王心怡，成曉萍

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病一科，陜西 西安 710003)

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)屬中醫(yī)“腎衰病、虛勞、關(guān)格”范疇，此病以脾腎虧虛為本，脾虛則升降失常，腎虛則氣化失司，久則三焦通行障礙、血液運(yùn)行不暢，進(jìn)而濁毒、瘀血內(nèi)生，終至臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病如不及時(shí)有效防治將進(jìn)展致終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。因此延緩CKD進(jìn)展、保留殘存腎功能，探索符合患者病情的安全、有效、可操作性強(qiáng)的治療方法已成為目前亟待解決的問題[2]。近年來中藥保留灌腸逐漸發(fā)展，聯(lián)合高位結(jié)腸凈化后彌補(bǔ)了原始保留灌腸部位低、吸收差的缺點(diǎn)，有效減輕患者癥狀、延緩疾病進(jìn)展[3]。本研究以我院收治的CKD4期非透析患者作為研究對(duì)象，采用結(jié)腸凈化聯(lián)合腎康栓高位保留灌腸治療，觀察其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取病例來源于2015年6月至2017年12月于陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科住院的105例CKD 4期非透析患者。按隨機(jī)數(shù)表法分三組，即腎康栓組、中藥組和空白組。實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)共完成98例，有7例脫落(腎康栓組脫落3例，中藥組脫落4例)，脫落原因?yàn)橐缽男圆畈荒芡瓿勺惘煶?。腎康栓組：男26例，女14例；年齡23～70歲，平均(50±12)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者11例，糖尿病腎病者12例，高血壓腎病者9例，高尿酸腎病者2例，其他3例；中藥組：男19例，女12例；年齡25～70歲，平均(55±13)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者7例，糖尿病腎病者10例，高血壓腎病者8例，高尿酸腎病者3例，其他3例?？瞻捉M：男17例，女13例，年齡35～79歲，平均(59±13)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者9例，糖尿病腎病者3例，高血壓腎病者10例，高尿酸腎病者2例，其他5例。三組患者年齡、性別、原發(fā)病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)“慢性腎臟病”診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[4]：CKD 4期患者腎臟受損超過3個(gè)月，且腎小球?yàn)V過率(GFR)重度下降，在15～29.9 ml/min。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)屬“氣虛血瘀，濁毒內(nèi)停”證。參照《中藥新藥臨床標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)原則》[5]主癥：乏力懶言，少氣倦怠，食少納呆，腰膝酸軟等；次癥：肌膚甲錯(cuò)，面色晦暗黎黑，腰痛固定或伴刺痛等；舌脈：舌淡暗有齒痕或紫暗，可見瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選對(duì)象為年齡18～70歲患者；②符合慢性腎臟病“氣虛血瘀，濁毒內(nèi)停”證候；③納入病例為CKD 4期非透析患者，且1個(gè)月內(nèi)未行結(jié)腸凈化及灌腸療法的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行腎臟替代治療者；②嚴(yán)重心、腦血管，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③嚴(yán)重內(nèi)痔、腸道腫瘤者；④近期行下消化道手術(shù)及急腹癥者；⑤妊娠期、哺乳期婦女；⑥近期感染，且服用抗生素者。

1.2 治療方法

1.2.1 空白組：以控制血壓、血脂，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，糾正貧血為主，囑患者低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。并配合“高位結(jié)腸凈化”治療，步驟如下：①開機(jī)并設(shè)置參數(shù)：水溫控制適中，總灌注量18～20 L；②機(jī)器加熱時(shí)，按照A液∶B液∶水=1∶1.3∶34配備凈化液；③患者雙腿屈曲，暴露肛門；將探頭兩端浸潤，充分潤滑后一端送至肛門40～50 cm處，行凈化治療。凈化時(shí)間40～60 min，凈化液清洗腸道。在高位結(jié)腸凈化治療后給予200 ml純凈水保留灌腸。

1.2.2 腎康栓組：在空白組治療基礎(chǔ)上，配合高位結(jié)腸凈化聯(lián)合腎康栓藥物保留灌腸，藥物保留灌腸方法如下：將腎康栓(國藥準(zhǔn)字Z20050482；規(guī)格：3 g/粒)7粒溶解于200 ml純凈水中，溫度控制在36～38 ℃，凈化結(jié)束后退出粗探頭，再將腎康栓灌腸液注入腸腔，保留30 min。

1.2.3 中藥組：在空白組治療基礎(chǔ)上，配合高位結(jié)腸凈化聯(lián)合中藥湯劑保留灌腸，灌腸方藥參考既往文獻(xiàn)并結(jié)合我科灌腸協(xié)定方，證屬血瘀濕熱，濁毒內(nèi)停，方藥組成為蒲公英20 g，大黃10 g，煅牡蠣20 g，紅藤20 g，由陜西省中醫(yī)醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制成200 ml保留灌腸液。操作方法同腎康栓組。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄患者姓名、性別、年齡、原發(fā)病等一般資料情況。②采集患者清晨空腹血，記錄治療前后腎功能：內(nèi)生血肌酐(Serum creatinine,Scr)、血尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(Uric acud,UA)、胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)、估算腎小球?yàn)V過率(Glomerular filtration rate,eGFR);電解質(zhì):血鈣(Ca)、血磷(P)、血鉀(K)及血紅蛋白(HGB)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。③記錄不良反應(yīng)情況。

1.4 療效觀察 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。顯效：癥狀積分減少大于等于60%，血Scr降低大于等于20%。有效：癥狀積分減少30%～59%，血Scr降低10%～19%。穩(wěn)定：癥狀有所改善，積分減少小于30%，血Scr無增加或降低小于10%。無效：癥狀無改善或加重，血Scr增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間對(duì)比采用成組t檢驗(yàn)，兩組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者臨床療效比較 見表1。腎康栓組有效率為94.59%，中藥組有效率為80.65%，空白組有效率為60.00%，腎康栓組療效優(yōu)于中藥組及空白組(P<0.05)。

2.2 三組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表2。治療前三組患者SCr、BUN、UA、Cys-C、eGFR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療后腎康栓組SCr、BUN、UA均低于治療前，eGFR高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腎康栓組SCr、BUN與空白組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腎康栓組與中藥組治療后腎功指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥組SCr、BUN、UA治療后較治療前降低，eGFR較治療前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？瞻捉M治療前后腎功指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 三組患者治療前后腎功指標(biāo)比較

2.3 三組患者治療前后電解質(zhì)及血紅蛋白指標(biāo)比較見表3。治療前三組患者血鈣(Ga)、血磷(P)及血鉀(K)及血紅蛋白(HGB)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腎康栓組經(jīng)治療后血鈣水平較治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血磷水平治療后上升，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血鉀水平與治療前比較降低，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與中藥組、空白組組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。空白組、中藥組Ga、P、K指標(biāo)治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腎康栓組血紅蛋白水平較治療前數(shù)值升高，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與中藥組、空白組組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；空白組和中藥組血紅蛋白水平治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組患者治療前后電解質(zhì)和血紅蛋白指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng) 治療過程中，參與者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。腎康栓組及中藥組各1例患者出現(xiàn)漏液現(xiàn)象，空白組1例患者出現(xiàn)腹脹，休息后緩解，未作特殊處理。

3 討 論

慢性腎臟病病程遷延進(jìn)展，分5期，CKD 1～2期治療以減少尿蛋白、穩(wěn)定血壓、糾正原發(fā)病為主；CKD 3～4期治療以保留殘存腎功能為主，研究認(rèn)為此階段預(yù)后差、死亡率高且CKD 4期患者腎小球?yàn)V過率較其他期下降快。若不及時(shí)有效干預(yù)，患者將快速發(fā)展至CKD 5期，即終末期腎病，并進(jìn)行血液透析、腹膜透析或腎移植等腎臟替代治療，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活壓力，因此CKD 4期是慢性腎臟病治療的關(guān)鍵階段，與疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后密切相關(guān)。中西醫(yī)結(jié)合治療現(xiàn)已逐漸運(yùn)用于CKD 4期，并取得了較好療效。一項(xiàng)多中心、雙盲、隨機(jī)對(duì)照研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療CKD療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

中醫(yī)無“慢性腎臟病”記載，依據(jù)癥狀表現(xiàn)可將其歸屬于“腎衰病、虛勞、關(guān)格”范疇。此病以脾腎虧虛為本，濁毒瘀血為標(biāo)。CKD 4期患者脾腎虧虛，脾不運(yùn)化，腎不行水，故水液運(yùn)化失常，水濕停滯則內(nèi)生濁毒；病程日久，遷延難愈，則瘀血內(nèi)生。治療應(yīng)以“補(bǔ)腎泄?jié)?、益氣活血”為法[1]。本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合腎康栓保留灌腸，腸道給藥最早見于《傷寒雜病論》，其記載有“蜜煎導(dǎo)法”“豬膽汁導(dǎo)法”等，“大腸者，傳化之府，主津液及傳化糟粕”，臨床運(yùn)用此法實(shí)現(xiàn)“通腑泄?jié)帷薄，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸道是排出體內(nèi)毒素和代謝廢物的重要通道[6]，直腸給藥能使藥物直接作用于腸黏膜，避免“首過效應(yīng)”[7]，確保療效；直腸長度長、表面積大，更增加了藥物的作用面積[8]。高位結(jié)腸凈化利用結(jié)腸黏膜進(jìn)行彌散滲透，使血循環(huán)中有毒物質(zhì)與凈化液中有益成分進(jìn)行交換，有效清除了患者體內(nèi)蓄積的毒素及多余水分，緩解了慢性腎臟病進(jìn)展[9]。高位結(jié)腸凈化聯(lián)合藥物保留灌腸，能有效清除腸內(nèi)代謝廢物和毒素[10]，增加藥物滲透性，使療效得到提升[11]。

我科既往常應(yīng)用高位結(jié)腸凈化聯(lián)合中藥湯劑保留灌腸，中藥組方為我科灌腸協(xié)定方，其療效在臨床應(yīng)用中已得到肯定[12]，而“腎康栓”為依據(jù)葉傳蕙教授治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗(yàn)方研發(fā)而來，藥效學(xué)研究表明腎康栓可有效改善患病大鼠的腎功能水平，有減輕腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化[13]等作用，因此考慮高位結(jié)腸凈化聯(lián)合腎康栓保留灌腸對(duì)CKD患者的治療應(yīng)更具針對(duì)性，療效更佳?！澳I康栓”由“大黃、 黃芪、 丹參、紅花”組成，有降逆泄?jié)?、益氣活血之效。方中大黃為君，功在逐瘀通經(jīng)，升清降濁[13]；黃芪為臣，旨補(bǔ)益肺腎，健脾益氣；丹參紅花為佐，以養(yǎng)血活血，祛瘀利濕，四藥共同針對(duì)脾腎虧虛、濕濁瘀血內(nèi)停之證，共奏“瀉腑補(bǔ)臟”[14]之效，以扶助正氣，祛邪外出?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為大黃可保護(hù)腎臟，延緩慢性腎臟病進(jìn)展，大黃中蒽醌類物質(zhì)可有效抑制細(xì)胞增生及細(xì)胞外基質(zhì)合成，抑制殘存腎的高代謝狀態(tài)，延緩腎小球肥大，并具有改善脂質(zhì)代謝及氮質(zhì)紊亂的作用；黃芪補(bǔ)氣，可增強(qiáng)免疫，并具有抗血小板凝集，降低血液黏稠度的功效，從而改善微循環(huán)，改變腎臟局部血流[15]；丹參具有參與體內(nèi)氧化應(yīng)激，改善慢性腎臟病者微炎癥狀態(tài)的作用[16]，與紅花合用增加腎血流量，改善微循環(huán)，預(yù)防腎內(nèi)血栓形成[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后腎康栓組和中藥組Scr、BUN、UA均有所下降，eGFR均升高，腎功能明顯改善，而空白組均無明顯變化。表明高位結(jié)腸凈化聯(lián)合腎康栓保留灌腸與聯(lián)合中藥保留灌腸均是治療CKD 4期非透析患者行之有效的方法。腎康栓保留灌腸具有配制簡(jiǎn)單，無需開具中藥再經(jīng)煎藥房煎煮后送至臨床使用的優(yōu)勢(shì)，其操作簡(jiǎn)單，更易于臨床廣泛應(yīng)用。研究還發(fā)現(xiàn)腎康栓組治療后血磷增高，考慮為治療后患者體內(nèi)毒素減輕，身體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，飲食改變導(dǎo)致，臨床中應(yīng)囑患者優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防高磷血癥；腎康栓組血鉀水平較治療前降低，可認(rèn)為是結(jié)腸凈化療法使患者保持大便通暢，促進(jìn)了食物、藥物中鉀離子的排泄。腎康栓組患者血紅蛋白水平較治療前提高，考慮腎康栓中紅花、丹參活血化瘀，具有增加血流量，改善血液循環(huán)的功效，黃芪補(bǔ)氣生血，對(duì)血紅蛋白水平的提升也有一定影響。

綜上所述，高位結(jié)腸凈化聯(lián)合腎康栓保留灌腸能有效改善CKD 4期非透析患者的腎功能水平，降低血鉀、提高血紅蛋白水平，改善患者生活質(zhì)量且操作簡(jiǎn)便，安全性高，可認(rèn)為是臨床減輕CKD 4期非透析患者體內(nèi)毒素水平，延緩腎損害進(jìn)展行之有效的方法。