劉丹 萬浪 費文彬 王桃姣

聲帶真菌病多見于機體免疫力低下時，臨床上較少見，易與喉部炎癥、結(jié)核、腫瘤等相混淆，常常誤診，延誤治療，現(xiàn)將黃石市中心醫(yī)院耳鼻喉科收治的一例原發(fā)性聲帶真菌感染病例的臨床資料報告如下，并結(jié)合文獻復習，探討聲帶真菌病的誘因、臨床表現(xiàn)、病理學特征、診斷及治療。

1 病例資料

患者,男,50歲,因“聲嘶10余天”于2019年8月22日入院?；颊?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)聲嘶、發(fā)聲費力、幾乎失聲，伴咳嗽，無咽痛、發(fā)熱、咳血、盜汗，無胸悶、氣促、消瘦等。既往無糖尿病、肺結(jié)核、血液病等病史；曾在外院行抗感染治療；入院后檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、胸部CT均正常；梅毒螺旋體抗體、HIV等相關(guān)檢查均陰性。電子喉鏡檢查見:雙側(cè)聲帶充血、腫脹,近全長表面見灰白色豆渣樣偽膜(圖1)，聲帶內(nèi)收、外展活動正常。初步診斷:①喉新生物?②喉特異性感染?入院后在全身麻醉支撐喉鏡下行聲帶白膜剝離術(shù)，取病變組織送病理檢查，病理診斷為聲帶真菌病(圖2、3)。給斯皮仁諾100 mg口服,1次/天,連續(xù)服用1月，治療過程中嚴格禁聲。用藥1周后復查電子喉鏡見雙側(cè)聲帶邊緣光滑,充血及腫脹明顯好轉(zhuǎn)(圖4)，用藥1月后復查喉鏡見雙聲帶充血腫脹明顯減輕，聲帶中段輕度腫脹(圖5)，停藥后1月后再次復查喉鏡，見雙側(cè)聲帶形態(tài)、色澤均正常(圖6)。

2 討論

耳鼻咽喉科的真菌感染多發(fā)生鼻竇、耳部，發(fā)生于喉部者臨床上相對較少見，因此易被誤診誤治[1]。真菌只有在特定的環(huán)境條件下，如：長期大量使用抗生素、腫瘤放療、全身代謝性疾病、艾滋病感染等，導致機體免疫力低下、真菌大量繁殖而發(fā)病[2]；因為聲帶的呼吸運動，一般情況下真菌難以在喉部停留、繁殖致??；特定條件下，真菌可隨呼吸運動吸附于聲帶粘膜并生長繁殖而致病[3～5]。

聲帶真菌病的臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性聲音嘶啞，呈進行性加重，局部檢查可見聲帶充血腫脹，表面有灰黃色或白色膜狀物，雙側(cè)聲帶運動良好[6]。本例患者聲嘶明顯，發(fā)聲困難，說話費力，除此以外，無其他典型癥狀。真菌病的病理變化為非特異性炎性改變,常為局限性化膿或肉芽腫形成,有時可表現(xiàn)為干酪樣壞死；聲帶病變部位表現(xiàn)為白色膜狀物或分泌物形成,邊界清楚,表面不平是典型的真菌感染的特征[7]；本例患者電子喉鏡下見聲帶充血腫脹，近全長表面見白色豆渣樣偽膜，與文獻報告相似。值得注意的是，聲帶真菌病應與喉結(jié)核、白喉、聲帶白斑、惡性腫瘤等相鑒別；真菌檢測的方法包括涂片鏡檢、真菌培養(yǎng)、血清學檢查、組織病理學檢查、分子生物學檢測[8]等，組織病理學檢查對于深部真菌病的診斷尤為重要, 其結(jié)果與直接鏡檢和培養(yǎng)檢查相結(jié)合可作為診斷的重要依據(jù)[9]。

聲帶真菌病的治療目前尚無統(tǒng)一標準，多以抗真菌藥物治療為主[10,11]。大多采用口服抗真菌藥物，如：氟糠唑、伊曲康唑等,也有用抗真菌藥物霧化吸入配合治療,任佳等[12]報道12例聲帶真菌病、江超武等[13]報道2例聲帶真菌病,均持續(xù)口服伊曲康唑1月,效果良好，無復發(fā)。肖其珍等[14]報道使用伊曲康唑膠囊口服及5%碳酸氫鈉霧化治療，效果良好。謝偉偉等[15]報道5例聲帶真菌病均采用口服加局部霧化吸入抗真菌藥，療效好；上述治療均是在臨床確診為聲帶真菌病后進行的。張小莉等[16]報道7例聲帶良性增生性病變伴真菌感染病例，手術(shù)切除病變組織同時配合禁聲，未使用抗真菌藥，效果較好；亦有學者[6]報道對可疑真菌感染病例采用抗真菌藥物試驗治療，療效好，其報道的病例是臨床懷疑為真菌感染，患者及家屬拒絕活組織病理檢查，要求按真菌感染治療。因此，建議在臨床工作中，如果行抗真菌藥物試驗治療，必須征得患者及家屬同意，簽署同意書后方可進行。本文病例經(jīng)口服斯波仁諾治療1月，療效顯著。

圖1 雙側(cè)聲帶見灰白色豆腐渣樣假膜 圖2 病例聲帶病變組織病理檢圖片(HE×100) 圖3 病例聲帶病變組織病理檢圖片(HE×400)

圖4 患者抗真菌治療1周后喉鏡所見 圖5 患者抗真菌治療1月后喉鏡所見 圖6 患者抗真菌治療停藥1月后喉鏡所見

本文中報告的病例屬原發(fā)性聲帶真菌感染，無明顯誘因，對于此類聲帶真菌病容易誤診，臨床醫(yī)師應提高對聲帶真菌病的重視程度。若患者聲嘶經(jīng)常規(guī)抗感染、類固醇激素治療后無好轉(zhuǎn)，甚至加重，且聲帶病變呈大片白色偽膜時應考慮真菌感染的可能，及時取病變組織送病理檢查確診。