盛凌黎，王 琳，張先聞，張 權(quán)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院分院腎病科,上海 200126)

尿路感染(Recurrent urinary tract infections，RUTI)是臨床常見的疾病類型，主要是指泌尿道中感染病原微生物所致的炎癥性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，偶可見伴有發(fā)熱、腰疼等伴隨癥狀。該病從疾病類型大體可分為上尿路感染和下尿路感染。老年人是該病常見的易感人群，據(jù)有關(guān)報(bào)道[1]，50歲以上人群該病發(fā)病率約為8.1%。復(fù)發(fā)性尿路感染是指半年內(nèi)發(fā)生2次以上或1年內(nèi)發(fā)生3次以上尿路感染，稱之為復(fù)發(fā)性尿路感染，該病病程長(zhǎng)，遷延不愈，給患者生活帶來嚴(yán)重的影響。對(duì)于復(fù)發(fā)性尿路感染的治療，西醫(yī)主要給予長(zhǎng)期低劑量抗生素的使用，但臨床效果欠佳[2]。中醫(yī)中認(rèn)為尿路感染屬于“淋癥”范疇[3]，最早記載于《內(nèi)經(jīng)》中，同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為復(fù)發(fā)性尿路感染屬于脾腎兩虛所致，故可采用補(bǔ)腎通淋方進(jìn)行治療，補(bǔ)腎通淋方在陳以平教授“斡旋三焦”理論指導(dǎo)下，結(jié)合本病“久病及腎”兼見濕濁瘀阻絡(luò)脈，虛實(shí)夾雜的臨床特點(diǎn)組方而成。我科于2018年起對(duì)于復(fù)發(fā)性尿路感染采用此方法進(jìn)行治療，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究我科于2018年12月至2020年1月收治的復(fù)發(fā)性尿路感染患者，通過納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獲得研究對(duì)象72例。復(fù)發(fā)性尿路感染西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：采用《尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》中復(fù)發(fā)性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；復(fù)發(fā)性尿路感染中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：采用2012年版《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于“淋癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證符合腎虧脾虛，濕熱留戀證型。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲或大于75歲；②尿路存在畸形、結(jié)石、腫瘤等器質(zhì)性病變；③全身合并其他臟器功能障礙；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤資料不全或不配合研究。根據(jù)患者治療采用中醫(yī)或西醫(yī)分為對(duì)照組36例，觀察組36例。對(duì)照組男2例，女34例；年齡55～68歲，平均(60.36±6.87)歲，病程3～9年；平均(5.76±4.53)年。觀察組男3例，女33例；年齡54～67歲，平均(59.45±7.68)歲；病程4～9年，平均(5.33±3.92)年。所有患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均行研究前溝通，自愿配合研究并簽署知情同意書；本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者入組后完善相關(guān)輔助檢查，同時(shí)給予一般支持治療，主要包括清淡飲食，多飲水等，出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)及時(shí)給予對(duì)癥處理。

1.2.1 對(duì)照組：在一般支持治療的基礎(chǔ)上給予抗生素抗感染治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇性抗生素使用，在急性感染控制后給予長(zhǎng)期低劑量抗生素服用，療程3個(gè)月[6]。

1.2.2 觀察組：在一般支持治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎通淋方治療。補(bǔ)腎通淋方方劑如下：黃芪45 g，黃精、川斷、狗脊、山茱萸、豬苓、茯苓各15 g，鹿銜草30 g。以上方劑中藥煎煮，2次/d，每次100 ml，療程3個(gè)月[7]。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對(duì)癥狀進(jìn)行量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，包含主癥及次癥，總分27分，得分越低表明恢復(fù)情況越好；②觀察比較兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用2015年《尿路感染診斷與治療專家共識(shí)》中關(guān)于癥狀的評(píng)分[9]，按癥狀輕重程度分為：無癥狀(0分)、輕度(2分)、重度(4分)，癥狀主要包括：尿頻數(shù)、尿急、腰部酸痛、排尿灼燒感、下腹墜脹；③觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞含量，主要指標(biāo)包含：CD3+、及CD4+/CD8+比值；④觀察比較兩組患者治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月清潔中段尿中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果；⑤觀察比較兩組患者治療后3個(gè)月臨床復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)主要采用2008年《尿路感染的診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)》中標(biāo)準(zhǔn)[10]，治愈：癥狀及體征完全消失，證候評(píng)分降低90%以上，兩次尿培養(yǎng)均呈現(xiàn)陰性；顯效：癥狀及體征基本消失，癥候評(píng)分降低70%～90%，兩次尿培養(yǎng)陰性；有效：癥狀及體征有所改善，證候評(píng)分降低30%～70%，尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)小于100 ml；無效：癥狀體征無改變，尿培養(yǎng)呈陽(yáng)性。復(fù)發(fā)率=無效數(shù)/總例數(shù)×100%；⑥觀察比較所有患者治療前尿中β2-微球蛋白(β2-MG)含量、中醫(yī)癥候評(píng)分、臨床癥狀評(píng)分與復(fù)發(fā)率是否存在相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候評(píng)分，對(duì)照組平均(17.65±3.47)分，觀察組平均(17.21±3.12)分，評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后對(duì)照組平均(11.21±2.42)分，觀察組平均(6.88±2.17)分，兩組組內(nèi)評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)觀察組治療后評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 兩組患者治療后，臨床癥狀各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05)，觀察組臨床癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞含量比較 兩組患者在治療前T淋巴細(xì)胞含量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組患者以上指標(biāo)結(jié)果均較治療前提高(P<0.05)，同時(shí)較對(duì)照組治療后改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞含量比較

2.4 兩組患者治療前后清潔中段尿中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 兩組患者治療前清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)異常率100%；治療后3個(gè)月后對(duì)照組異常13例(36.11%)，治療組異常5例(13.89%)；治療后6個(gè)月后對(duì)照組異常24例(66.67%)，治療組異常12例(33.33%),觀察組清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組患者治療后臨床復(fù)發(fā)率比較 兩組患者治療后3個(gè)月臨床復(fù)發(fā)率比較，對(duì)照組復(fù)發(fā)率明顯高于觀察組的臨床復(fù)發(fā)率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后臨床復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

2.6 所有患者治療前尿中β2-微球蛋白(β2-MG)含量、中醫(yī)證候評(píng)分、臨床癥狀評(píng)分與復(fù)發(fā)率的相關(guān)性 相關(guān)因素分析結(jié)果顯示：所有患者治療前β2-MG含量是治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 多因素分析結(jié)果

3 討 論

尿路感染是人體常見的感染類型，西醫(yī)認(rèn)為引發(fā)該病主要的病原微生物為大腸埃希菌，發(fā)病群體中以女性多見，其主要原因在于女性尿道較短，且與陰道及肛門距離近，易發(fā)生感染[11]。復(fù)發(fā)性尿路感染則常見于老年人中，尤其是絕經(jīng)后女性及患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的病人，此類患者免疫力較低，易反復(fù)出現(xiàn)感染[12]。復(fù)發(fā)性尿路感染以其治療的長(zhǎng)期性及反復(fù)性為主要特點(diǎn)，西醫(yī)給予常規(guī)抗生素治療4周后再給予低劑量抗生素維持治療半年以上，但長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)帶來諸多不良反應(yīng)，對(duì)大部分患者生活及工作帶來嚴(yán)重影響[13]。

中醫(yī)對(duì)于復(fù)發(fā)性尿路感染稱之為淋癥，對(duì)其認(rèn)識(shí)較為系統(tǒng)全面。該病主要是以腎虛為表現(xiàn)，包括了腎氣虛、腎陰虛及腎陽(yáng)虛，且該病主要是濕熱之邪淤積于膀胱所致，而濕熱之邪在整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵性的作用。國(guó)內(nèi)中醫(yī)專家學(xué)者對(duì)于腎臟內(nèi)科的研究發(fā)現(xiàn)，治療復(fù)發(fā)性尿路感染必須要抓住其主要病因，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行用藥，從而擬定補(bǔ)腎通淋方[14]。補(bǔ)腎通淋方在陳以平教授“斡旋三焦”理論指導(dǎo)下，擅長(zhǎng)滋補(bǔ)、性緩而潤(rùn)，補(bǔ)腎健脾，清熱祛濕，氣血雙通；集補(bǔ)、清、通為一體，祛邪兼顧扶正,祛除內(nèi)外之濕熱邪毒,斡旋三焦之氣機(jī)，通調(diào)久病瘀阻之絡(luò)脈，達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的,防止復(fù)發(fā)[15]。此方劑中用藥能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生干擾素，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性，從而減緩了免疫反應(yīng)引起的腎小球基底膜的損傷。

補(bǔ)腎通淋方方劑中主要由黃芪、黃精、川斷、狗脊、山茱萸、豬苓、茯苓、鹿銜草所構(gòu)成。此方劑中黃芪，性甘，微溫，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)；功用補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫等；氣機(jī)調(diào)暢，乃使三焦運(yùn)化動(dòng)力足，疾病轉(zhuǎn)歸良好，故黃芪作為君藥。黃精滋腎潤(rùn)肺、補(bǔ)脾益氣；川斷補(bǔ)肝腎調(diào)血脈；狗脊祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；山萸肉有補(bǔ)肝腎、澀精氣、固虛脫的功效；四者連貫上下、續(xù)補(bǔ)三焦，既有祛邪之力又具補(bǔ)益之功，為臣藥。茯苓健脾補(bǔ)中、除濕化痰，豬苓利水滲濕，兩者利濕通淋，共為佐藥，使?jié)駸嶂半S尿而下。鹿銜草補(bǔ)腎祛風(fēng)、收斂止血，為使藥。諸藥合用扶正祛邪，藥少力專，共奏補(bǔ)腎益氣、清熱滲濕、斡旋三焦之功效。

補(bǔ)腎通淋方是在中醫(yī)理論的不斷研究中結(jié)合臨床實(shí)踐所得，對(duì)于治療復(fù)發(fā)性尿路感染有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，整個(gè)方劑中藥材選用精確、主次分明，其所有思路均符合中醫(yī)學(xué)的理論及治療原則。本次研究主要通過對(duì)比中西醫(yī)不同方法治療復(fù)發(fā)性尿路感染，首先在中醫(yī)證候評(píng)分及臨床癥狀評(píng)分方面，兩組患者治療前評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后兩組組內(nèi)評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)觀察組治療后評(píng)分明顯低于對(duì)照組。兩組患者治療后，臨床癥狀各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯改善，不同組組間比較，觀察組臨床癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。補(bǔ)腎通淋方中黃芪能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)病原微生物起到不同程度抑制作用，同時(shí)可促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增殖，輔助機(jī)體內(nèi)抗體的進(jìn)一步生成，從而提高網(wǎng)狀細(xì)胞及白細(xì)胞的吞噬能力，達(dá)到抗菌、抗炎的目的，使患者在治療后臨床癥狀方面明顯減輕。

兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞含量比較，治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組患者以上3項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果均較治療前提高，同時(shí)較對(duì)照組治療后改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫指標(biāo)，可分泌多種細(xì)胞因子，在機(jī)體免疫系統(tǒng)起重要作用；研究[14]表明，一些中藥多糖可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞活化增殖，能誘導(dǎo)細(xì)胞因子的分泌，對(duì)腸道黏膜免疫系統(tǒng)的功能具有正向調(diào)節(jié)作用，從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。兩組患者治療前后清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：兩組患者治療后3個(gè)月清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果組間對(duì)比，觀察組清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因在于補(bǔ)腎通淋方方劑中包括黃芪等均具有明顯抑菌作用，特別是對(duì)于金葡菌、大腸埃希菌抑制作用較強(qiáng)，使得患者在治療后尿中細(xì)菌數(shù)量明顯減少[15]。

兩組患者治療后臨床復(fù)發(fā)率比較，對(duì)照組復(fù)發(fā)率達(dá)36.11%，明顯高于觀察組的臨床復(fù)發(fā)率13.89%。復(fù)發(fā)性尿路感染治療的關(guān)鍵在于能否控制住復(fù)發(fā)，西醫(yī)對(duì)于其治療僅通過抗生素進(jìn)行，但用藥時(shí)間較長(zhǎng)后，細(xì)菌均會(huì)出現(xiàn)不同程度的耐藥性，使得原本的抗生素已不足以殺死現(xiàn)有細(xì)菌，而補(bǔ)腎通淋方中既含有能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的藥物，同時(shí)還有能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力、利尿等作用的藥物，能夠使得患者治療過程中不僅僅是單一的殺菌，而是從免疫力到利尿各方面進(jìn)行綜合性治療[16]。相關(guān)因素分析結(jié)果顯示：所有患者術(shù)前β2-MG含量是治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿β2-MG是反映腎小管重吸收功能的指標(biāo)，當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受損、變性、壞死時(shí)，重吸收能力明顯降低，β2-MG在尿中含量增大。既往研究報(bào)道[14]，β2-MG是提示復(fù)發(fā)性尿路感染引起腎小管損傷的相關(guān)蛋白，當(dāng)尿路出現(xiàn)感染情況時(shí)，尿中β2-MG明顯增高，故治療后患者是否會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)與治療前尿中β2-MG含量密切相關(guān)。

本次研究雖取得一定研究成果，但本次研究仍存在諸多局限之處。首先，本次研究樣本量偏小，觀察指標(biāo)數(shù)量有限，同時(shí)臨床研究中存在較多混雜因素，特別是尿細(xì)菌培養(yǎng)過程中無法完全排除其他人為因素的影響，導(dǎo)致所得研究結(jié)果存在一定程度上的偏倚，下一步仍需進(jìn)行擴(kuò)大樣本量的臨床研究；其次，本次研究的所有患者均來自本地，存在明顯的地域局限性，人種之間的差異是仍舊存在的，無法將本次研究結(jié)果擴(kuò)大到全國(guó)甚至全球范圍內(nèi)，仍需進(jìn)行全國(guó)或全球的多中心研究，獲取不同人種之間的療效差異。

綜上所述，中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性尿路感染，綜合辨證，整體施治，具有作用快、藥效持久、無抗藥性、副反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，展示了中藥獨(dú)特的殺菌抑菌作用，有利于尿路癥狀的緩解及尿道炎癥的清除，能夠減少尿路感染的復(fù)發(fā)，提高療效，對(duì)機(jī)體免疫平衡可能有一定的調(diào)節(jié)作用；同時(shí)經(jīng)過調(diào)理，疏肝解郁，養(yǎng)心安神，疏導(dǎo)情志，緩解患者焦慮情緒，提高患者治療的信心。