師惠華，張 勇，李達才，李 亞

(宏力醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 長垣 453400)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種可累及人體多臟器功能的消化系統(tǒng)急腹癥，輕者引起全身多器官功能不全，病情持續(xù)發(fā)展后可引發(fā)多器官功能衰竭[1]。SAP病理過程較為復(fù)雜，患者發(fā)病期處于全身應(yīng)激性狀態(tài)，免疫系統(tǒng)被激活后會引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)[2]。CRRT通過血液凈化技術(shù)能有效清除患者體內(nèi)毒素及代謝產(chǎn)物并調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平，從而改善患者體內(nèi)炎癥因子水平[3]。本研究就CRRT對重癥急性胰腺炎患者炎癥因子及腸黏膜屏障功能的影響進行如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年3月至2019年9月在本院接受治療的重癥急性胰腺炎患者73例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(37例)和觀察組(36例)。對照組男24例，女13例；年齡36～75歲，平均(55.52±4.48)歲；膽源性胰腺炎17例，酒精性胰腺炎12例，自發(fā)性胰腺炎8例。觀察組男23例，女13例；年齡36～76歲，平均(55.11±5.12)歲；膽源性胰腺炎18例，酒精性胰腺炎13例，自發(fā)性胰腺炎5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT和血液檢查確診。②APACHE Ⅱ評分>8分。③患者與家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多器官功能障礙者。②惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者。③凝血功能障礙者。④依從性較差者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 常規(guī)治療：患者治療期間均禁飲食，同時進行胃腸減壓、解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染等對癥治療，患者入院48～72 h給予腸外營養(yǎng)支持治療，采用腸外營養(yǎng)注射液(遼寧海思科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153094，規(guī)格：20.72 g/1 000 ml)中心靜脈置管攝入，初期熱量105～753 KJ/kg，之后根據(jù)患者耐受度逐步增加熱量。

1.3.2 觀察組 在上述基礎(chǔ)上采用連續(xù)性腎臟替代治療：儀器使用德國Prismaflex血濾機，采用一次性血液濾過器及體外循環(huán)管路，血管通路采用股靜脈留置導(dǎo)管(Arrow CannonⅡ無菌血液透析導(dǎo)管)。前稀釋置換液控制流量在45 ml·kg-1·h-1，血液流量控制在150～180 ml/min，根據(jù)患者中心靜脈壓及電解質(zhì)情況調(diào)節(jié)置換液配比及流量。連續(xù)性腎臟替代治療采用連續(xù)靜脈血濾過模式，單次治療時間為48 h，每次間隔36 h，2次/周?；颊叽嬖诔鲅獌A向應(yīng)采用肝素生理鹽水沖洗管路；患者無凝血障礙則采用正常肝素進行抗凝操作，以500 U/h持續(xù)輸入(初始計量2 000 U)。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前、治療7 d后，抽取兩組患者靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、超敏反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。②治療前、治療7 d后，采用酶聯(lián)紫外分光光度法檢測患兒血漿中D-乳酸水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢查DAO水平，試劑盒均購自南京建成生物公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥因子水平比較

治療7 d后，觀察組炎性因子水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組炎性因子水平比較

2.2 兩組血漿D-乳酸、DAO水平比較

治療7 d后，兩組血漿D-乳酸、DAO水平均降低，且觀察組指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血漿D-乳酸、DAO水平比較

3 討論

SAP的主要發(fā)病機制為胰腺體內(nèi)胰酶被激活，待患者胰腺及胰周間隙脂肪消失，引發(fā)胰腺和胰周組織實質(zhì)性壞死[4]。重癥胰腺炎患者病情嚴(yán)重且病程相對較長，發(fā)病期間還會引發(fā)多種并發(fā)癥，其中大部分患者因繼發(fā)感染和消化系統(tǒng)障礙，出現(xiàn)全身性應(yīng)激反應(yīng)和營養(yǎng)不良，臨床具有較高的死亡率[5]。因此，通過有效方式降低急性胰腺炎患者炎癥因子水平、改善腸功能對治療效果有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，治療7 d后，觀察組炎性因子水平、血漿D-乳酸、DAO水平均明顯低于對照組，表明CRRT能降低重癥急性胰腺炎患者血液炎癥因子水平，改善腸黏膜屏障功能，應(yīng)用效果顯著。近年來，在各類危重疾病的治療中CRRT的應(yīng)用越來越廣泛，對于急重癥胰腺炎患者及時采用CRRT治療可減少肝腎等臟器的損傷，利于控制病情[6-7]。CRRT療法可以調(diào)節(jié)機體電解質(zhì)水平達到平衡狀態(tài)，并清除患者體內(nèi)毒素、炎性因子、多余藥物及代謝廢物等，可在幾乎不影響血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上維持血管功能正常[8]。TNF-α、IL-6是全身性促炎性介質(zhì)，會增加血管內(nèi)皮細胞通透性，降低腸上皮細胞屏障功能，在SAP發(fā)生和發(fā)展進程中發(fā)揮重要作用[9]。SAP早期機體釋放大量TNF-α和hs-CRP，使腸黏膜上皮通透性不斷增強，導(dǎo)致腸源性毒血癥[10]。孟祥忠等[11]研究表明，CRRT能顯著降低膿毒血癥患者體內(nèi)CRP、TNF-α等炎性因子水平，緩解全身性氧化應(yīng)激反應(yīng)，提示CRRP能去除全身性炎癥介質(zhì)，恢復(fù)機體免疫調(diào)節(jié)機制。目前有研究認為，由應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的腸黏膜屏障功能障礙是影響SAP患者預(yù)后的重要因素，但是否能通過CRRP改善腸黏膜屏障功能鮮有報道[12]。DAO是與蛋白和核酸生成有關(guān)的細胞內(nèi)酶，大部分附著于小腸黏膜上皮細胞中，如腸黏膜屏障功能出現(xiàn)損傷，會導(dǎo)致大量DAO流入血液和淋巴間隙，血液檢查時DAO水平會出現(xiàn)明顯增高[13]。D-乳酸是反映腸黏膜通透性的重要指標(biāo)，當(dāng)腸黏膜屏障急性受損時，其在血液中水平會急劇增高。本研究觀察組患者經(jīng)CRRP治療1周后，血液內(nèi)D-乳酸、DAO水平均顯著降低，證實了CRRP能有效改善急性胰腺炎患者腸黏膜功能，利于患者預(yù)后。

綜上所述，CRRT能降低重癥急性胰腺炎患者血液炎癥因子水平，改善腸黏膜屏障功能，應(yīng)用效果顯著。