夏紅艷 趙立東 摘譯 王秋菊 審校/ 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，解放軍耳鼻咽喉科研究所(北京 00853); 2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州 30000)

人群中耳鳴的患病率為10%～15%，其中存在臨床問(wèn)題的占20%。在日本，出現(xiàn)耳鳴并深感痛苦的患者大約有300萬(wàn)，一些難治性耳鳴的治療效果不盡如人意。

本指南適用于慢性耳鳴患者，旨在規(guī)范耳鳴的循證診斷和治療，提高耳鳴患者的生活質(zhì)量。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法和聲治療是減少耳鳴患者痛苦的有效方法。在日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生都有權(quán)決定是否進(jìn)行不同的治療，并且還確定了治療耳鳴的設(shè)施區(qū)域之間的差異。做到耳鳴評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化，以及為慢性耳鳴制定循證治療指南。耳鳴臨床實(shí)踐指南的循證標(biāo)準(zhǔn)化是提高日本耳鳴醫(yī)學(xué)檢查水平的重要課題，該指南由小組委員會(huì)成員制定，由日本聽(tīng)力學(xué)會(huì)編輯，并由日本耳鼻喉科學(xué)會(huì)授權(quán)。

1 方法

①使用者：指南的主要執(zhí)行者是診斷和治療耳鳴患者的耳鼻喉科醫(yī)生。②適用者：指南的適用對(duì)象是發(fā)病后持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的非搏動(dòng)性耳鳴患者。

證據(jù)等級(jí)：推薦等級(jí)是根據(jù)檢索過(guò)程獲得的證據(jù)和預(yù)期的受益或損害程度來(lái)決定的。在這個(gè)過(guò)程中，根據(jù)擬議等級(jí)將參考等級(jí)制作成條目，建立了四個(gè)級(jí)別的推薦等級(jí)。

推薦的證據(jù)水平摘要(對(duì)于總體結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度)有四級(jí)。A(強(qiáng))：對(duì)效果估計(jì)有很強(qiáng)的信心；B(中等)：對(duì)效果估計(jì)有中等的信心；C(低)：對(duì)效果估計(jì)的信心有限；D(非常低)：對(duì)效果估計(jì)很不確定。

推薦強(qiáng)度的表示由指南準(zhǔn)備小組使用預(yù)先在本領(lǐng)域內(nèi)描述的方法確定。推薦強(qiáng)度通常以兩種方式表示：1強(qiáng)烈推薦，2推薦，如果無(wú)法確定建議的強(qiáng)度，則可以給出“無(wú)”表示不能給出明確的建議。推薦內(nèi)容如下：在建議強(qiáng)度(1、2、無(wú))的基礎(chǔ)上增加證據(jù)強(qiáng)度(A、B、C、D)。

2 發(fā)行前審查

在發(fā)布指南以供普遍使用之前，參考了指南標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)議(COGS)關(guān)于其發(fā)布格式的建議和《研究與評(píng)估指南的評(píng)價(jià)(AGREE)》的評(píng)估工具對(duì)指南進(jìn)行了審查。在2019年版指南出版之前，向耳鼻喉科醫(yī)生和耳鳴患者征求了意見(jiàn)，做了必要修正。

3 臨床問(wèn)題

3.1問(wèn)題1 診斷耳鳴需要做什么檢查？ 推薦的耳鳴問(wèn)卷包括耳鳴殘障量表(THI)、純音測(cè)聽(tīng)、音調(diào)匹配測(cè)試和響度平衡測(cè)試。(推薦1B)

影像學(xué)還可用于影響耳鳴狀態(tài)的抑郁癥的評(píng)估診斷，以及與搏動(dòng)性耳鳴和單側(cè)聽(tīng)力損失有關(guān)的耳鳴。(推薦級(jí)別2C)

說(shuō)明：①已經(jīng)驗(yàn)證了耳鳴問(wèn)卷；②國(guó)際認(rèn)可，并已用于許多研究和臨床實(shí)踐指南，提供日語(yǔ)版本；③此版本功能已驗(yàn)證有效性和臨床實(shí)用性。

3.2問(wèn)題2 耳鳴治療能提高生活質(zhì)量嗎？ 在耳鳴患者中，焦慮、抑郁、失眠、注意力喪失等多種癥狀可由耳鳴產(chǎn)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通常，伴隨耳鳴的生活質(zhì)量下降是通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查來(lái)評(píng)估和檢查的，如耳鳴問(wèn)卷(TQ)、THI、耳鳴反應(yīng)量表(TRQ)和簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)，耳鳴的適當(dāng)治療有望提高生活質(zhì)量。(推薦1B)

說(shuō)明：分析了研究耳鳴治療和生活質(zhì)量變化的文獻(xiàn)。慢性耳鳴的治療效果：①影響耳鳴癥狀，包括耳鳴響度；②影響生活質(zhì)量，包括失眠、抑郁和經(jīng)常伴隨耳鳴的焦慮癥狀。因此，這些治療效果可以單獨(dú)考慮。

鑒于耳鳴的主觀性，尤其是響度，目前還沒(méi)有循證的治療方法可以改善耳鳴。如果治療能改善耳鳴，一般來(lái)說(shuō)生活質(zhì)量也會(huì)改善；但是，當(dāng)耳鳴癥狀并未發(fā)生明顯改善時(shí)，生活質(zhì)量也可以改善。

3.3問(wèn)題3 每種治療的利與弊 藥物療法鑒于其低等級(jí)證據(jù)和副作用，是不推薦的(表1)。

表1 藥物療法優(yōu)缺點(diǎn)

習(xí)服療法(TRT)包括助聽(tīng)器和聲治療，佩戴設(shè)備后有即時(shí)的效果,助聽(tīng)器對(duì)于改善聽(tīng)力損失有效(表2)。

表2 習(xí)服療法 (助聽(tīng)器和聲治療)優(yōu)缺點(diǎn)

認(rèn)知行為療法(CBT)由高等級(jí)證據(jù)支持，但這種治療方法必須由專(zhuān)家進(jìn)行(表3)。

表3 認(rèn)知行為療法優(yōu)缺點(diǎn)

人工耳蝸植入術(shù)對(duì)于患有嚴(yán)重聽(tīng)力損失并伴隨耳鳴的患者有效，然而，在有些案例中，人工耳蝸植入后耳鳴反而嚴(yán)重了(表4)。

表4 手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

說(shuō)明：分析了系統(tǒng)評(píng)價(jià)中描述優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)的文獻(xiàn)。報(bào)告了“藥物療法”、“耳鳴習(xí)服療法·助聽(tīng)器·聲治療”、“認(rèn)知行為療法”和“手術(shù)”的說(shuō)明；表1～4展示了常規(guī)項(xiàng)目的優(yōu)缺點(diǎn)。

3.4問(wèn)題4 什么因素使得耳鳴難以治療？ 耳鳴是一種相對(duì)癥狀，不一定總是伴隨著生活質(zhì)量降低，可能并不總是棘手或很?chē)?yán)重。

雖然沒(méi)有關(guān)于難治性和嚴(yán)重性機(jī)制的高等級(jí)證據(jù)，但是患者特有的心理因素(例如抑郁、焦慮和情感障礙)可伴隨著難治性和嚴(yán)重性耳鳴(推薦 2C)

說(shuō)明：48%～60%的耳鳴患者表現(xiàn)出抑郁，抑郁癥狀的嚴(yán)重程度也與耳鳴的嚴(yán)重程度有關(guān)。抑郁癥與耳鳴之間的關(guān)聯(lián)尚不確定(關(guān)于抑郁癥是否引起耳鳴，耳鳴是否引起抑郁癥，或兩種情況是否同時(shí)發(fā)生，尚有許多不清楚的觀點(diǎn))，但心理因素(如焦慮、抑郁和壓力)可能會(huì)起作用?；颊呖赡軙?huì)有難治性心理癥狀。

導(dǎo)致耳鳴頑固性和嚴(yán)重性的其他因素包括失眠(耳鳴初發(fā)時(shí)的睡眠障礙)、耳鳴響度、聽(tīng)力損失、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、并發(fā)頭暈、年齡(發(fā)病年齡較大)和患者對(duì)治療的態(tài)度，但這些是有限個(gè)案中證據(jù)級(jí)別較低的報(bào)告。

3.5問(wèn)題5 教育咨詢，包括對(duì)于耳鳴機(jī)制的解釋?zhuān)瑢?duì)耳鳴有效嗎？ 教育咨詢對(duì)耳鳴有效。(推薦1B)

說(shuō)明：一項(xiàng)研究調(diào)查了教育咨詢領(lǐng)域，對(duì)269例重度耳鳴患者(老兵)進(jìn)行團(tuán)體教育咨詢。耳鳴嚴(yán)重性指數(shù)的測(cè)量結(jié)果在教育咨詢組、常規(guī)治療組(細(xì)節(jié)未描述)和無(wú)治療對(duì)照組的治療中是相當(dāng)?shù)模虼?，教育咨詢是有效的，并且與其他組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.6問(wèn)題6藥物療法(包括中藥)對(duì)耳鳴有效嗎？ 藥物治療是不合適的，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)支持其使用?？捎玫乃幬镏委煵荒芟蚋纳贫Q癥狀，然而，藥物治療可以幫助解決共存的問(wèn)題，如：抑郁癥、失眠和焦慮癥。間接作用可能表明，在抑郁癥、失眠和焦慮癥指南中提到的有效藥物在一些報(bào)告中也顯示出對(duì)耳鳴有效。

隨著抑郁、失眠或焦慮癥狀的改善，患者能夠更好地應(yīng)對(duì)耳鳴，這增加了他們最終能夠糾正和接受“無(wú)法忍受的痛苦”的可能性。如果病例選擇適當(dāng)，這些藥物治療可能對(duì)耳鳴治療有積極的效果。(推薦 2C)

3.7問(wèn)題7 使用助聽(tīng)器或發(fā)聲器的聲治療對(duì)耳鳴癥狀有作用嗎？ ①耳鳴習(xí)服療法是有效的，但是音樂(lè)，例如：CD或發(fā)聲器的影響還沒(méi)有得到充分的證明。(推薦 2C)

②推薦伴有聽(tīng)力損失的耳鳴患者使用助聽(tīng)器。(推薦 1A)

說(shuō)明：耳鳴習(xí)服療法(TRT) 在TRT治療的兩篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，TRT對(duì)耳鳴患者的癥狀是有效的。在一篇比較CBT和TRT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中(9篇RCT分析)，CBT和TRT之間療效沒(méi)有顯著差異；然而，觀察到兩個(gè)治療組的生活質(zhì)量均有改善。Phillips等(一篇RCT分析)報(bào)告了TRT是有效的，盡管在比較TRT和掩蔽療法時(shí)研究質(zhì)量很差。許多研究者將TRT與藥物和CBT等其他療法相結(jié)合，報(bào)告顯示，TRT與其他療法相結(jié)合對(duì)治療耳鳴是有效的。

基于上述結(jié)果，低等級(jí)證據(jù)表明TRT的使用在一定程度上是有效的。然而美國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)(AAO-HNS)耳鳴臨床實(shí)踐指南和德國(guó)耳鳴指南指出，在德國(guó)不推薦使用TRT等低等級(jí)證據(jù)的治療方法。

聲治療(助聽(tīng)器、發(fā)聲器)：關(guān)于助聽(tīng)器、發(fā)聲器和用于治療耳鳴的聲治療有三篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，由于都缺乏數(shù)據(jù)和方法學(xué)質(zhì)量低，沒(méi)有研究能夠提供高等級(jí)證據(jù)。

助聽(tīng)器和發(fā)聲器經(jīng)常與其他治療方法結(jié)合使用。雖然沒(méi)有證據(jù)表明它們作為獨(dú)立療法的效果，但是當(dāng)助聽(tīng)器和發(fā)聲器與其他療法結(jié)合使用時(shí)觀察到的效果也是不能否認(rèn)的，這些聯(lián)合治療經(jīng)常對(duì)耳鳴癥狀產(chǎn)生積極影響。許多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告了與TRT聯(lián)合治療耳鳴的有效性，這種治療方法有望對(duì)耳鳴產(chǎn)生影響。然而，還需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

3.8問(wèn)題8 心理治療，包括認(rèn)知行為療法(CBT)，對(duì)耳鳴有效嗎？ CBT治療耳鳴被證明是有效的，并得到了證據(jù)的支持。(推薦 1A)

說(shuō)明：耳鳴的心理治療主要涉及CBT。7篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，這種治療方法具有良好的有效性。

關(guān)于耳鳴的4篇CBT Meta分析文獻(xiàn)表明，CBT既有效又有高等級(jí)證據(jù)支持。Hesse等發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，CBT的影響能夠保持，Martinez Devesa等和Grewal等觀察到CBT后，耳鳴患者的生活質(zhì)量和抑郁評(píng)分都有顯著改善,耳鳴的響度在治療后也明顯改善。

美國(guó)、德國(guó)、荷蘭和瑞典等國(guó)的耳鳴指南也推薦使用CBT,然而，在日本，沒(méi)有CBT和耳鳴的報(bào)道。此外，進(jìn)行CBT的設(shè)施是有限的,CBT有望在今后耳鳴治療中得到應(yīng)用。

3.9問(wèn)題9 手術(shù)對(duì)耳鳴有效嗎？ 人工耳蝸植入對(duì)患有嚴(yán)重聽(tīng)力損失的耳鳴患者是有效的。在日本，通過(guò)人工耳蝸植入來(lái)治療單側(cè)耳聾目前沒(méi)有任何補(bǔ)償，但這項(xiàng)技術(shù)是非常有效的。(推薦2C)

說(shuō)明:先前的研究已經(jīng)檢驗(yàn)了人工耳蝸植入、迷走神經(jīng)刺激器以及植入大腦皮層電刺激器的使用。已經(jīng)證明人工耳蝸植入對(duì)單側(cè)耳聾患者的治療效果。人工耳蝸植入對(duì)雙側(cè)聽(tīng)力損失的患者也有效；然而，沒(méi)有報(bào)告顯示有高等級(jí)證據(jù)，并且一些耳鳴患者實(shí)際上顯示出更壞的結(jié)果。在日本，人工耳蝸植入的適應(yīng)癥并不取決于耳鳴的存在。此外，人工耳蝸植入后可能會(huì)出現(xiàn)耳鳴癥狀的惡化。

美國(guó)指南總結(jié)了未來(lái)需要進(jìn)行的研究，而德國(guó)指南不建議僅有耳鳴癥狀(即沒(méi)有聽(tīng)力損失)的患者使用人工耳蝸植入。

3.10問(wèn)題10 替代療法治療耳鳴有效嗎？ 針灸作為耳鳴治療的一種方法進(jìn)行應(yīng)用，但目前還沒(méi)有可推薦的替代療法。(推薦 2D)

激光治療被用于治療耳鳴，但沒(méi)有可推薦的替代療法。(推薦 2D)

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)用于治療耳鳴，然而，目前還沒(méi)有可推薦的替代療法。(推薦 2C)