鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院（450007）武通

股骨轉子間骨折屬四肢骨折常見類型，多發(fā)于骨質疏松人群，及時實施手術治療是降低患者致殘率，促進髖關節(jié)功能恢復的關鍵[1]。既往臨床研究指出，股骨轉子間血運較為豐富，有利于骨折愈合，但術后髖內翻風險較高，且以股骨轉子間粉碎性骨折最為常見，因此需合理選擇手術方式[2]。以Gamma釘、Intertan髓內釘為主的髓內固定是目前臨床治療股骨轉子間骨折常用方式，與髓外內固定比較，其手術耗時短，固定效果好，且術后并發(fā)癥少，但兩者在粉碎性骨折患者中的實際效果尚缺乏比較性研究[3]。因此，本研究將我院77例股骨轉子間粉碎性骨折患者作為研究對象，從手術情況、髖關節(jié)功能、術后并發(fā)癥等方面分組比較兩種髓內固定術的臨床應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月～2019年12月我院股骨轉子間粉碎性骨折患者77例，按隨機數(shù)字表法分研究組（n=39）、對照組（n=38）。研究組男16例，女23例；年齡52～74歲，平均（63.52±5.11）歲；骨折至手術時間3～8d，平均（5.24±1.10）d；骨折AO分型：A1型13例，A2型22例，A3型4例；骨折原因：跌倒摔傷14例，交通意外20例，高處墜落5例；合并內科慢性疾?。盒哪X血管疾病7例，糖尿病6例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，呼吸系統(tǒng)疾病4例；對照組男17例，女21例；年齡53～75歲，平均（64.14±5.19）歲；骨折至手術時間2～8d，平均（5.08±1.06）d；骨折AO分型：A1型14例，A2型21例，A3型3例；骨折原因：跌倒摔傷15例，交通意外20例，高處墜落3例；合并內科慢性疾?。盒哪X血管疾病8例，糖尿病6例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，呼吸系統(tǒng)疾病5例；兩組性別、年齡、骨折至手術時間、骨折AO分型、骨折原因、合并內科慢性疾病等基礎資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：均經(jīng)X線平片、CT等影像學檢查確診；無麻醉、手術相關禁忌證；均知情本研究并簽署同意書。②排除標準：病理性骨折；嚴重骨質疏松；凝血功能異常；心、肝、腎重要器官功能異常；骨折前髖關節(jié)功能異常史；精神類疾??；惡性腫瘤；缺乏自理能力。

1.3 方法

1.3.1 研究組 采用Intertan髓內釘內固定術治療：全麻滿意后，實施常規(guī)牽引復位，并于C臂機透視下確認復位情況；于大轉子頂點處作約4cm縱行切口，切開全層組織，沿大粗隆頂點置入克氏針至髓腔中心，擴大近端開口，取出克氏針，選擇合適髓內釘置入，透視下調節(jié)前傾角，使其位于股骨頸中央，尖端處于軟骨0.5cm處，根據(jù)導針長度置入防旋刀片，透視確認深度，擰入相應加壓螺釘、拉力螺釘，透視下打入靜力交鎖螺釘，確認內固定良好后擰入尾帽，逐層縫合，術畢。

1.3.2 對照組 采用Gamma釘內固定術治療：麻醉、牽引復位同研究組。將大轉子頂點偏內側作為進針點，尖錐沿定位克氏針開口，拔出克氏針，插入導針，沿導針擴髓，置入髓內釘，前傾角調整方法同研究組，鉆孔口再次以正、側位透視確認位置，置入拉力螺釘，在瞄準器輔助下打入遠端靜力螺釘，再次透視確認內固定位置良好后，擰入防旋螺釘及尾帽，逐層縫合，術畢。

1.3.3 術后處理 均予以預防性抗生素、抗骨質疏松治療，根據(jù)患者個體情況應用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成；及時指導患者在床上進行股四頭肌等長收縮鍛煉、患膝屈伸功能鍛煉，2周左右拆線，視患者恢復情況及早協(xié)助其扶雙拐不負重離床活動，定期復查X線平片，骨折線顯示模糊后逐漸棄拐行走，并逐漸過渡至完全負重行走。

1.4 觀察指標 ①手術情況：包括手術時間、術中出血量、術后首次負重活動時間、完全負重時間、骨折愈合時間。②采用Harris髖關節(jié)功能評分量表（Harris）評估兩組術前、術后1個月、術后3個月髖關節(jié)功能，總分100分，評分越高髖關節(jié)功能越高。③術后并發(fā)癥發(fā)生率。

附表1 兩組手術情況比較（±s）

附表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后首次負重活動時間（周） 完全負重時間（周） 骨折愈合時間（周）研究組 39 67.39±5.15 177.64±23.15 6.76±0.79 9.89±0.94 11.97±1.02對照組 38 65.78±5.01 172.43±24.16 7.52±0.91 10.75±1.06 13.13±1.17 t 1.390 0.966 3.917 3.769 4.641 P 0.169 0.337 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

附表2 兩組髖關節(jié)功能比較（±s,分）

附表2 兩組髖關節(jié)功能比較（±s,分）

組別 例數(shù) 術前 術后1個月 術后3個月研究組 39 47.36±3.75 73.26±4.25 85.25±4.14對照組 38 46.83±3.67 66.34±4.71 79.62±5.27 t 0.627 6.772 5.220 P 0.533 ＜0.001 ＜0.001

1.5 統(tǒng)計學處理 通過SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，當P＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 兩組手術時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組術后首次負重活動時間、完全負重時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05），見附表1。

2.2 髖關節(jié)功能 術前兩組Harris評分無顯著差異，術后1個月、術后3個月研究組Harris評分高于對照組（P＜0.05），見附表2。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率 研究組出現(xiàn)切口淺部感染1例，小轉子移位1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%（2/39）；對照組出現(xiàn)切口淺部感染1例，小轉子移位1例，髖內翻1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%（3/38）；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.001，P=0.976）。

3 討論

Gamma釘髓內固定屬中心固定方法，可通過縮短力臂發(fā)揮良好力學優(yōu)勢，避免發(fā)生固定失敗、畸形愈合等，是臨床治療股骨轉子間粉碎性骨折等不穩(wěn)定型骨折常用方式[4]。但存在一定近端單釘固定不穩(wěn)定、股骨頭切割風險，還可能出現(xiàn)z字切割效應，影響手術整體效果[5]。

隨著髓內固定技術及器械的不斷完善，Intertan髓內釘內固定已逐漸應用于臨床，近端聯(lián)合絞釘設計是其最大特點，可實現(xiàn)術中直線軸向加壓，使正常軟組織、骨質最大限度保留，增強固定穩(wěn)定性，且術后于近端置入固定針形成橢圓形結構，可有效避免z字切割效應，遠端采取發(fā)夾式分叉設計，可有效分散骨質應力，斷端加壓作用、抗旋轉穩(wěn)定性較強，進而為關節(jié)功能恢復提供有利條件[6][7][8]。本研究結果顯示，研究組術后首次負重活動時間、完全負重時間、骨折愈合時間均短于對照組，術后1個月、術后3個月Harris評分高于對照組（P＜0.05），兩組手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明與Gamma釘內固定比較，Intertan髓內釘內固定術在縮短負重活動、骨折愈合時間、促進髖關節(jié)功能恢復方面具有一定優(yōu)勢，且安全性良好，更適用于股骨轉子間粉碎性骨折患者的臨床治療。由此分析，Intertan髓內釘內固定可通過恢復股骨后內側皮質連續(xù)性、重建股骨矩保持股骨頸力學平衡，生物學穩(wěn)定性更高，且不產(chǎn)生z字切割效應，進而有效促進股骨轉子間粉碎性骨折患者骨折愈合，加快其髖關節(jié)功能恢復。此外值得注意的是，粉碎性骨折后局部缺乏完整的支撐性遠、近端骨塊，Intertan髓內釘近端雙釘所形成的橢圓形結構在固定外側皮質骨折、粉碎性骨折時均可通過加壓設計對骨折塊產(chǎn)生良好加壓作用，提高局部穩(wěn)定性，但缺乏完整骨塊支撐的加壓固定是否易造成頭頸短縮仍需進一步觀察。

綜上可知，Intertan髓內釘內固定術可有效縮短股骨轉子間粉碎性骨折患者術后負重活動時間及骨折愈合時間，促進髖關節(jié)功能恢復，具有較高臨床應用價值。