劉天華，李 洲

(1.湖南中醫(yī)藥高等專科學校附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內科，湖南 株洲 412000；2.陜西省蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院內二科，陜西 蒲城 715500)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)是指因心臟結構和功能改變導致心室泵血或充盈功能障礙的臨床綜合征，不僅會降低患者生活質量，還會誘發(fā)泵衰竭、心律失?；蜮赖?，危及患者生命安全[1-2]。臨床治療CHF的基本目標為在緩解臨床體征和延緩心衰疾病進程的基礎上優(yōu)化患者生活質量[3]。常規(guī)治療以利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和受體阻滯劑等藥物為主，幾種西藥聯(lián)合應用可在一定程度上改善液體潴留和心功能等體征，但其臨床有效率有一定局限性，且副作用高[4]。而中醫(yī)藥素有療效好、不良反應低等特點而被臨床廣泛應用，本文結合臨床應用自擬補氣健脾方，主要構成為黨參、黃芪、白術、干姜及甘草等中草藥，具有祛寒、補氣及健脾等功效，且與其成分相近的理中丸已有研究將其應用于CHF的治療[5]。B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)是由32個氨基酸組成的多肽類神經(jīng)激素，在利尿、舒張血管及降低血壓等方面存在生理功能，且其血清水平可反映機體心衰病情程度[6]。心室內徑是反映機體心臟功能的重要指標，臨床常通過影像學檢測左、右心室內徑以表征機體心功能。目前中醫(yī)湯劑已被臨床治療CHF，且理中丸的治療有效性已被臨床證實，但輔以黃芪等中草藥的具體臨床療效研究相對較少，因而本文研究補氣健脾方對CHF患者BNP和心室內徑的影響，旨在為拓展臨床選擇方向、改善患者生活質量等方面提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2018年1月湖南省直中醫(yī)院收治的78例慢性心力衰竭患者，將患者按照隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組患者均為39例，其中觀察組男19例，女20例；年齡51～84歲，平均 (67.30±6.10)歲；病程3～11年，平均(7.21±1.41)年；心功能分級Ⅱ級為21例，Ⅲ級為18例；基礎疾?。?5例高血壓，24例冠心病，11例糖尿?。?例吸煙史和8例飲酒史。對照組男21例，女18例；年齡48～85歲，平均(66.50±6.90)歲；病程2～13年，平均 (7.25±1.89)年；心功能分級：Ⅱ級為23例，Ⅲ級為16例；基礎疾病：19例高血壓，21例冠心病，14例糖尿?。?例吸煙史和10例飲酒史。對照組應用常規(guī)抗心衰西藥療法，而觀察組在對照組的基礎上應用補氣健脾方，本研究方案經(jīng)我院倫理委員會審核并批準通過。兩組患者高血壓、冠心病和糖尿病等基礎疾病、年齡、病程、性別、心功能分級及吸煙史和飲酒史等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：①所有患者均符合2018年版心力衰竭診斷指南[7]，且中醫(yī)癥狀為心悸、氣短及下肢水腫等；②年齡≤80歲；③病程至少6個月以上；④臨床病例資料完整、齊全者；⑤患者知情本文研究。排除標準：①合并肝、腎等重要臟器官衰竭者；②近1月內心絞痛發(fā)作病史者；③妊娠或哺乳期婦女；④對補氣健脾方等研究藥物過敏者；⑤精神障礙者或不配合者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患者給予常規(guī)CHF治療，利尿(呋塞米：20～40 mg，1次/d)、強心(地高辛片，0.125～0.5 mg，1次/d)、擴血管(單硝酸異山梨酯片，1次0.5～1片，2～3次/d)、服用ACEI(卡托普利，6.25 mg，3次/d)和受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾，11.875～23.750 mg，1次/d)等。

1.2.2 觀察組：患者在對照組的基礎上服用補氣健脾方(黨參、黃芪、白術、干姜、甘草各9 g)，水煎服用，早晚各1次，兩組患者均治療28 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)證候積分：于治療前后應用中醫(yī)證候積分量表[8]評估兩組患者CHF癥狀和體征，該量表涉及咯痰、心悸、氣短乏力、胸悶、盜汗尿少、面肢水腫及氣喘等7個維度，每個維度共計4分，滿分為28分，分值越高提示患者心衰體征和癥狀越嚴重。

1.3.2 臨床療效：于治療后評估兩組患者臨床療效[9]，主要分為顯效、有效和無效等評估類型，具體標準為顯效：NYHA心功能分級提高2級，中醫(yī)證候積分降低幅度超過70%；有效：NYHA心功能分級提高2級，中醫(yī)證候積分降低幅度至少為70%；有效：NYHA心功能分級提高1級，中醫(yī)證候積分降低幅度超過30%，但不足70%；無效：NYHA心功能分級未見明顯改善，且中醫(yī)證候積分降低幅度不足30%。臨床療效=(顯效+有效)/39×100%。

1.3.3 心室內徑：于治療前后應用GE公司 LOGIQ E9型心臟彩超儀器檢測患者左心室舒張末期內徑(LVEDD)和左室收縮末期內徑(LVESD)。

1.3.4 血清BNP水平：于治療前后采集患者空腹外周靜脈血2 ml，加入抗凝管中，使用湖南湘儀H1650離心機，具體參數(shù)為：速度2500 r/min，半徑10 cm，溫度0 ℃，時間10 min，上清液即為本文目標樣品，酶聯(lián)免疫法測定血清BNP濃度，試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司。

1.4 不良反應 在治療期間，記錄兩組患者出現(xiàn)的不良反應時間，如肝功能異常、皮疹及腹瀉等。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分明顯降低，且觀察組患者積分降低程度更高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率為89.74%，明顯高于對照組的69.23%(χ2=5.032,P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后左心室內徑比較 治療前，兩組患者左心室內徑比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEDD和LVESD值明顯降低，且觀察組患者降低程度更高(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較[例 (%)]

表3 兩組患者治療前后左心室內徑比較(mm)

2.4 兩組患者治療前后血清BNP水平比較 治療前，兩組患者血清BNP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清BNP水平明顯降低，且觀察組患者降低程度更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清BNP水平比較(pg/ml)

2.5 兩組患者不良反應比較 治療期間，兩組患者均出現(xiàn)皮疹、腹瀉及肝功能異常等不良反應，但差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應比較[例 (%)]

3 討 論

從中醫(yī)角度來看[10]，CHF被歸為喘證、水腫及痰飲等類型疾病，病機與氣虛血瘀、脾腎陽虛及水停瘀塞等有關，且CHF疾病易反復發(fā)作，常常累及多個重要臟器官，因而臨床會出現(xiàn)水腫和呼吸困難等癥狀。流行病學顯示[11]，中國心衰發(fā)病率高達0.9%，即大約有400萬人群患有心衰，且其生存率極低，五年生存期僅為50%，已成為僅次于癌癥的重癥疾病。西醫(yī)治療CHF通常以強心、抗感染及利尿等方式聯(lián)合應用，西藥聯(lián)合療法可從降低血壓、利尿和提高心功能等不同角度改善患者運動耐力不足、體液潴留及下肢水腫等癥狀，但多種西藥聯(lián)用的不良反應會降低患者治療依從性[12]。而中醫(yī)對于CHF以“益氣、溫陽、活血和利水”為基礎治療方法，補氣健脾方中的黨參、黃芪及白術等中草藥均有益氣活血之功效[13]。在預實驗和文獻數(shù)據(jù)庫的基礎上初步驗證補氣健脾方的臨床療效，但其具體對CHF心功能和病情的改善程度上研究較少，因而，本文研究補氣健脾方對慢性心力衰竭患者BNP和心室內徑的影響，旨在為臨床研究提供依據(jù)。

治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分明顯降低，且觀察組患者積分降低程度更高。進一步分析和比較臨床療效，觀察組治療有效率為89.74%，明顯高于對照組的69.23%。提示補氣健脾方可有效改善患者癥狀和體征，提高臨床療效。分析認為，呋塞米等利尿劑可通過抑制鈉重吸收糾正機體內液體潴留癥狀[14]；依那普利等ACEI可通過拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)，減小心臟負荷量，進而重構心室[15]；美托洛爾等受體阻滯劑可在降低血管加壓素的基礎上下調血管阻力和血壓，修復心臟收縮作用[16]，多種藥物聯(lián)合應用可有效改善患者心悸、氣短及水腫的癥狀，提高患者心功能。而補氣健脾方中黨參可發(fā)揮補元氣作用，甘草具有健脾、消腫及利水的功效，白術可補氣、健脾，干姜可祛寒、通經(jīng)絡，黃芪可利尿、補氣及生肌等[17]，多種中藥成分君臣佐使，共同發(fā)揮補氣、健脾、益氣和活血的功效。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明[3]，CHF的發(fā)病機制較為復雜，主要與交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)及心肌重構等有關。BNP主要有心室肌細胞合成、分泌，在正常狀態(tài)下其呈現(xiàn)低量表達，而病理狀態(tài)下，心室容量和負荷的增加可改變室壁張力，進而提高BNP水平，臨床已將其作為CHF的病情評估指標之一[6]。心室內徑可直觀反映機體心功能，其可應用超聲技術定量表征機體心功能，可作為評估CHF、冠心病等心臟類疾病病情嚴重程度的重要指標。本文研究表明，兩組患者LVEDD、LVESD和血清BNP水平明顯降低，且觀察組患者降低程度更高。提示補氣健脾方可有效緩解心衰病情，改善心功能。分析認為，傳統(tǒng)西藥可從糾正液體潴留、調控血管壓力及心臟收縮能力等方面改善CHF患者病情，進而降低BNP和心室內徑等指標[12]。補氣健脾方中的黨參和黃芪可有效促進肌質網(wǎng)分泌鈣離子，提高心肌細胞興奮程度，進而恢復和增強心肌組織收縮功能；白術可持續(xù)利尿，并促進鈉離子等電解質的排泄功能；甘草在抑制血栓和冠脈粥樣硬化等方面具有一定的生理作用；干姜具有調節(jié)血壓和增強心肌收縮能力等功效[18]，諸藥聯(lián)合，共同改善患者不良癥狀，增強患者心臟功能，進而降低BNP和心室內徑等反映病情嚴重程度的指標。此外兩組患者在治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應，提示補氣健脾方聯(lián)合常規(guī)西藥安全性好。

綜上，補氣健脾方應用于慢性心力衰竭患者可有效提高臨床療效，降低血清BNP和心室內徑水平，安全有效，值得臨床應用。