王心怡,成曉萍
(1.陜西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院,陜西 咸陽712046;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病一科,陜西 西安 710003)
慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)屬中醫(yī)“腎衰病、虛勞、關格”范疇,此病以脾腎虧虛為本,脾虛則升降失常,腎虛則氣化失司,久則三焦通行障礙、血液運行不暢,進而濁毒、瘀血內生,終至臟腑功能失調,正氣虧虛?,F(xiàn)代醫(yī)學認為該病如不及時有效防治將進展致終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)嚴重影響患者的生存質量[1]。因此延緩CKD進展、保留殘存腎功能,探索符合患者病情的安全、有效、可操作性強的治療方法已成為目前亟待解決的問題[2]。近年來中藥保留灌腸逐漸發(fā)展,聯(lián)合高位結腸凈化后彌補了原始保留灌腸部位低、吸收差的缺點,有效減輕患者癥狀、延緩疾病進展[3]。本研究以我院收治的CKD4期非透析患者作為研究對象,采用結腸凈化聯(lián)合腎康栓高位保留灌腸治療,觀察其有效性及安全性。
1.1 一般資料 選取病例來源于2015年6月至2017年12月于陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科住院的105例CKD 4期非透析患者。按隨機數(shù)表法分三組,即腎康栓組、中藥組和空白組。實驗結束時共完成98例,有7例脫落(腎康栓組脫落3例,中藥組脫落4例),脫落原因為依從性差不能完成足療程。腎康栓組:男26例,女14例;年齡23~70歲,平均(50±12)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者11例,糖尿病腎病者12例,高血壓腎病者9例,高尿酸腎病者2例,其他3例;中藥組:男19例,女12例;年齡25~70歲,平均(55±13)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者7例,糖尿病腎病者10例,高血壓腎病者8例,高尿酸腎病者3例,其他3例??瞻捉M:男17例,女13例,年齡35~79歲,平均(59±13)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者9例,糖尿病腎病者3例,高血壓腎病者10例,高尿酸腎病者2例,其他5例。三組患者年齡、性別、原發(fā)病等比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
西醫(yī)診斷標準:依據(jù)“慢性腎臟病”診斷分期標準[4]:CKD 4期患者腎臟受損超過3個月,且腎小球濾過率(GFR)重度下降,在15~29.9 ml/min。
中醫(yī)辨證標準:中醫(yī)屬“氣虛血瘀,濁毒內?!弊C。參照《中藥新藥臨床標準指導原則》[5]主癥:乏力懶言,少氣倦怠,食少納呆,腰膝酸軟等;次癥:肌膚甲錯,面色晦暗黎黑,腰痛固定或伴刺痛等;舌脈:舌淡暗有齒痕或紫暗,可見瘀點瘀斑,脈細澀。
病例納入標準:①入選對象為年齡18~70歲患者;②符合慢性腎臟病“氣虛血瘀,濁毒內?!弊C候;③納入病例為CKD 4期非透析患者,且1個月內未行結腸凈化及灌腸療法的病例。排除標準:①已行腎臟替代治療者;②嚴重心、腦血管,神經系統(tǒng)疾病者;③嚴重內痔、腸道腫瘤者;④近期行下消化道手術及急腹癥者;⑤妊娠期、哺乳期婦女;⑥近期感染,且服用抗生素者。
1.2 治療方法
1.2.1 空白組:以控制血壓、血脂,糾正水電解質、酸堿平衡紊亂,糾正貧血為主,囑患者低鹽優(yōu)質低蛋白飲食。并配合“高位結腸凈化”治療,步驟如下:①開機并設置參數(shù):水溫控制適中,總灌注量18~20 L;②機器加熱時,按照A液∶B液∶水=1∶1.3∶34配備凈化液;③患者雙腿屈曲,暴露肛門;將探頭兩端浸潤,充分潤滑后一端送至肛門40~50 cm處,行凈化治療。凈化時間40~60 min,凈化液清洗腸道。在高位結腸凈化治療后給予200 ml純凈水保留灌腸。
1.2.2 腎康栓組:在空白組治療基礎上,配合高位結腸凈化聯(lián)合腎康栓藥物保留灌腸,藥物保留灌腸方法如下:將腎康栓(國藥準字Z20050482;規(guī)格:3 g/粒)7粒溶解于200 ml純凈水中,溫度控制在36~38 ℃,凈化結束后退出粗探頭,再將腎康栓灌腸液注入腸腔,保留30 min。
1.2.3 中藥組:在空白組治療基礎上,配合高位結腸凈化聯(lián)合中藥湯劑保留灌腸,灌腸方藥參考既往文獻并結合我科灌腸協(xié)定方,證屬血瘀濕熱,濁毒內停,方藥組成為蒲公英20 g,大黃10 g,煅牡蠣20 g,紅藤20 g,由陜西省中醫(yī)醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制成200 ml保留灌腸液。操作方法同腎康栓組。
1.3 觀察指標 ①記錄患者姓名、性別、年齡、原發(fā)病等一般資料情況。②采集患者清晨空腹血,記錄治療前后腎功能:內生血肌酐(Serum creatinine,Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(Uric acud,UA)、胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)、估算腎小球濾過率(Glomerular filtration rate,eGFR);電解質:血鈣(Ca)、血磷(P)、血鉀(K)及血紅蛋白(HGB)等實驗室指標。③記錄不良反應情況。
1.4 療效觀察 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定。顯效:癥狀積分減少大于等于60%,血Scr降低大于等于20%。有效:癥狀積分減少30%~59%,血Scr降低10%~19%。穩(wěn)定:癥狀有所改善,積分減少小于30%,血Scr無增加或降低小于10%。無效:癥狀無改善或加重,血Scr增加。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用[例(%)]表示,用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組間對比采用成組t檢驗,兩組內對比采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 三組患者臨床療效比較 見表1。腎康栓組有效率為94.59%,中藥組有效率為80.65%,空白組有效率為60.00%,腎康栓組療效優(yōu)于中藥組及空白組(P<0.05)。
2.2 三組患者治療前后腎功能指標比較 見表2。治療前三組患者SCr、BUN、UA、Cys-C、eGFR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經治療后腎康栓組SCr、BUN、UA均低于治療前,eGFR高于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);腎康栓組SCr、BUN與空白組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);腎康栓組與中藥組治療后腎功指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。中藥組SCr、BUN、UA治療后較治療前降低,eGFR較治療前增高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)??瞻捉M治療前后腎功指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表1 三組患者臨床療效比較[例(%)]
表2 三組患者治療前后腎功指標比較
2.3 三組患者治療前后電解質及血紅蛋白指標比較見表3。治療前三組患者血鈣(Ga)、血磷(P)及血鉀(K)及血紅蛋白(HGB)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腎康栓組經治療后血鈣水平較治療前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),血磷水平治療后上升,差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05),血鉀水平與治療前比較降低,差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但與中藥組、空白組組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)??瞻捉M、中藥組Ga、P、K指標治療前后無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腎康栓組血紅蛋白水平較治療前數(shù)值升高,差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但與中藥組、空白組組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);空白組和中藥組血紅蛋白水平治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
表3 三組患者治療前后電解質和血紅蛋白指標比較
2.4 不良反應 治療過程中,參與者均未出現(xiàn)嚴重不良反應。腎康栓組及中藥組各1例患者出現(xiàn)漏液現(xiàn)象,空白組1例患者出現(xiàn)腹脹,休息后緩解,未作特殊處理。
慢性腎臟病病程遷延進展,分5期,CKD 1~2期治療以減少尿蛋白、穩(wěn)定血壓、糾正原發(fā)病為主;CKD 3~4期治療以保留殘存腎功能為主,研究認為此階段預后差、死亡率高且CKD 4期患者腎小球濾過率較其他期下降快。若不及時有效干預,患者將快速發(fā)展至CKD 5期,即終末期腎病,并進行血液透析、腹膜透析或腎移植等腎臟替代治療,嚴重影響患者的生存質量,給社會和家庭帶來巨大的經濟負擔和生活壓力,因此CKD 4期是慢性腎臟病治療的關鍵階段,與疾病的轉歸預后密切相關。中西醫(yī)結合治療現(xiàn)已逐漸運用于CKD 4期,并取得了較好療效。一項多中心、雙盲、隨機對照研究表明,中西醫(yī)結合治療CKD療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。
中醫(yī)無“慢性腎臟病”記載,依據(jù)癥狀表現(xiàn)可將其歸屬于“腎衰病、虛勞、關格”范疇。此病以脾腎虧虛為本,濁毒瘀血為標。CKD 4期患者脾腎虧虛,脾不運化,腎不行水,故水液運化失常,水濕停滯則內生濁毒;病程日久,遷延難愈,則瘀血內生。治療應以“補腎泄?jié)?、益氣活血”為法[1]。本研究在西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合腎康栓保留灌腸,腸道給藥最早見于《傷寒雜病論》,其記載有“蜜煎導法”“豬膽汁導法”等,“大腸者,傳化之府,主津液及傳化糟粕”,臨床運用此法實現(xiàn)“通腑泄?jié)帷薄,F(xiàn)代醫(yī)學認為腸道是排出體內毒素和代謝廢物的重要通道[6],直腸給藥能使藥物直接作用于腸黏膜,避免“首過效應”[7],確保療效;直腸長度長、表面積大,更增加了藥物的作用面積[8]。高位結腸凈化利用結腸黏膜進行彌散滲透,使血循環(huán)中有毒物質與凈化液中有益成分進行交換,有效清除了患者體內蓄積的毒素及多余水分,緩解了慢性腎臟病進展[9]。高位結腸凈化聯(lián)合藥物保留灌腸,能有效清除腸內代謝廢物和毒素[10],增加藥物滲透性,使療效得到提升[11]。
我科既往常應用高位結腸凈化聯(lián)合中藥湯劑保留灌腸,中藥組方為我科灌腸協(xié)定方,其療效在臨床應用中已得到肯定[12],而“腎康栓”為依據(jù)葉傳蕙教授治療慢性腎功能衰竭的經驗方研發(fā)而來,藥效學研究表明腎康栓可有效改善患病大鼠的腎功能水平,有減輕腎小球硬化及腎間質纖維化[13]等作用,因此考慮高位結腸凈化聯(lián)合腎康栓保留灌腸對CKD患者的治療應更具針對性,療效更佳?!澳I康栓”由“大黃、 黃芪、 丹參、紅花”組成,有降逆泄?jié)?、益氣活血之效。方中大黃為君,功在逐瘀通經,升清降濁[13];黃芪為臣,旨補益肺腎,健脾益氣;丹參紅花為佐,以養(yǎng)血活血,祛瘀利濕,四藥共同針對脾腎虧虛、濕濁瘀血內停之證,共奏“瀉腑補臟”[14]之效,以扶助正氣,祛邪外出?,F(xiàn)代藥理研究認為大黃可保護腎臟,延緩慢性腎臟病進展,大黃中蒽醌類物質可有效抑制細胞增生及細胞外基質合成,抑制殘存腎的高代謝狀態(tài),延緩腎小球肥大,并具有改善脂質代謝及氮質紊亂的作用;黃芪補氣,可增強免疫,并具有抗血小板凝集,降低血液黏稠度的功效,從而改善微循環(huán),改變腎臟局部血流[15];丹參具有參與體內氧化應激,改善慢性腎臟病者微炎癥狀態(tài)的作用[16],與紅花合用增加腎血流量,改善微循環(huán),預防腎內血栓形成[17]。
本研究結果顯示,治療后腎康栓組和中藥組Scr、BUN、UA均有所下降,eGFR均升高,腎功能明顯改善,而空白組均無明顯變化。表明高位結腸凈化聯(lián)合腎康栓保留灌腸與聯(lián)合中藥保留灌腸均是治療CKD 4期非透析患者行之有效的方法。腎康栓保留灌腸具有配制簡單,無需開具中藥再經煎藥房煎煮后送至臨床使用的優(yōu)勢,其操作簡單,更易于臨床廣泛應用。研究還發(fā)現(xiàn)腎康栓組治療后血磷增高,考慮為治療后患者體內毒素減輕,身體狀態(tài)好轉,飲食改變導致,臨床中應囑患者優(yōu)化飲食結構,預防高磷血癥;腎康栓組血鉀水平較治療前降低,可認為是結腸凈化療法使患者保持大便通暢,促進了食物、藥物中鉀離子的排泄。腎康栓組患者血紅蛋白水平較治療前提高,考慮腎康栓中紅花、丹參活血化瘀,具有增加血流量,改善血液循環(huán)的功效,黃芪補氣生血,對血紅蛋白水平的提升也有一定影響。
綜上所述,高位結腸凈化聯(lián)合腎康栓保留灌腸能有效改善CKD 4期非透析患者的腎功能水平,降低血鉀、提高血紅蛋白水平,改善患者生活質量且操作簡便,安全性高,可認為是臨床減輕CKD 4期非透析患者體內毒素水平,延緩腎損害進展行之有效的方法。