廣東省東莞市清溪醫(yī)院（523660）黃佳星 陳榮添 張昆明

重癥肺炎為ICU中常見、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病之一，好發(fā)于老年人群，具有較高臨床致死率。重癥肺炎的發(fā)生與各種原因下致病微生物侵襲肺部有關(guān)，且患者多合并有免疫功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等，影響患者感染控制。重癥肺炎患者可合并呼吸衰竭、膿毒血癥、多器官功能衰竭等，為導(dǎo)致患者死亡重要原因[1]?？垢腥尽⒕S持呼吸功能、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡為臨床中治療重癥肺炎主要方法。近年，隨著臨床研究深入，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持、免疫功能調(diào)節(jié)在重癥肺炎患者中輔助治療，對(duì)協(xié)助提高療效，改善患者預(yù)后有重要價(jià)值[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為ICU中常用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法，通過腸道內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，符合腸道生理功能，對(duì)維持或改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)功能有重要價(jià)值。為探究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥肺炎患者中應(yīng)用對(duì)患者療效和免疫功能的影響，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月～2020年2月我院ICU收治重癥肺炎患者48例實(shí)施研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有咳嗽、咳痰、呼吸困難等體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查，明確診斷為重癥肺炎；②患者均有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療指征；③向患者家屬講解此次治療和研究方法，獲得同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有呼吸系統(tǒng)其他嚴(yán)重疾病患者，如肺癌、肺大皰等；②心腦血管嚴(yán)重疾病，肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；③免疫功能缺陷、嚴(yán)重內(nèi)風(fēng)濕代謝疾病患者；④消化系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者，營(yíng)養(yǎng)吸收障礙患者。用隨機(jī)分組表法將患者分為基礎(chǔ)組（常規(guī)抗感染、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、維持呼吸功能等對(duì)癥治療，24例）和干預(yù)組（常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，24例），兩組男/女、年齡、病程、APECHEII評(píng)分無明顯差異（P＞0.05）。見附表1。

1.2 方法 基礎(chǔ)組患者給予常規(guī)治療，經(jīng)驗(yàn)性或針對(duì)性給予患者抗感染藥物，氧療、化痰、平喘，維持患者呼吸功能、水電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)給予機(jī)械通氣、血管活性藥物，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，重點(diǎn)預(yù)防膿毒血癥、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。干預(yù)組在基礎(chǔ)組條件下早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者入院24h內(nèi)開始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者自主進(jìn)食情況，選用口服、鼻胃管或鼻空腸管給予營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)患者體重計(jì)算能量所需，氮量為0.2g/kg.d，熱量為125kJ/kg.d，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)液中含有必要的維生素、微量元素，進(jìn)食前將營(yíng)養(yǎng)液加熱到溫?zé)幔颊哌M(jìn)食時(shí)及進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)頭部抬高20°～40°，避免發(fā)生誤吸，第1d給予總能量40%，后每天逐漸增長(zhǎng)20%，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)第4d給予患者每天全部能量。

附表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

附表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

組別 n 男/女（例） 年齡（歲） 肺炎病程（d） APECHEII評(píng)分基礎(chǔ)組 24 16/8 68.8±9.4 4.8±1.1 18.9±3.8干預(yù)組 24 14/10 67.9±10.3 4.9±1.6 19.1±4.2 χ2/t - 0.355 0.316 0.252 0.173 P-0.551 0.753 0.801 0.863

附表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較（±s）

附表2 兩組免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：*與干預(yù)組治療前比較，P＜0.05。

組別 n CD3+ CD4+ CD4+/CD8+治療前 治療2周 治療前 治療2周 治療前 治療2周基礎(chǔ)組 24 62.2±6.2 63.4±6.0 37.4±5.4 37.1±6.1 1.5±0.4 1.4±0.5干預(yù)組 24 61.9±6.8 73.2±5.5* 37.1±5.8 45.4±5.8* 1.6±0.6 1.8±0.3*t - 0.159 5.898 0.185 4.830 0.679 3.360 P - 0.873 0.000 0.853 0.000 0.500 0.002

1.3 觀察指標(biāo) ①免疫功能：治療前、治療2周，抽取患者肘部靜脈血3～5ml，送檢驗(yàn)科，對(duì)CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平進(jìn)行檢測(cè)。②療效：根據(jù)患者治療2周癥狀、體征改善情況評(píng)定。顯效：無明顯咳嗽、咳痰、憋喘等癥狀，肺部影像學(xué)病灶吸收90%以上；有效：患者咳嗽、咳痰、憋喘等癥狀明顯改善，肺部影像學(xué)病灶吸收30%～90%；無效：患者咳嗽、咳痰、憋喘等癥狀無明顯改善，肺部影像學(xué)病灶吸收不足30%[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析獲得數(shù)據(jù)，年齡、肺炎病程、APECHEII評(píng)分、免疫功能指標(biāo)用（±s）表示，t檢驗(yàn)；性別、療效用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 免疫功能指標(biāo) 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平無明顯差異（P＞0.05）；治療2周后，干預(yù)組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平相對(duì)自身治療前顯著提高，且顯著高于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。見附表2。

2.2 療效 相對(duì)基礎(chǔ)組，干預(yù)組總有效率95.83%（23/24）明顯比基礎(chǔ)組的75.00%（18/24）更高，差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

重癥肺炎約占臨床肺炎的15%～20%，為ICU中常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，重癥肺炎患者多合并有呼吸衰竭、器官功能衰竭、酸堿失衡等，具有較高臨床病死率。研究指出，重癥肺炎患者可繼發(fā)性引起全身嚴(yán)重感染，如膿毒血癥，增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并影響患者免疫功能，為影響患者肺炎控制重要因素[4]。臨床調(diào)查指出，重癥肺炎患者多合并有飲食功能障礙，進(jìn)而影響患者營(yíng)養(yǎng)攝取，進(jìn)一步影響患者免疫功能，影響疾病預(yù)后[5]。臨床調(diào)查指出，ICU中重癥肺炎合并機(jī)械通氣治療患者中，60%～80%患者合并有營(yíng)養(yǎng)不良[6]。重癥肺炎合并營(yíng)養(yǎng)不良可顯著影響患者免疫功能，影響感染控制，同時(shí)能引起呼吸肌萎縮、影響患者呼吸功能，導(dǎo)致機(jī)械通氣撤機(jī)失敗，引起膿毒血癥性休克、多器官功能衰竭而死亡[7]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持為重癥肺炎患者治療重要措施。

本研究結(jié)果得出，ICU中診治重癥肺炎患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可協(xié)助提高患者免疫功能（P＜0.05）。研究指出，重癥肺炎患者合并營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，可導(dǎo)致NK細(xì)胞活性下降，引起T細(xì)胞亞群指標(biāo)下降，表現(xiàn)為免疫功能低下，呼吸肌收縮功能和肺功能下降[8][9]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，計(jì)算患者所需熱量和必要微量元素，經(jīng)腸道內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)液，符合腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取生理需求，同時(shí)可有效保護(hù)腸道黏膜屏障功能，既能保障營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)獲取，又能降低腸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)協(xié)助提高患者免疫功能，提高患者抗感染能力有重要價(jià)值。有學(xué)者在重癥肺炎患者早期中實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，同樣有效維持患者免疫功能，縮短患者ICU治療時(shí)間，改善患者預(yù)后[10]。本研究結(jié)果同樣得出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者療效更為顯著（P＜0.05）。有學(xué)者分析指出，重癥肺炎患者中早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可有效維持患者營(yíng)養(yǎng)獲得，并能保護(hù)患者腸道黏膜功能，降低腸道致病菌異位風(fēng)險(xiǎn)，降低機(jī)體對(duì)腸道內(nèi)毒素吸收，對(duì)預(yù)防多器官功能衰竭、膿毒血癥等均有重要價(jià)值。

綜上所述，ICU收治重癥肺炎患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者免疫功能，協(xié)助提高患者臨床療效。