武勝舉，王曉青，姚惠青

(青海省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，青海 西寧 810000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)易出現(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸困難及哮喘癥狀，生活質(zhì)量不斷下降[1-3]。因此維持COPD患者病情處于穩(wěn)定期可延長(zhǎng)生存時(shí)間[4-5]。COPD 穩(wěn)定期患者易誘發(fā)負(fù)面情緒如焦慮及抑郁[6]，這會(huì)影響患者治療依從性及預(yù)后，因此有必要進(jìn)行綜合心理干預(yù)來(lái)消除此類患者的負(fù)面情緒[7-9]。有研究認(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作的根本病理機(jī)制在于肺腎兩虧、痰瘀互阻，采用其獨(dú)特的自擬補(bǔ)腎活血膏方對(duì)支氣管哮喘進(jìn)行治療，對(duì)于減少喘悶的發(fā)作次數(shù)及改善患者咳喘的癥狀，療效顯著[10]，但有關(guān)補(bǔ)腎活血膏方用于治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的研究報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究觀察補(bǔ)腎活血膏方聯(lián)合綜合訓(xùn)練方法，對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效及對(duì)患者抑郁焦慮狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2017年12月本院收治的COPD穩(wěn)定期患者92例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入COPD 穩(wěn)定期患者，符合2013年修訂的COPD診治指南的診斷及分期[11]；②年齡<75歲；③病情程度分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；④伴有中度焦慮和抑郁障礙者，綜合醫(yī)院焦慮和抑郁情緒測(cè)定表評(píng)分11～14分；⑤對(duì)糖皮質(zhì)激素過(guò)敏者；⑥簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明確精神疾病者；②伴支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核等疾??；③伴嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者；④伴有肺性腦病者；⑤伴有呼吸道惡性腫瘤者；⑥以往接受過(guò)抗抑郁或抗焦慮藥物治療者；⑦有意識(shí)障礙不能配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將92例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組男24例，女22例，年齡(65.5±8.5)歲，觀察組男21例，女25例，年齡(66.2±7.8)歲，兩組性別及年齡相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090774，160 μg)4.5 μg/吸，共60吸，每次1吸，每日2次，共治療6個(gè)月。同時(shí)聯(lián)合訓(xùn)練干預(yù)。具體包括：①肺康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者愛(ài)好及生活習(xí)慣采用快走、慢跑、爬樓及蹬車等形成進(jìn)行，根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果來(lái)確定強(qiáng)度。正式運(yùn)動(dòng)每次30 min，每周運(yùn)動(dòng)2～5次； 呼吸肌鍛煉方法：快速經(jīng)鼻吸氣，維持1 s后縮唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)間高于吸氣時(shí)間4倍，連續(xù)30 min[12]；②心理指導(dǎo)訓(xùn)練：對(duì)患者進(jìn)行耐心安慰、疏導(dǎo)及身心放松調(diào)節(jié)法，如腹式呼吸、放松訓(xùn)練、冥想、禪坐、心理意向?qū)б龋梢詼p緩焦慮和壓力，學(xué)會(huì)處理生活中的應(yīng)激情況；③建立家庭社會(huì)支持模式：鼓勵(lì)患者與周圍的人交往，對(duì)患者家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)配合患者治療，給予患者精神上鼓勵(lì)和安慰。共訓(xùn)練6個(gè)月。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，對(duì)患者采用補(bǔ)腎活血膏方治療。補(bǔ)腎活血膏方成分：蟲、炙甘草各50 g，赤芍、黨參各150 g，大棗200 g，炙黃芪240 g，徐長(zhǎng)卿、熟地、煅龍骨、煅牡蠣各300 g；酒大黃、紫河車、補(bǔ)骨脂、干地龍、靈芝、巴戟天、制附子、白術(shù)、當(dāng)歸、山萸肉、澤瀉、枸杞子、防風(fēng)、天冬、麥冬各100 g[10]。臨證加減：如出現(xiàn)鼻塞、頭暈、口干、失眠、易汗、大便秘結(jié)、喘甚、疲多、易過(guò)敏癥狀者則酌量加用蒼耳子、天麻、南沙參、夜交藤、浮小麥、全瓜蔞、桃仁、葶藶子、膽南星、白鮮皮等，如上述癥狀減輕或消失，則酌量減用[10]。膏方每日服用2次。

1.3 觀察指標(biāo) 研究共隨訪6個(gè)月，觀察指標(biāo)如下：①臨床療效：根據(jù)中醫(yī)癥狀積分計(jì)總分，以積分改善率為標(biāo)準(zhǔn)判定綜合療效判斷，共4級(jí)：證候積分減少不足30%為無(wú)效，30%≤癥狀積分減少<70%為有效；70%≤癥狀積分減少<95%為顯效；癥狀積分減少≥95%為臨床痊愈；治療6個(gè)月的治療總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[13]。②綜合醫(yī)院焦慮及抑郁情緒測(cè)定表(HAD)評(píng)分[14-15]：包括綜合醫(yī)院焦慮(A)和抑郁(D)情緒測(cè)定題(A)，每組7題，每題3分，焦慮(A)和抑郁(D)每項(xiàng)評(píng)分：總分0～7分代表正常；8～10分表示輕度抑郁或焦慮；11～14分表示中度抑郁或焦慮。15～21分表示嚴(yán)重抑郁或焦慮。③肺功能指標(biāo)：采用日本MINATO(美能)無(wú)創(chuàng)肺功能檢查儀AS-507，對(duì)患者治療前后第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分?jǐn)?shù)(FEV1%perd)測(cè)定評(píng)價(jià)肺功能，并行呼吸困難程度評(píng)分(Modified Medical Research Council Dyspnea Scale，MMRC)：分為無(wú)、輕、中、重、嚴(yán)重、極重等6個(gè)量度，分別計(jì)為0、1、2、3、4、5 分，分?jǐn)?shù)越高，呼吸困難程度越重[12]。結(jié)合6 min 步行距離(6MWD)測(cè)定進(jìn)行綜合評(píng)估。④不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄患者隨訪6個(gè)月期間的不良反應(yīng)，包括頭暈、便秘、哮喘及過(guò)敏等，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組在治療后6個(gè)月的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后抑郁焦慮評(píng)分比較 與治療前相比，治療后6個(gè)月兩組綜合醫(yī)院焦慮及抑郁情緒測(cè)定表(HAD)評(píng)分均降低(P<0.05)；治療后6個(gè)月,觀察組綜合醫(yī)院焦慮及抑郁情緒測(cè)定表(HAD)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后抑郁焦慮評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 與治療前相比，治療后6個(gè)月兩組FEV1%perd、MMRC明顯下降，6MWD明顯增加(P<0.05)；治療后6個(gè)月,與對(duì)照組相比，觀察組FEV1%perd、MMRC明顯下降，6MWD明顯增加(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較 治療后6個(gè)月，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

焦慮、抑郁是慢性阻塞性肺疾病(COPD)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，該類患者的焦慮抑郁患病率比普通人群高[16]，其中穩(wěn)定期患者患病率也較高[17]。有證據(jù)表明肺康復(fù)治療、藥物治療及心理治療能有效減輕COPD患者的焦慮抑郁癥狀，但目前仍沒(méi)有COPD合并焦慮抑郁的金標(biāo)準(zhǔn)療法。焦慮抑郁障礙嚴(yán)重影響COPD患者的生活質(zhì)量，但目前中醫(yī)對(duì)于對(duì)肺脹伴焦慮、抑郁尚無(wú)明確的理法方藥。目前有研究采用補(bǔ)腎活血膏方對(duì)支氣管哮喘進(jìn)行治療取得了較好療效[10]，但目前有關(guān)補(bǔ)腎活血膏方用于治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的研究報(bào)道較為少見(jiàn)。因此本文觀察補(bǔ)腎活血膏方聯(lián)合綜合訓(xùn)練方法(包括肺康復(fù)訓(xùn)練、心理指導(dǎo)訓(xùn)練、建立家庭社會(huì)支持模式)對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期患者抑郁焦慮狀態(tài)的影響，希望能夠探索出一種有效的治療COPD穩(wěn)定期合并焦慮、抑郁的臨床綜合療法。

試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，①在療效方面：治療后6個(gè)月，觀察組治療有效率(93.5%)高于對(duì)照組(65.2%)，說(shuō)明聯(lián)合治療方法的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用，在改善COPD中醫(yī)癥狀方面，提倡補(bǔ)腎活血膏方與肺功能和心理訓(xùn)練聯(lián)合治療能取得更好的療效；②在焦慮抑郁狀態(tài)改善方面：兩組治療后6個(gè)月均能有效改善焦慮抑郁狀態(tài)，而觀察組改善效果顯著好于對(duì)照組，這說(shuō)明在補(bǔ)腎活血膏方治療的基礎(chǔ)上加用心理訓(xùn)練干預(yù)能更有效改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)；③在肺功能指標(biāo)改善方面：兩組治療后的FEV1%PERD，MMRC均明顯改善，治療后6個(gè)月，觀察組相比對(duì)照組上述指標(biāo)變化更明顯，說(shuō)明兩種方法均能有效改善肺功能，觀察組效果更明顯，主要原因是觀察組使用補(bǔ)腎活血膏方，相比與單獨(dú)用中藥治療對(duì)肺功能改善效果更好[18]；④在不良反應(yīng)觀察方面，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著少于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合療法更能減少患者的頭暈、便秘、哮喘及過(guò)敏等不良反應(yīng)，安全可靠。

本次試驗(yàn)也有一些局限性：由于醫(yī)院試驗(yàn)條件的限制，研究未能實(shí)現(xiàn)雙盲法評(píng)估；研究的樣本量相對(duì)較少；研究隨訪的時(shí)間較短，缺乏更長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果；研究納入的患者為COPD穩(wěn)定期患者，并未觀察急性加重期患者的療效結(jié)果；文章納入的對(duì)象為COPD穩(wěn)定期合并中度抑郁障礙者，并未觀察此療法對(duì)重度抑郁者的情緒改善效果；而對(duì)其因此未來(lái)仍需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)雙盲研究驗(yàn)證。

試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，補(bǔ)腎活血膏方聯(lián)合綜合訓(xùn)練方法不僅能有效改善COPD穩(wěn)定期患者的焦慮抑郁障礙，同時(shí)又能有效提高療效，并減少不良反應(yīng)。