盛凌黎,王 琳,張先聞,張 權(quán)
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院分院腎病科,上海 200126)
尿路感染(Recurrent urinary tract infections,RUTI)是臨床常見的疾病類型,主要是指泌尿道中感染病原微生物所致的炎癥性疾病,其主要臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,偶可見伴有發(fā)熱、腰疼等伴隨癥狀。該病從疾病類型大體可分為上尿路感染和下尿路感染。老年人是該病常見的易感人群,據(jù)有關(guān)報(bào)道[1],50歲以上人群該病發(fā)病率約為8.1%。復(fù)發(fā)性尿路感染是指半年內(nèi)發(fā)生2次以上或1年內(nèi)發(fā)生3次以上尿路感染,稱之為復(fù)發(fā)性尿路感染,該病病程長(zhǎng),遷延不愈,給患者生活帶來嚴(yán)重的影響。對(duì)于復(fù)發(fā)性尿路感染的治療,西醫(yī)主要給予長(zhǎng)期低劑量抗生素的使用,但臨床效果欠佳[2]。中醫(yī)中認(rèn)為尿路感染屬于“淋癥”范疇[3],最早記載于《內(nèi)經(jīng)》中,同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為復(fù)發(fā)性尿路感染屬于脾腎兩虛所致,故可采用補(bǔ)腎通淋方進(jìn)行治療,補(bǔ)腎通淋方在陳以平教授“斡旋三焦”理論指導(dǎo)下,結(jié)合本病“久病及腎”兼見濕濁瘀阻絡(luò)脈,虛實(shí)夾雜的臨床特點(diǎn)組方而成。我科于2018年起對(duì)于復(fù)發(fā)性尿路感染采用此方法進(jìn)行治療,取得一定成果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 回顧性研究我科于2018年12月至2020年1月收治的復(fù)發(fā)性尿路感染患者,通過納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獲得研究對(duì)象72例。復(fù)發(fā)性尿路感染西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:采用《尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》中復(fù)發(fā)性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn);復(fù)發(fā)性尿路感染中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:采用2012年版《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于“淋癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證符合腎虧脾虛,濕熱留戀證型。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡小于18歲或大于75歲;②尿路存在畸形、結(jié)石、腫瘤等器質(zhì)性病變;③全身合并其他臟器功能障礙;④妊娠期或哺乳期婦女;⑤資料不全或不配合研究。根據(jù)患者治療采用中醫(yī)或西醫(yī)分為對(duì)照組36例,觀察組36例。對(duì)照組男2例,女34例;年齡55~68歲,平均(60.36±6.87)歲,病程3~9年;平均(5.76±4.53)年。觀察組男3例,女33例;年齡54~67歲,平均(59.45±7.68)歲;病程4~9年,平均(5.33±3.92)年。所有患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者及家屬均行研究前溝通,自愿配合研究并簽署知情同意書;本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 治療方法 所有患者入組后完善相關(guān)輔助檢查,同時(shí)給予一般支持治療,主要包括清淡飲食,多飲水等,出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)及時(shí)給予對(duì)癥處理。
1.2.1 對(duì)照組:在一般支持治療的基礎(chǔ)上給予抗生素抗感染治療,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇性抗生素使用,在急性感染控制后給予長(zhǎng)期低劑量抗生素服用,療程3個(gè)月[6]。
1.2.2 觀察組:在一般支持治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎通淋方治療。補(bǔ)腎通淋方方劑如下:黃芪45 g,黃精、川斷、狗脊、山茱萸、豬苓、茯苓各15 g,鹿銜草30 g。以上方劑中藥煎煮,2次/d,每次100 ml,療程3個(gè)月[7]。
1.3 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):采用2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中對(duì)癥狀進(jìn)行量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8],包含主癥及次癥,總分27分,得分越低表明恢復(fù)情況越好;②觀察比較兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):采用2015年《尿路感染診斷與治療專家共識(shí)》中關(guān)于癥狀的評(píng)分[9],按癥狀輕重程度分為:無癥狀(0分)、輕度(2分)、重度(4分),癥狀主要包括:尿頻數(shù)、尿急、腰部酸痛、排尿灼燒感、下腹墜脹;③觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞含量,主要指標(biāo)包含:CD3+、及CD4+/CD8+比值;④觀察比較兩組患者治療前、治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月清潔中段尿中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果;⑤觀察比較兩組患者治療后3個(gè)月臨床復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)主要采用2008年《尿路感染的診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)》中標(biāo)準(zhǔn)[10],治愈:癥狀及體征完全消失,證候評(píng)分降低90%以上,兩次尿培養(yǎng)均呈現(xiàn)陰性;顯效:癥狀及體征基本消失,癥候評(píng)分降低70%~90%,兩次尿培養(yǎng)陰性;有效:癥狀及體征有所改善,證候評(píng)分降低30%~70%,尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)小于100 ml;無效:癥狀體征無改變,尿培養(yǎng)呈陽(yáng)性。復(fù)發(fā)率=無效數(shù)/總例數(shù)×100%;⑥觀察比較所有患者治療前尿中β2-微球蛋白(β2-MG)含量、中醫(yī)癥候評(píng)分、臨床癥狀評(píng)分與復(fù)發(fā)率是否存在相關(guān)性。
2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候評(píng)分,對(duì)照組平均(17.65±3.47)分,觀察組平均(17.21±3.12)分,評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后對(duì)照組平均(11.21±2.42)分,觀察組平均(6.88±2.17)分,兩組組內(nèi)評(píng)分均較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),同時(shí)觀察組治療后評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 兩組患者治療后,臨床癥狀各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.05),觀察組臨床癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較(分)
2.3 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞含量比較 兩組患者在治療前T淋巴細(xì)胞含量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者以上指標(biāo)結(jié)果均較治療前提高(P<0.05),同時(shí)較對(duì)照組治療后改善明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞含量比較
2.4 兩組患者治療前后清潔中段尿中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 兩組患者治療前清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)異常率100%;治療后3個(gè)月后對(duì)照組異常13例(36.11%),治療組異常5例(13.89%);治療后6個(gè)月后對(duì)照組異常24例(66.67%),治療組異常12例(33.33%),觀察組清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.5 兩組患者治療后臨床復(fù)發(fā)率比較 兩組患者治療后3個(gè)月臨床復(fù)發(fā)率比較,對(duì)照組復(fù)發(fā)率明顯高于觀察組的臨床復(fù)發(fā)率,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者治療后臨床復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]
2.6 所有患者治療前尿中β2-微球蛋白(β2-MG)含量、中醫(yī)證候評(píng)分、臨床癥狀評(píng)分與復(fù)發(fā)率的相關(guān)性 相關(guān)因素分析結(jié)果顯示:所有患者治療前β2-MG含量是治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 多因素分析結(jié)果
尿路感染是人體常見的感染類型,西醫(yī)認(rèn)為引發(fā)該病主要的病原微生物為大腸埃希菌,發(fā)病群體中以女性多見,其主要原因在于女性尿道較短,且與陰道及肛門距離近,易發(fā)生感染[11]。復(fù)發(fā)性尿路感染則常見于老年人中,尤其是絕經(jīng)后女性及患有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的病人,此類患者免疫力較低,易反復(fù)出現(xiàn)感染[12]。復(fù)發(fā)性尿路感染以其治療的長(zhǎng)期性及反復(fù)性為主要特點(diǎn),西醫(yī)給予常規(guī)抗生素治療4周后再給予低劑量抗生素維持治療半年以上,但長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)帶來諸多不良反應(yīng),對(duì)大部分患者生活及工作帶來嚴(yán)重影響[13]。
中醫(yī)對(duì)于復(fù)發(fā)性尿路感染稱之為淋癥,對(duì)其認(rèn)識(shí)較為系統(tǒng)全面。該病主要是以腎虛為表現(xiàn),包括了腎氣虛、腎陰虛及腎陽(yáng)虛,且該病主要是濕熱之邪淤積于膀胱所致,而濕熱之邪在整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著關(guān)鍵性的作用。國(guó)內(nèi)中醫(yī)專家學(xué)者對(duì)于腎臟內(nèi)科的研究發(fā)現(xiàn),治療復(fù)發(fā)性尿路感染必須要抓住其主要病因,運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行用藥,從而擬定補(bǔ)腎通淋方[14]。補(bǔ)腎通淋方在陳以平教授“斡旋三焦”理論指導(dǎo)下,擅長(zhǎng)滋補(bǔ)、性緩而潤(rùn),補(bǔ)腎健脾,清熱祛濕,氣血雙通;集補(bǔ)、清、通為一體,祛邪兼顧扶正,祛除內(nèi)外之濕熱邪毒,斡旋三焦之氣機(jī),通調(diào)久病瘀阻之絡(luò)脈,達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的,防止復(fù)發(fā)[15]。此方劑中用藥能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能,促進(jìn)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化,誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生干擾素,增強(qiáng)NK細(xì)胞活性,從而減緩了免疫反應(yīng)引起的腎小球基底膜的損傷。
補(bǔ)腎通淋方方劑中主要由黃芪、黃精、川斷、狗脊、山茱萸、豬苓、茯苓、鹿銜草所構(gòu)成。此方劑中黃芪,性甘,微溫,歸肺、脾、肝、腎經(jīng);功用補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫等;氣機(jī)調(diào)暢,乃使三焦運(yùn)化動(dòng)力足,疾病轉(zhuǎn)歸良好,故黃芪作為君藥。黃精滋腎潤(rùn)肺、補(bǔ)脾益氣;川斷補(bǔ)肝腎調(diào)血脈;狗脊祛風(fēng)除濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;山萸肉有補(bǔ)肝腎、澀精氣、固虛脫的功效;四者連貫上下、續(xù)補(bǔ)三焦,既有祛邪之力又具補(bǔ)益之功,為臣藥。茯苓健脾補(bǔ)中、除濕化痰,豬苓利水滲濕,兩者利濕通淋,共為佐藥,使?jié)駸嶂半S尿而下。鹿銜草補(bǔ)腎祛風(fēng)、收斂止血,為使藥。諸藥合用扶正祛邪,藥少力專,共奏補(bǔ)腎益氣、清熱滲濕、斡旋三焦之功效。
補(bǔ)腎通淋方是在中醫(yī)理論的不斷研究中結(jié)合臨床實(shí)踐所得,對(duì)于治療復(fù)發(fā)性尿路感染有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn),整個(gè)方劑中藥材選用精確、主次分明,其所有思路均符合中醫(yī)學(xué)的理論及治療原則。本次研究主要通過對(duì)比中西醫(yī)不同方法治療復(fù)發(fā)性尿路感染,首先在中醫(yī)證候評(píng)分及臨床癥狀評(píng)分方面,兩組患者治療前評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,治療后兩組組內(nèi)評(píng)分均較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)觀察組治療后評(píng)分明顯低于對(duì)照組。兩組患者治療后,臨床癥狀各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯改善,不同組組間比較,觀察組臨床癥狀評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。補(bǔ)腎通淋方中黃芪能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)病原微生物起到不同程度抑制作用,同時(shí)可促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增殖,輔助機(jī)體內(nèi)抗體的進(jìn)一步生成,從而提高網(wǎng)狀細(xì)胞及白細(xì)胞的吞噬能力,達(dá)到抗菌、抗炎的目的,使患者在治療后臨床癥狀方面明顯減輕。
兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞含量比較,治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后觀察組患者以上3項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果均較治療前提高,同時(shí)較對(duì)照組治療后改善明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫指標(biāo),可分泌多種細(xì)胞因子,在機(jī)體免疫系統(tǒng)起重要作用;研究[14]表明,一些中藥多糖可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞活化增殖,能誘導(dǎo)細(xì)胞因子的分泌,對(duì)腸道黏膜免疫系統(tǒng)的功能具有正向調(diào)節(jié)作用,從而增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。兩組患者治療前后清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示:兩組患者治療后3個(gè)月清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果組間對(duì)比,觀察組清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因在于補(bǔ)腎通淋方方劑中包括黃芪等均具有明顯抑菌作用,特別是對(duì)于金葡菌、大腸埃希菌抑制作用較強(qiáng),使得患者在治療后尿中細(xì)菌數(shù)量明顯減少[15]。
兩組患者治療后臨床復(fù)發(fā)率比較,對(duì)照組復(fù)發(fā)率達(dá)36.11%,明顯高于觀察組的臨床復(fù)發(fā)率13.89%。復(fù)發(fā)性尿路感染治療的關(guān)鍵在于能否控制住復(fù)發(fā),西醫(yī)對(duì)于其治療僅通過抗生素進(jìn)行,但用藥時(shí)間較長(zhǎng)后,細(xì)菌均會(huì)出現(xiàn)不同程度的耐藥性,使得原本的抗生素已不足以殺死現(xiàn)有細(xì)菌,而補(bǔ)腎通淋方中既含有能夠抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的藥物,同時(shí)還有能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力、利尿等作用的藥物,能夠使得患者治療過程中不僅僅是單一的殺菌,而是從免疫力到利尿各方面進(jìn)行綜合性治療[16]。相關(guān)因素分析結(jié)果顯示:所有患者術(shù)前β2-MG含量是治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿β2-MG是反映腎小管重吸收功能的指標(biāo),當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受損、變性、壞死時(shí),重吸收能力明顯降低,β2-MG在尿中含量增大。既往研究報(bào)道[14],β2-MG是提示復(fù)發(fā)性尿路感染引起腎小管損傷的相關(guān)蛋白,當(dāng)尿路出現(xiàn)感染情況時(shí),尿中β2-MG明顯增高,故治療后患者是否會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)與治療前尿中β2-MG含量密切相關(guān)。
本次研究雖取得一定研究成果,但本次研究仍存在諸多局限之處。首先,本次研究樣本量偏小,觀察指標(biāo)數(shù)量有限,同時(shí)臨床研究中存在較多混雜因素,特別是尿細(xì)菌培養(yǎng)過程中無法完全排除其他人為因素的影響,導(dǎo)致所得研究結(jié)果存在一定程度上的偏倚,下一步仍需進(jìn)行擴(kuò)大樣本量的臨床研究;其次,本次研究的所有患者均來自本地,存在明顯的地域局限性,人種之間的差異是仍舊存在的,無法將本次研究結(jié)果擴(kuò)大到全國(guó)甚至全球范圍內(nèi),仍需進(jìn)行全國(guó)或全球的多中心研究,獲取不同人種之間的療效差異。
綜上所述,中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性尿路感染,綜合辨證,整體施治,具有作用快、藥效持久、無抗藥性、副反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn),展示了中藥獨(dú)特的殺菌抑菌作用,有利于尿路癥狀的緩解及尿道炎癥的清除,能夠減少尿路感染的復(fù)發(fā),提高療效,對(duì)機(jī)體免疫平衡可能有一定的調(diào)節(jié)作用;同時(shí)經(jīng)過調(diào)理,疏肝解郁,養(yǎng)心安神,疏導(dǎo)情志,緩解患者焦慮情緒,提高患者治療的信心。