劉天華，李 洲

(1.湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，湖南 株洲 412000；2.陜西省蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，陜西 蒲城 715500)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)是指因心臟結(jié)構(gòu)和功能改變導(dǎo)致心室泵血或充盈功能障礙的臨床綜合征，不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量，還會(huì)誘發(fā)泵衰竭、心律失?；蜮赖龋＜盎颊呱踩玔1-2]。臨床治療CHF的基本目標(biāo)為在緩解臨床體征和延緩心衰疾病進(jìn)程的基礎(chǔ)上優(yōu)化患者生活質(zhì)量[3]。常規(guī)治療以利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和受體阻滯劑等藥物為主，幾種西藥聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上改善液體潴留和心功能等體征，但其臨床有效率有一定局限性，且副作用高[4]。而中醫(yī)藥素有療效好、不良反應(yīng)低等特點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用，本文結(jié)合臨床應(yīng)用自擬補(bǔ)氣健脾方，主要構(gòu)成為黨參、黃芪、白術(shù)、干姜及甘草等中草藥，具有祛寒、補(bǔ)氣及健脾等功效，且與其成分相近的理中丸已有研究將其應(yīng)用于CHF的治療[5]。B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)是由32個(gè)氨基酸組成的多肽類(lèi)神經(jīng)激素，在利尿、舒張血管及降低血壓等方面存在生理功能，且其血清水平可反映機(jī)體心衰病情程度[6]。心室內(nèi)徑是反映機(jī)體心臟功能的重要指標(biāo)，臨床常通過(guò)影像學(xué)檢測(cè)左、右心室內(nèi)徑以表征機(jī)體心功能。目前中醫(yī)湯劑已被臨床治療CHF，且理中丸的治療有效性已被臨床證實(shí)，但輔以黃芪等中草藥的具體臨床療效研究相對(duì)較少，因而本文研究補(bǔ)氣健脾方對(duì)CHF患者BNP和心室內(nèi)徑的影響，旨在為拓展臨床選擇方向、改善患者生活質(zhì)量等方面提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2018年1月湖南省直中醫(yī)院收治的78例慢性心力衰竭患者，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組患者均為39例，其中觀察組男19例，女20例；年齡51～84歲，平均 (67.30±6.10)歲；病程3～11年，平均(7.21±1.41)年；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)為21例，Ⅲ級(jí)為18例；基礎(chǔ)疾?。?5例高血壓，24例冠心病，11例糖尿病；6例吸煙史和8例飲酒史。對(duì)照組男21例，女18例；年齡48～85歲，平均(66.50±6.90)歲；病程2～13年，平均 (7.25±1.89)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)為23例，Ⅲ級(jí)為16例；基礎(chǔ)疾病：19例高血壓，21例冠心病，14例糖尿?。?例吸煙史和10例飲酒史。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)抗心衰西藥療法，而觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)氣健脾方，本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過(guò)。兩組患者高血壓、冠心病和糖尿病等基礎(chǔ)疾病、年齡、病程、性別、心功能分級(jí)及吸煙史和飲酒史等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合2018年版心力衰竭診斷指南[7]，且中醫(yī)癥狀為心悸、氣短及下肢水腫等；②年齡≤80歲；③病程至少6個(gè)月以上；④臨床病例資料完整、齊全者；⑤患者知情本文研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎等重要臟器官衰竭者；②近1月內(nèi)心絞痛發(fā)作病史者；③妊娠或哺乳期婦女；④對(duì)補(bǔ)氣健脾方等研究藥物過(guò)敏者；⑤精神障礙者或不配合者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：患者給予常規(guī)CHF治療，利尿(呋塞米：20～40 mg，1次/d)、強(qiáng)心(地高辛片，0.125～0.5 mg，1次/d)、擴(kuò)血管(單硝酸異山梨酯片，1次0.5～1片，2～3次/d)、服用ACEI(卡托普利，6.25 mg，3次/d)和受體阻滯劑(琥珀酸美托洛爾，11.875～23.750 mg，1次/d)等。

1.2.2 觀察組：患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)氣健脾方(黨參、黃芪、白術(shù)、干姜、甘草各9 g)，水煎服用，早晚各1次，兩組患者均治療28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候積分：于治療前后應(yīng)用中醫(yī)證候積分量表[8]評(píng)估兩組患者CHF癥狀和體征，該量表涉及咯痰、心悸、氣短乏力、胸悶、盜汗尿少、面肢水腫及氣喘等7個(gè)維度，每個(gè)維度共計(jì)4分，滿分為28分，分值越高提示患者心衰體征和癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 臨床療效：于治療后評(píng)估兩組患者臨床療效[9]，主要分為顯效、有效和無(wú)效等評(píng)估類(lèi)型，具體標(biāo)準(zhǔn)為顯效：NYHA心功能分級(jí)提高2級(jí)，中醫(yī)證候積分降低幅度超過(guò)70%；有效：NYHA心功能分級(jí)提高2級(jí)，中醫(yī)證候積分降低幅度至少為70%；有效：NYHA心功能分級(jí)提高1級(jí)，中醫(yī)證候積分降低幅度超過(guò)30%，但不足70%；無(wú)效：NYHA心功能分級(jí)未見(jiàn)明顯改善，且中醫(yī)證候積分降低幅度不足30%。臨床療效=(顯效+有效)/39×100%。

1.3.3 心室內(nèi)徑：于治療前后應(yīng)用GE公司 LOGIQ E9型心臟彩超儀器檢測(cè)患者左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。

1.3.4 血清BNP水平：于治療前后采集患者空腹外周靜脈血2 ml，加入抗凝管中，使用湖南湘儀H1650離心機(jī)，具體參數(shù)為：速度2500 r/min，半徑10 cm，溫度0 ℃，時(shí)間10 min，上清液即為本文目標(biāo)樣品，酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清BNP濃度，試劑盒購(gòu)自上海鈺博生物科技有限公司。

1.4 不良反應(yīng) 在治療期間，記錄兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)時(shí)間，如肝功能異常、皮疹及腹瀉等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分明顯降低，且觀察組患者積分降低程度更高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率為89.74%，明顯高于對(duì)照組的69.23%(χ2=5.032,P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后左心室內(nèi)徑比較 治療前，兩組患者左心室內(nèi)徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者LVEDD和LVESD值明顯降低，且觀察組患者降低程度更高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者臨床療效比較[例 (%)]

表3 兩組患者治療前后左心室內(nèi)徑比較(mm)

2.4 兩組患者治療前后血清BNP水平比較 治療前，兩組患者血清BNP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清BNP水平明顯降低，且觀察組患者降低程度更高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血清BNP水平比較(pg/ml)

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組患者均出現(xiàn)皮疹、腹瀉及肝功能異常等不良反應(yīng)，但差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[例 (%)]

3 討 論

從中醫(yī)角度來(lái)看[10]，CHF被歸為喘證、水腫及痰飲等類(lèi)型疾病，病機(jī)與氣虛血瘀、脾腎陽(yáng)虛及水停瘀塞等有關(guān)，且CHF疾病易反復(fù)發(fā)作，常常累及多個(gè)重要臟器官，因而臨床會(huì)出現(xiàn)水腫和呼吸困難等癥狀。流行病學(xué)顯示[11]，中國(guó)心衰發(fā)病率高達(dá)0.9%，即大約有400萬(wàn)人群患有心衰，且其生存率極低，五年生存期僅為50%，已成為僅次于癌癥的重癥疾病。西醫(yī)治療CHF通常以強(qiáng)心、抗感染及利尿等方式聯(lián)合應(yīng)用，西藥聯(lián)合療法可從降低血壓、利尿和提高心功能等不同角度改善患者運(yùn)動(dòng)耐力不足、體液潴留及下肢水腫等癥狀，但多種西藥聯(lián)用的不良反應(yīng)會(huì)降低患者治療依從性[12]。而中醫(yī)對(duì)于CHF以“益氣、溫陽(yáng)、活血和利水”為基礎(chǔ)治療方法，補(bǔ)氣健脾方中的黨參、黃芪及白術(shù)等中草藥均有益氣活血之功效[13]。在預(yù)實(shí)驗(yàn)和文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上初步驗(yàn)證補(bǔ)氣健脾方的臨床療效，但其具體對(duì)CHF心功能和病情的改善程度上研究較少，因而，本文研究補(bǔ)氣健脾方對(duì)慢性心力衰竭患者BNP和心室內(nèi)徑的影響，旨在為臨床研究提供依據(jù)。

治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分明顯降低，且觀察組患者積分降低程度更高。進(jìn)一步分析和比較臨床療效，觀察組治療有效率為89.74%，明顯高于對(duì)照組的69.23%。提示補(bǔ)氣健脾方可有效改善患者癥狀和體征，提高臨床療效。分析認(rèn)為，呋塞米等利尿劑可通過(guò)抑制鈉重吸收糾正機(jī)體內(nèi)液體潴留癥狀[14]；依那普利等ACEI可通過(guò)拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)，減小心臟負(fù)荷量，進(jìn)而重構(gòu)心室[15]；美托洛爾等受體阻滯劑可在降低血管加壓素的基礎(chǔ)上下調(diào)血管阻力和血壓，修復(fù)心臟收縮作用[16]，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用可有效改善患者心悸、氣短及水腫的癥狀，提高患者心功能。而補(bǔ)氣健脾方中黨參可發(fā)揮補(bǔ)元?dú)庾饔?，甘草具有健脾、消腫及利水的功效，白術(shù)可補(bǔ)氣、健脾，干姜可祛寒、通經(jīng)絡(luò)，黃芪可利尿、補(bǔ)氣及生肌等[17]，多種中藥成分君臣佐使，共同發(fā)揮補(bǔ)氣、健脾、益氣和活血的功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[3]，CHF的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與交感神經(jīng)系統(tǒng)、RAAS系統(tǒng)及心肌重構(gòu)等有關(guān)。BNP主要有心室肌細(xì)胞合成、分泌，在正常狀態(tài)下其呈現(xiàn)低量表達(dá)，而病理狀態(tài)下，心室容量和負(fù)荷的增加可改變室壁張力，進(jìn)而提高BNP水平，臨床已將其作為CHF的病情評(píng)估指標(biāo)之一[6]。心室內(nèi)徑可直觀反映機(jī)體心功能，其可應(yīng)用超聲技術(shù)定量表征機(jī)體心功能，可作為評(píng)估CHF、冠心病等心臟類(lèi)疾病病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本文研究表明，兩組患者LVEDD、LVESD和血清BNP水平明顯降低，且觀察組患者降低程度更高。提示補(bǔ)氣健脾方可有效緩解心衰病情，改善心功能。分析認(rèn)為，傳統(tǒng)西藥可從糾正液體潴留、調(diào)控血管壓力及心臟收縮能力等方面改善CHF患者病情，進(jìn)而降低BNP和心室內(nèi)徑等指標(biāo)[12]。補(bǔ)氣健脾方中的黨參和黃芪可有效促進(jìn)肌質(zhì)網(wǎng)分泌鈣離子，提高心肌細(xì)胞興奮程度，進(jìn)而恢復(fù)和增強(qiáng)心肌組織收縮功能；白術(shù)可持續(xù)利尿，并促進(jìn)鈉離子等電解質(zhì)的排泄功能；甘草在抑制血栓和冠脈粥樣硬化等方面具有一定的生理作用；干姜具有調(diào)節(jié)血壓和增強(qiáng)心肌收縮能力等功效[18]，諸藥聯(lián)合，共同改善患者不良癥狀，增強(qiáng)患者心臟功能，進(jìn)而降低BNP和心室內(nèi)徑等反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。此外兩組患者在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示補(bǔ)氣健脾方聯(lián)合常規(guī)西藥安全性好。

綜上，補(bǔ)氣健脾方應(yīng)用于慢性心力衰竭患者可有效提高臨床療效，降低血清BNP和心室內(nèi)徑水平，安全有效，值得臨床應(yīng)用。