師惠華，張 勇，李達(dá)才，李 亞

(宏力醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 長垣 453400)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種可累及人體多臟器功能的消化系統(tǒng)急腹癥，輕者引起全身多器官功能不全，病情持續(xù)發(fā)展后可引發(fā)多器官功能衰竭[1]。SAP病理過程較為復(fù)雜，患者發(fā)病期處于全身應(yīng)激性狀態(tài)，免疫系統(tǒng)被激活后會(huì)引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)[2]。CRRT通過血液凈化技術(shù)能有效清除患者體內(nèi)毒素及代謝產(chǎn)物并調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平，從而改善患者體內(nèi)炎癥因子水平[3]。本研究就CRRT對(duì)重癥急性胰腺炎患者炎癥因子及腸黏膜屏障功能的影響進(jìn)行如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年3月至2019年9月在本院接受治療的重癥急性胰腺炎患者73例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(37例)和觀察組(36例)。對(duì)照組男24例，女13例；年齡36～75歲，平均(55.52±4.48)歲；膽源性胰腺炎17例，酒精性胰腺炎12例，自發(fā)性胰腺炎8例。觀察組男23例，女13例；年齡36～76歲，平均(55.11±5.12)歲；膽源性胰腺炎18例，酒精性胰腺炎13例，自發(fā)性胰腺炎5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT和血液檢查確診。②APACHE Ⅱ評(píng)分>8分。③患者與家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多器官功能障礙者。②惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者。③凝血功能障礙者。④依從性較差者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)治療：患者治療期間均禁飲食，同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓、解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染等對(duì)癥治療，患者入院48～72 h給予腸外營養(yǎng)支持治療，采用腸外營養(yǎng)注射液(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153094，規(guī)格：20.72 g/1 000 ml)中心靜脈置管攝入，初期熱量105～753 KJ/kg，之后根據(jù)患者耐受度逐步增加熱量。

1.3.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上采用連續(xù)性腎臟替代治療：儀器使用德國Prismaflex血濾機(jī)，采用一次性血液濾過器及體外循環(huán)管路，血管通路采用股靜脈留置導(dǎo)管(Arrow CannonⅡ無菌血液透析導(dǎo)管)。前稀釋置換液控制流量在45 ml·kg-1·h-1，血液流量控制在150～180 ml/min，根據(jù)患者中心靜脈壓及電解質(zhì)情況調(diào)節(jié)置換液配比及流量。連續(xù)性腎臟替代治療采用連續(xù)靜脈血濾過模式，單次治療時(shí)間為48 h，每次間隔36 h，2次/周?；颊叽嬖诔鲅獌A向應(yīng)采用肝素生理鹽水沖洗管路；患者無凝血障礙則采用正常肝素進(jìn)行抗凝操作，以500 U/h持續(xù)輸入(初始計(jì)量2 000 U)。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前、治療7 d后，抽取兩組患者靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、超敏反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。②治療前、治療7 d后，采用酶聯(lián)紫外分光光度法檢測患兒血漿中D-乳酸水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢查DAO水平，試劑盒均購自南京建成生物公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平比較

治療7 d后，觀察組炎性因子水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組炎性因子水平比較

2.2 兩組血漿D-乳酸、DAO水平比較

治療7 d后，兩組血漿D-乳酸、DAO水平均降低，且觀察組指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血漿D-乳酸、DAO水平比較

3 討論

SAP的主要發(fā)病機(jī)制為胰腺體內(nèi)胰酶被激活，待患者胰腺及胰周間隙脂肪消失，引發(fā)胰腺和胰周組織實(shí)質(zhì)性壞死[4]。重癥胰腺炎患者病情嚴(yán)重且病程相對(duì)較長，發(fā)病期間還會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，其中大部分患者因繼發(fā)感染和消化系統(tǒng)障礙，出現(xiàn)全身性應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)不良，臨床具有較高的死亡率[5]。因此，通過有效方式降低急性胰腺炎患者炎癥因子水平、改善腸功能對(duì)治療效果有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，觀察組炎性因子水平、血漿D-乳酸、DAO水平均明顯低于對(duì)照組，表明CRRT能降低重癥急性胰腺炎患者血液炎癥因子水平，改善腸黏膜屏障功能，應(yīng)用效果顯著。近年來，在各類危重疾病的治療中CRRT的應(yīng)用越來越廣泛，對(duì)于急重癥胰腺炎患者及時(shí)采用CRRT治療可減少肝腎等臟器的損傷，利于控制病情[6-7]。CRRT療法可以調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)水平達(dá)到平衡狀態(tài)，并清除患者體內(nèi)毒素、炎性因子、多余藥物及代謝廢物等，可在幾乎不影響血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上維持血管功能正常[8]。TNF-α、IL-6是全身性促炎性介質(zhì)，會(huì)增加血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，降低腸上皮細(xì)胞屏障功能，在SAP發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程中發(fā)揮重要作用[9]。SAP早期機(jī)體釋放大量TNF-α和hs-CRP，使腸黏膜上皮通透性不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致腸源性毒血癥[10]。孟祥忠等[11]研究表明，CRRT能顯著降低膿毒血癥患者體內(nèi)CRP、TNF-α等炎性因子水平，緩解全身性氧化應(yīng)激反應(yīng)，提示CRRP能去除全身性炎癥介質(zhì)，恢復(fù)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)機(jī)制。目前有研究認(rèn)為，由應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的腸黏膜屏障功能障礙是影響SAP患者預(yù)后的重要因素，但是否能通過CRRP改善腸黏膜屏障功能鮮有報(bào)道[12]。DAO是與蛋白和核酸生成有關(guān)的細(xì)胞內(nèi)酶，大部分附著于小腸黏膜上皮細(xì)胞中，如腸黏膜屏障功能出現(xiàn)損傷，會(huì)導(dǎo)致大量DAO流入血液和淋巴間隙，血液檢查時(shí)DAO水平會(huì)出現(xiàn)明顯增高[13]。D-乳酸是反映腸黏膜通透性的重要指標(biāo)，當(dāng)腸黏膜屏障急性受損時(shí)，其在血液中水平會(huì)急劇增高。本研究觀察組患者經(jīng)CRRP治療1周后，血液內(nèi)D-乳酸、DAO水平均顯著降低，證實(shí)了CRRP能有效改善急性胰腺炎患者腸黏膜功能，利于患者預(yù)后。

綜上所述，CRRT能降低重癥急性胰腺炎患者血液炎癥因子水平，改善腸黏膜屏障功能，應(yīng)用效果顯著。