0～6分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用[例(%)]表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，療效情況采用卡方檢驗進(jìn)行比較分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療后療效情況采用卡方檢驗分析提示治療組優(yōu)于對照組的臨床療效(χ2=9.971，P<0.05)，結(jié)果提示游走罐法治療血瘀證銀屑病患者的臨床療效優(yōu)于單純外用卡泊三醇軟膏的患者。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后TG水平比較 兩組患者治療后療效情況采用單因素方差分析提示，治療組治療后甘油三酯水平與對照組甘油三酯水平比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.242,P<0.05)，結(jié)果提示游走罐法可以降低甘油三酯水平，見表2。

表2 兩組患者治療前后TG水平比較(mmol/L)

2.3 兩組患者治療前后DLQI、TCM、VAS比較 兩組患者治療前后進(jìn)行皮膚病生活質(zhì)量評估(DLQI)、中醫(yī)證候評分(TCM)及采用視覺評分卡進(jìn)行VAS評分。皮膚病生活質(zhì)量評估(DLQI)，治療組治療后生活質(zhì)量指數(shù)對比對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.428,P<0.05)。中醫(yī)證候評分(TCM)，治療組治療后中醫(yī)證候評分對比對照組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.471,P<0.05)。治療組治療后VAS評分對比對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.048,P>0.05)，提示游走罐治療血瘀證銀屑病可以改善患者生活質(zhì)量，并且對患者中醫(yī)“血瘀證”癥候相關(guān)臨床表現(xiàn)具有改善作用，但是對患者皮損處瘙癢癥狀無明顯改善。見表3。

表3 兩組患者治療前后DLQI、TCM、VAS比較(分)

2.4 兩組患者皮損狀況 采用便攜式皮膚鏡觀察患者治療前后皮損狀況，可以看到患者在接受游走罐治療2周后皮損處鱗屑較治療前變??；治療4周患者皮損局部可見淡褐色色素沉著，鱗屑減少；治療8周紅斑消退，幾乎無鱗屑，皮損處可見淡褐色色素沉著。

2.5 脫落剔除情況 對照組有1例患者因失訪脫落本研究，1例中途使用影響本研究的藥物剔除本研究。

3 討 論

銀屑病具有復(fù)發(fā)性、終生性、頑固性等特點，影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[7]。近年研究發(fā)現(xiàn)銀屑病屬于代謝性疾病，與血脂水平有相關(guān)性[8]。美國一項針對銀屑病患者代謝因素風(fēng)險的研究報道認(rèn)為[9]，銀屑病患者發(fā)生代謝綜合征的風(fēng)險相對增高，與肥胖、高血壓、糖尿病及高脂血癥等高危因素存在一定關(guān)聯(lián)，銀屑病患者發(fā)生代謝綜合征的概率幾乎是非銀屑病患者的兩倍。銀屑病在中醫(yī)中屬于“白疕”范疇，從“血”論治是治療銀屑病比較經(jīng)典的理論體系之一，現(xiàn)代醫(yī)家主要認(rèn)為銀屑病的發(fā)生發(fā)展主要經(jīng)歷“血熱、血瘀、血燥”過程[10]，而“血瘀”是銀屑病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵點。

本研究發(fā)現(xiàn)游走罐治療對患者中醫(yī)證候評分起到明顯的改善作用，其中包含：皮損顏色，皮損浸潤程度，肌膚甲錯、黑眼圈、面色黧黑或唇色暗紅，健忘，脈澀或細(xì)緩。患者在經(jīng)過游走罐治療后，對包含日常活動、人際關(guān)系、癥狀感覺、休閑、工作和學(xué)習(xí)等相關(guān)皮膚生活質(zhì)量重新評價，結(jié)果提示游走罐可能通過改善患者生活質(zhì)量達(dá)到臨床療效。由于本次研究并未對單項生活質(zhì)量進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，擬從進(jìn)一步方案中對生活質(zhì)量單項指標(biāo)與銀屑病發(fā)病發(fā)展規(guī)律進(jìn)行深入研究探討。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)銀屑病與包含甘油三酯異常在內(nèi)的代謝綜合征密切相關(guān)[11]，TG可能通過改變小分子蛋白分解或調(diào)節(jié)其他脂質(zhì)因子水平達(dá)到氧化或炎癥損傷機(jī)制，激發(fā)機(jī)體炎癥防御系統(tǒng)出現(xiàn)生物改變，從而使銀屑病發(fā)病風(fēng)險增大[12]。本研究發(fā)現(xiàn)銀屑病患者通過治療后TG水平均有不同程度改善，提示游走罐可能通過下調(diào)TG水平達(dá)到臨床療效，也有可能由于銀屑病與TG水平相互促進(jìn)互為因果，但本次研究時間較短，同時進(jìn)行了臨床中改善患者治療后生活治療的改善，因此有關(guān)游走罐對于銀屑病TG的改善機(jī)制尚需進(jìn)一步的深入研究。瘙癢是一種可以引起搔抓行為的復(fù)雜感覺，是銀屑病患者常見的伴發(fā)癥狀，其發(fā)病機(jī)制并未明確[13]。本組研究患者在治療前瘙癢嚴(yán)重程度與病情嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性，游走罐治療對銀屑病患者皮損瘙癢程度雖有改善，但改善程度并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與治療前銀屑病患者瘙癢程度處于中等偏低水平有關(guān)。

游走罐技術(shù)屬于拔罐療法的一種技術(shù)延伸，其最早由砭法演變出的一種外治手段，在古代用獸角為拔罐器具，又稱“角法”。課題組游走罐主要是用玻璃罐利用負(fù)壓作用吸附在有油性介質(zhì)做媒介的病變部位，用以外治肌表，內(nèi)疏經(jīng)脈，調(diào)理五臟，從而起到活血通絡(luò)、祛瘀排毒、清熱涼血等功效。近年來有研究發(fā)現(xiàn)游走罐有降脂減肥的作用[14]，其有可能是通過下調(diào)TG的作用機(jī)制達(dá)到治療銀屑病的臨床效果。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，罐法可增加基底細(xì)胞有絲分裂的能力，使機(jī)體具有抗炎免疫調(diào)節(jié)、改善微循環(huán)、類激素樣作用等機(jī)制達(dá)到治病防病的目的[15]，臨床中游走罐療法在操作時需警惕燙傷、刮傷、出血等風(fēng)險。傳統(tǒng)的游走罐技術(shù)在銀屑病治療中的機(jī)制雖未完全闡明，但其操作簡單、價格低廉、副反應(yīng)低、治療頻次間期長，提高了患者的接受度，在一定程度影響著患者皮膚生活質(zhì)量進(jìn)而提高了臨床療效。