胡選亞，葉詠雪，楊叢家

(南陽市第一人民醫(yī)院肛腸科，河南 南陽 473000)

復(fù)雜性肛瘺是在肛周膿腫未及時處理后發(fā)生潰爛、肛門靜脈血液循環(huán)不暢、肛門磨損后受到細(xì)菌感染等因素影響下導(dǎo)致的抵抗力下降、便秘，表現(xiàn)為肛門流膿、瘙癢、疼痛等體征。肛瘺一旦形成，自愈較難[1-2]。手術(shù)是治療肛瘺最有效的方法，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。由于肛瘺發(fā)病位置的特殊性，術(shù)后切口位于消化道末端，存在大量細(xì)菌，加之糞便污染，導(dǎo)致切口愈合緩慢，給患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[3]。中醫(yī)在肛瘺術(shù)后的治療中積累豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)掛線是我國傳統(tǒng)治療肛瘺的方法，但在治療中肛周受到異物刺激易出現(xiàn)較多的不適癥狀，影響創(chuàng)面愈合。中藥熏洗具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢，可有效避免藥物對胃腸道的刺激，用藥方式溫和，患者接受度高，有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]?；诖?，本研究對復(fù)雜性肛瘺患者給予加味苦參湯熏洗配合中醫(yī)掛線治療，旨在探究對創(chuàng)面愈合及肛門功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年9月就診于本院的復(fù)雜性肛瘺手術(shù)患者84例，本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各42例。研究組男34例，女8例；年齡22～68歲，平均(45.81±3.64)歲；病史4個月至3年，平均(1.43±0.85)年；術(shù)后創(chuàng)面面積8～16 cm2，平均(11.96±2.03)cm2。對照組男36例，女6例；年齡21～69歲，平均(46.17±3.05)歲；病史3個月至3年，平均(1.39±0.88)年；術(shù)后創(chuàng)面面積7～16 cm2，平均(11.88±2.14)cm2。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)符合《美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[5]中復(fù)雜性肛瘺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在兩個以上外口或兩個以上內(nèi)口，肛瘺瘺管位于外括約肌皮下部和淺部。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，肛周流膿、膿質(zhì)稠厚、肛門脹痛、局部灼熱，肛周存在潰口、有索狀物通向肛內(nèi)，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行肛瘺切除術(shù)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛瘺復(fù)發(fā)；伴有心、腦、肝、腎功能障礙；妊娠或哺乳期女性；依從性差，難以配合完成本研究者。

1.4 方法

對照組行中醫(yī)掛線治療，方法如下：采用探針法檢查病變部位，經(jīng)主瘺管道外口伸入球頭探針至內(nèi)口處穿出，以探針位置作為切口標(biāo)志，做放射狀切口。若為低位肛瘺，可切開側(cè)面做引流；若為高位肛瘺，需經(jīng)內(nèi)括約肌、外括約肌淺部、皮下部等位置做切開引流，沿管道越過齒線后使用探針繼續(xù)向上探查，在此過程中輔以左手食指進(jìn)行引導(dǎo)。觸碰導(dǎo)管道薄弱處或頂部時，右手稍微加壓，以探針穿破為度，再用橡皮筋固定內(nèi)外口，拉緊打結(jié)。主切口面積擴(kuò)大后，并修整為V形，將主管道筋膜間隙分離，清除無效腔內(nèi)組織后進(jìn)行引流，處理支管道，將支瘺管及引流口做成對口引流，切除支管相關(guān)的結(jié)締組織，保證引流更加通暢。最后使用刮勺反復(fù)搔刮，清理管腔內(nèi)壞死組織，使用大量生理鹽水及雙氧水沖洗管腔，并在二者間懸掛橡皮筋，依據(jù)病情調(diào)整線的松緊度，確?？擅撀渥匀?，將虛掛的橡皮筋取下。研究組在對照組基礎(chǔ)上配合加味苦參湯熏洗，加味苦參湯組方如下：金銀花15 g，苦參30 g，蒲公英15 g，延胡索10 g，野菊花15 g，醋沒藥10 g，黃柏15 g，冰片0.5 g，五倍子15 g，醋乳香10 g，加水煎煮取汁2 000 ml，對肛門局部進(jìn)行熏蒸，待藥液溫度下降至35～42 ℃時囑咐患者坐浸于藥液中，直至藥液變涼。15 min/次，2次/d，早晚各1次。連續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標(biāo)

①臨床療效：肛門流膿、疼痛、瘙癢等癥狀全部消失，肛瘺口完全閉合，創(chuàng)面愈合為治愈；肛門流膿、疼痛、瘙癢等癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，肛瘺口未完全閉合，創(chuàng)面未愈合為有效；肛門流膿、疼痛、瘙癢等癥狀未好轉(zhuǎn)，肛瘺口未閉合，創(chuàng)面未愈合為無效。②臨床相關(guān)指標(biāo)：上皮生長時間、膿苔脫落時間、愈合時間。③創(chuàng)面疼痛評分及肛門功能評分：采用視覺模擬評分表(VAS)評估患者創(chuàng)面疼痛感，滿分10分，疼痛感越強(qiáng)，總評分越高；另對患者肛門功能進(jìn)行評分，0分：肛門功能正常；1分：肛門可正?？刂婆疟?，偶有污染褲子；2分：大便成形且控制良好，稀便控制力較差；3分：排便控制力差。④復(fù)發(fā)率：觀察術(shù)后6個月及12個月疾病復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

相比于對照組，研究組治療總有效率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n， %)

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

相比于對照組，研究組上皮生長時間、膿苔脫落時間、愈合時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組創(chuàng)面疼痛評分及肛門功能評分比較

兩組治療前創(chuàng)面疼痛評分及肛門功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，研究組治療后創(chuàng)面疼痛評分及肛門功能評分較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組創(chuàng)面疼痛及肛門功能評分比較(分，

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較

研究組術(shù)后6個月未見復(fù)發(fā)，術(shù)后12個月出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.38%(1/42)；對照組術(shù)后6個月出現(xiàn)3例復(fù)發(fā)，術(shù)后12個月出現(xiàn)5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為19.05%(8/42)。研究組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.480，P=0.014)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大部分瘡瘍術(shù)屬虛證，肛瘺術(shù)后患者因氣虛導(dǎo)致行水不利，手術(shù)形成的創(chuàng)面為金刃所傷，金刃傷及脈絡(luò)，破血妄行，不循常道而出，氣不行則血不暢，從而導(dǎo)致血液瘀滯于肛門局部，不通則痛，術(shù)中失血，無法濡養(yǎng)經(jīng)脈，不榮則痛[7-8]。

中醫(yī)掛線作用原理是經(jīng)掛線勒割瘺管，將括約肌剖開后扎緊橡皮筋，以避免失禁現(xiàn)象的產(chǎn)生。經(jīng)14 d治療后，瘺管可完全被掛線鋪開，橡皮筋自然脫落。但因肛周長時間在橡皮筋等異物刺激下，易諸多不適癥狀，發(fā)紅、瘙癢等，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合時間延長，加之創(chuàng)口開放時間越長，腸內(nèi)細(xì)菌、糞便等感染概率急劇上升，對創(chuàng)面愈合造成嚴(yán)重影響[9-10]。本研究結(jié)果顯示，相比于對照組，研究組治療總有效率高，上皮生長時間、膿苔脫落時間、愈合時間短，創(chuàng)面疼痛評分及肛門功能評分低，復(fù)發(fā)率低，表明與單一中醫(yī)掛線治療相比，配合加味苦參湯熏洗療效確切，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，恢復(fù)肛門功能，減輕術(shù)后創(chuàng)面疼痛感，降低復(fù)發(fā)率。加味苦參湯組方中金銀花、野菊花清熱涼血，苦參清熱燥濕，蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)，延胡索活血散瘀、理氣止痛，醋沒藥、醋乳香消腫生肌、活血止痛，黃柏清熱利濕、消腫去腐，冰片防腐生肌，五倍子收濕斂瘡。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[11]，苦參中的生物堿及黃酮類成分具有抑制真菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌的作用，抗過敏、抗炎效果顯著；黃柏中的有效成分可抑制真菌、病毒、細(xì)菌的生長，提高腸管張力、收縮能力、松弛力，具有抗氧化、抗炎作用。采用熏洗的方式可利用熏蒸的溫?zé)嵝?yīng)，使藥物直接與創(chuàng)面接觸后經(jīng)毛孔深入肌膚被吸收，并可促進(jìn)該部位的血管擴(kuò)張，加快局部血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，有助于經(jīng)絡(luò)疏通，達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、解毒消腫的效果[12]。

綜上所述，加味苦參湯熏洗配合中醫(yī)掛線在復(fù)雜性肛瘺術(shù)后治療中可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緩解創(chuàng)面疼痛感，恢復(fù)肛門功能，降低復(fù)發(fā)率，療效確切。