武勝舉，王曉青，姚惠青

(青海省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，青海 西寧 810000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)易出現(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸困難及哮喘癥狀，生活質(zhì)量不斷下降[1-3]。因此維持COPD患者病情處于穩(wěn)定期可延長生存時間[4-5]。COPD 穩(wěn)定期患者易誘發(fā)負面情緒如焦慮及抑郁[6]，這會影響患者治療依從性及預后，因此有必要進行綜合心理干預來消除此類患者的負面情緒[7-9]。有研究認為哮喘反復發(fā)作的根本病理機制在于肺腎兩虧、痰瘀互阻，采用其獨特的自擬補腎活血膏方對支氣管哮喘進行治療，對于減少喘悶的發(fā)作次數(shù)及改善患者咳喘的癥狀，療效顯著[10]，但有關(guān)補腎活血膏方用于治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的研究報道較為少見。本研究觀察補腎活血膏方聯(lián)合綜合訓練方法，對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效及對患者抑郁焦慮狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年12月本院收治的COPD穩(wěn)定期患者92例，病例納入標準：①納入COPD 穩(wěn)定期患者，符合2013年修訂的COPD診治指南的診斷及分期[11]；②年齡<75歲；③病情程度分級Ⅰ-Ⅲ級；④伴有中度焦慮和抑郁障礙者，綜合醫(yī)院焦慮和抑郁情緒測定表評分11～14分；⑤對糖皮質(zhì)激素過敏者；⑥簽署知情同意書者。排除標準：①既往有明確精神疾病者；②伴支氣管哮喘、支氣管擴張及肺結(jié)核等疾??；③伴嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；④伴有肺性腦病者；⑤伴有呼吸道惡性腫瘤者；⑥以往接受過抗抑郁或抗焦慮藥物治療者；⑦有意識障礙不能配合治療者。采用隨機數(shù)字表法將92例患者隨機分為兩組，對照組男24例，女22例，年齡(65.5±8.5)歲，觀察組男21例，女25例，年齡(66.2±7.8)歲，兩組性別及年齡相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可，國藥準字H20090774，160 μg)4.5 μg/吸，共60吸，每次1吸，每日2次，共治療6個月。同時聯(lián)合訓練干預。具體包括：①肺康復訓練：根據(jù)患者愛好及生活習慣采用快走、慢跑、爬樓及蹬車等形成進行，根據(jù)心肺運動試驗評估結(jié)果來確定強度。正式運動每次30 min，每周運動2～5次； 呼吸肌鍛煉方法：快速經(jīng)鼻吸氣，維持1 s后縮唇緩慢呼氣，呼氣時間高于吸氣時間4倍，連續(xù)30 min[12]；②心理指導訓練：對患者進行耐心安慰、疏導及身心放松調(diào)節(jié)法，如腹式呼吸、放松訓練、冥想、禪坐、心理意向?qū)б?，可以減緩焦慮和壓力，學會處理生活中的應激情況；③建立家庭社會支持模式：鼓勵患者與周圍的人交往，對患者家屬進行心理輔導配合患者治療，給予患者精神上鼓勵和安慰。共訓練6個月。

1.2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上，對患者采用補腎活血膏方治療。補腎活血膏方成分：蟲、炙甘草各50 g，赤芍、黨參各150 g，大棗200 g，炙黃芪240 g，徐長卿、熟地、煅龍骨、煅牡蠣各300 g；酒大黃、紫河車、補骨脂、干地龍、靈芝、巴戟天、制附子、白術(shù)、當歸、山萸肉、澤瀉、枸杞子、防風、天冬、麥冬各100 g[10]。臨證加減：如出現(xiàn)鼻塞、頭暈、口干、失眠、易汗、大便秘結(jié)、喘甚、疲多、易過敏癥狀者則酌量加用蒼耳子、天麻、南沙參、夜交藤、浮小麥、全瓜蔞、桃仁、葶藶子、膽南星、白鮮皮等，如上述癥狀減輕或消失，則酌量減用[10]。膏方每日服用2次。

1.3 觀察指標 研究共隨訪6個月，觀察指標如下：①臨床療效：根據(jù)中醫(yī)癥狀積分計總分，以積分改善率為標準判定綜合療效判斷，共4級：證候積分減少不足30%為無效，30%≤癥狀積分減少<70%為有效；70%≤癥狀積分減少<95%為顯效；癥狀積分減少≥95%為臨床痊愈；治療6個月的治療總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[13]。②綜合醫(yī)院焦慮及抑郁情緒測定表(HAD)評分[14-15]：包括綜合醫(yī)院焦慮(A)和抑郁(D)情緒測定題(A)，每組7題，每題3分，焦慮(A)和抑郁(D)每項評分：總分0～7分代表正常；8～10分表示輕度抑郁或焦慮；11～14分表示中度抑郁或焦慮。15～21分表示嚴重抑郁或焦慮。③肺功能指標：采用日本MINATO(美能)無創(chuàng)肺功能檢查儀AS-507，對患者治療前后第1秒用力呼氣容積占預計值百分數(shù)(FEV1%perd)測定評價肺功能，并行呼吸困難程度評分(Modified Medical Research Council Dyspnea Scale，MMRC)：分為無、輕、中、重、嚴重、極重等6個量度，分別計為0、1、2、3、4、5 分，分數(shù)越高，呼吸困難程度越重[12]。結(jié)合6 min 步行距離(6MWD)測定進行綜合評估。④不良反應發(fā)生率：記錄患者隨訪6個月期間的不良反應，包括頭暈、便秘、哮喘及過敏等，計算不良反應發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組在治療后6個月的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后抑郁焦慮評分比較 與治療前相比，治療后6個月兩組綜合醫(yī)院焦慮及抑郁情緒測定表(HAD)評分均降低(P<0.05)；治療后6個月,觀察組綜合醫(yī)院焦慮及抑郁情緒測定表(HAD)評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后抑郁焦慮評分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標比較 與治療前相比，治療后6個月兩組FEV1%perd、MMRC明顯下降，6MWD明顯增加(P<0.05)；治療后6個月,與對照組相比，觀察組FEV1%perd、MMRC明顯下降，6MWD明顯增加(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標比較

2.4 兩組患者治療后不良反應比較 治療后6個月，觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后不良反應比較[例(%)]

3 討 論

焦慮、抑郁是慢性阻塞性肺疾病(COPD)常見的并發(fā)癥之一，該類患者的焦慮抑郁患病率比普通人群高[16]，其中穩(wěn)定期患者患病率也較高[17]。有證據(jù)表明肺康復治療、藥物治療及心理治療能有效減輕COPD患者的焦慮抑郁癥狀，但目前仍沒有COPD合并焦慮抑郁的金標準療法。焦慮抑郁障礙嚴重影響COPD患者的生活質(zhì)量，但目前中醫(yī)對于對肺脹伴焦慮、抑郁尚無明確的理法方藥。目前有研究采用補腎活血膏方對支氣管哮喘進行治療取得了較好療效[10]，但目前有關(guān)補腎活血膏方用于治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的研究報道較為少見。因此本文觀察補腎活血膏方聯(lián)合綜合訓練方法(包括肺康復訓練、心理指導訓練、建立家庭社會支持模式)對慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期患者抑郁焦慮狀態(tài)的影響，希望能夠探索出一種有效的治療COPD穩(wěn)定期合并焦慮、抑郁的臨床綜合療法。

試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，①在療效方面：治療后6個月，觀察組治療有效率(93.5%)高于對照組(65.2%)，說明聯(lián)合治療方法的療效優(yōu)于單獨應用，在改善COPD中醫(yī)癥狀方面，提倡補腎活血膏方與肺功能和心理訓練聯(lián)合治療能取得更好的療效；②在焦慮抑郁狀態(tài)改善方面：兩組治療后6個月均能有效改善焦慮抑郁狀態(tài)，而觀察組改善效果顯著好于對照組，這說明在補腎活血膏方治療的基礎(chǔ)上加用心理訓練干預能更有效改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)；③在肺功能指標改善方面：兩組治療后的FEV1%PERD，MMRC均明顯改善，治療后6個月，觀察組相比對照組上述指標變化更明顯，說明兩種方法均能有效改善肺功能，觀察組效果更明顯，主要原因是觀察組使用補腎活血膏方，相比與單獨用中藥治療對肺功能改善效果更好[18]；④在不良反應觀察方面，觀察組的不良反應發(fā)生率顯著少于對照組，說明聯(lián)合療法更能減少患者的頭暈、便秘、哮喘及過敏等不良反應，安全可靠。

本次試驗也有一些局限性：由于醫(yī)院試驗條件的限制，研究未能實現(xiàn)雙盲法評估；研究的樣本量相對較少；研究隨訪的時間較短，缺乏更長期的隨訪結(jié)果；研究納入的患者為COPD穩(wěn)定期患者，并未觀察急性加重期患者的療效結(jié)果；文章納入的對象為COPD穩(wěn)定期合并中度抑郁障礙者，并未觀察此療法對重度抑郁者的情緒改善效果；而對其因此未來仍需要延長隨訪時間，進行多中心大樣本隨機雙盲研究驗證。

試驗結(jié)果證實，補腎活血膏方聯(lián)合綜合訓練方法不僅能有效改善COPD穩(wěn)定期患者的焦慮抑郁障礙，同時又能有效提高療效，并減少不良反應。