范 錚，趙大剛

(許昌市中醫(yī)院麻醉科，河南 許昌 461000)

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤，發(fā)生于乳腺上皮組織，嚴重威脅患者的生命安全[1]。乳腺癌根治術通過對乳腺瘤、癌變組織等進行切除，從而達到徹底根除的效果。但是，手術中難以避免微小的病灶進入機體淋巴管和血液，可能會導致患者未來發(fā)生腫瘤的轉移和復發(fā)。手術過程中，麻醉藥物作為強烈應激源的一種，會引起機體相應免疫應答的發(fā)生[2]。手術操作會損傷胸壁神經和乳腺周圍組織，痛覺信號經傳導通路向相應的腦皮質區(qū)域傳導，引起患者急性疼痛的發(fā)生，如果急性疼痛控制不佳，可持續(xù)刺激外周傷害性感受器，促使機體損傷組織產生致痛因子和炎癥介質[3]，加重患者疼痛程度，影響患者轉歸。麻醉和手術過程中所引起的創(chuàng)傷會導致機體免疫活性的改變。喉罩全麻具有麻醉易調控性高、氣道損傷輕的特點，但單一喉罩全麻鎮(zhèn)痛無法完全緩解疼痛，且會引起喉罩拔除時的強烈生理應激刺激[4]。胸神經阻滯可有效阻滯交感神經，為手術提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，在胸背部疼痛的治療中廣泛應用。本文旨在探索乳腺癌根治術患者采用喉罩全麻復合超聲引導下胸神經阻滯對其止痛效果及免疫功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月至2020年1月收治的85例乳腺癌根治術患者，按照隨機數字表法進行分組，對照組42例，觀察組43例。對照組年齡25～63歲，平均(41.26±8.79)歲；體質量指數18.23～26.18 kg/m2，平均(21.76±3.15)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級18例；單側病變者40例，雙側病變者2例。觀察組年齡27～68歲，平均(42.35±9.14)歲；體質量指數18.67～27.25 kg/m2，平均(22.28±3.59)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級17例；單側病變者42例，雙側病變者1例。兩組乳腺癌根治術患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

納入標準：①患者符合乳腺癌診斷標準[5]。②患者及家屬簽署知情同意書。③研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①)患者合并精神行為異常或認知功能障礙。②患者合并其他惡性腫瘤。③患者合并鎮(zhèn)痛藥物長期服用史。

1.3 方法

對照組：行喉罩全麻，靜脈注射丙泊酚乳狀注射液(50 ml∶500 mg，廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20133360)2 mg/kg,枸櫞酸芬太尼注射液(2 ml∶0.1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H42022076)2 μg/kg,維庫溴銨(4 mg，揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字：H20066941)0.06 mg/kg進行麻醉誘導，并密切觀察患者生命體征的變化。患者出現(xiàn)下頜松弛、睫毛反射消失后，使用生理鹽水充分浸潤罩體，緊握喉罩管道部分，將喉罩罩體插入患者口腔，根據雙肺聽診結果調節(jié)氣罩的位置，當聽診雙肺呼吸音清時表示喉罩位置正確，罩囊中注入氣體進行機械通氣裝置固定。手術過程中給予吸入七氟烷(250 ml，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20173007)1.0%～2.0%對麻醉進行維持。術中根據患者情況間斷靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液，維持麻醉深度。

觀察組：行喉罩全麻復合超聲引導下胸神經阻滯，患者取平臥位，術側前臂呈外展位，超聲探頭置于鎖骨中點下方，識別腋靜脈和腋動脈，將超聲探頭沿外側腋前線方向移動，在第3肋骨水平，得到深面的前鋸肌和胸小肌圖像。1%鹽酸利多卡因注射液(5 ml∶0.1 g，安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準字：H34020932)2 ml進行局部浸潤，采用平面內進針技術，根據超聲引導確認針尖到達前鋸肌和胸小肌之間，注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因(75 mg，成都天臺山制藥有限公司，國藥準字：H20052666)15 ml，退回到胸大肌胸小肌間隙，注入0.5%羅哌卡因10 ml。阻滯成功后，采用喉罩全身麻醉，同對照組。

1.4 觀察指標

①止痛效果，術后12 h、24 h，采用Prince-Henry疼痛評分和視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估患者止痛效果。Prince-Henry疼痛評分，患者咳嗽時無疼痛，評分為0分；患者咳嗽時疼痛，評分為1分；患者深呼吸時有疼痛，評分為2分；患者靜息時有疼痛，可忍受，評分為3分；患者靜息時有劇烈疼痛，評分為4分。VAS評分，患者切口無痛，評分為0分；患者切口偶有輕微疼痛，評分為1～2分；患者切口常有輕微疼痛，評分為3～4分；患者切口偶有明顯疼痛但可忍受，評分為5～6分；患者切口常有明顯疼痛但仍可忍受，評分為7～8分；患者切口劇烈疼痛無法忍受，評分為9～10分。②免疫功能，術前與術后24 h，抽取患者靜脈血，采用Attune NxT流式細胞儀(賽默飛世爾科技有限公司)測定患者自然殺傷(natural killer，NK)細胞、T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者止痛效果比較

觀察組患者術后12 h、術后24 h Prince-Henry疼痛評分和VAS評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者止痛效果比較(分，

2.2 兩組患者免疫功能指標比較

術后24 h，觀察組患者NK、CD4+和CD4+/CD8+水平高于對照組(P<0.05)，CD8+水平低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標比較

3 討論

乳腺癌是臨床發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，隨著診斷手段的發(fā)展，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷呈增多的趨勢[6]，且患者呈現(xiàn)逐漸年輕化趨勢。惡劣的環(huán)境、遺傳因素及不健康的生活方式均可導致該病的發(fā)生[7]，嚴重威脅女性生命健康。乳腺癌根治術具有良好療效，有效延長患者生存期，但手術操作范圍較大、會引起疼痛劇烈。手術創(chuàng)傷、麻醉藥物和麻醉方式等因素的影響，引起機體產生應激反應，對患者的生理功能產生一定的影響，抑制患者的免疫功能，不利于患者病情的恢復，甚至誘發(fā)腫瘤轉移及復發(fā)，影響預后進程。喉罩全麻置入時刺激小，不侵入機體呼吸道，但單純喉罩全麻時麻醉藥物用量較大，易發(fā)生血流動力學波動，增加術后呼吸功能恢復延遲、過度鎮(zhèn)靜等并發(fā)癥的發(fā)生。胸神經阻滯可阻滯患者胸外側和胸內側神經，鎮(zhèn)痛時間長，術后仍有良好的鎮(zhèn)痛效果，減少術中鎮(zhèn)痛藥用量及術后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。研究結果顯示，乳腺癌根治術患者采用喉罩全麻復合超聲引導下胸神經阻滯止痛效果更佳，改善患者免疫功能。

手術過程中會損傷機體胸壁神經和乳腺周圍組織，痛覺信號傳達到相應大腦皮層，使患者產生痛覺。本文結果表明，觀察組患者術后12 h、術后24 h Prince-Henry疼痛評分和VAS評分低于對照組，說明采用喉罩全麻復合超聲引導下胸神經阻滯止痛效果更佳。胸肌神經阻滯將麻醉藥物注入胸部肌肉，對手術操作區(qū)域大部分傳入神經發(fā)揮阻滯效果，大部分疼痛刺激得到有效控制，手術過程所引起的切割、牽連等刺激，經傳入神經傳導并未引起疼痛信號發(fā)生變化，抑制手術創(chuàng)傷引起的傷害性疼痛應激，為乳腺癌患者根治術提供有效的術中鎮(zhèn)痛和麻醉。超聲定位通過直接觀測神經位置，降低推注麻藥時誤入重要臟器血管的風險，提高安全性。采用喉罩全麻復合超聲引導下胸神經阻滯，使麻醉藥物的局部麻醉效果擴散明顯，減輕患者各階段的疼痛度，降低術中鎮(zhèn)痛藥物劑量，提高鎮(zhèn)痛效果[9]。

腫瘤細胞、麻醉藥物、手術損傷等因素會影響免疫功能，釋放免疫抑制因子，使機體NK細胞、CD4+細胞減少。本文結果表明，術后24 h，觀察組患者NK、CD4+和CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，說明采用喉罩全麻復合超聲引導下胸神經阻滯可改善患者免疫功能。胸神經阻滯通過抑制手術應激刺激，減輕神經-內分泌系統(tǒng)的興奮，免疫抑制降低，患者CD4+的分化速率得到改善，機體NK細胞的活性得到提高。羅哌卡因屬于酰胺類局部麻醉藥物，對心臟毒性較低，具有較高安全性，減輕患者術中應激刺激，減低免疫功能受到的影響[10]。

綜上所述，乳腺癌根治術患者采用喉罩全麻復合超聲引導下胸神經阻滯使麻醉藥物的局部麻醉效果擴散明顯，降低術中鎮(zhèn)痛藥物劑量，具有較好鎮(zhèn)痛效果，減輕患者免疫細胞功能受到的影響。