范 錚，趙大剛

(許昌市中醫(yī)院麻醉科，河南 許昌 461000)

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤，發(fā)生于乳腺上皮組織，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。乳腺癌根治術(shù)通過對(duì)乳腺瘤、癌變組織等進(jìn)行切除，從而達(dá)到徹底根除的效果。但是，手術(shù)中難以避免微小的病灶進(jìn)入機(jī)體淋巴管和血液，可能會(huì)導(dǎo)致患者未來發(fā)生腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。手術(shù)過程中，麻醉藥物作為強(qiáng)烈應(yīng)激源的一種，會(huì)引起機(jī)體相應(yīng)免疫應(yīng)答的發(fā)生[2]。手術(shù)操作會(huì)損傷胸壁神經(jīng)和乳腺周圍組織，痛覺信號(hào)經(jīng)傳導(dǎo)通路向相應(yīng)的腦皮質(zhì)區(qū)域傳導(dǎo)，引起患者急性疼痛的發(fā)生，如果急性疼痛控制不佳，可持續(xù)刺激外周傷害性感受器，促使機(jī)體損傷組織產(chǎn)生致痛因子和炎癥介質(zhì)[3]，加重患者疼痛程度，影響患者轉(zhuǎn)歸。麻醉和手術(shù)過程中所引起的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫活性的改變。喉罩全麻具有麻醉易調(diào)控性高、氣道損傷輕的特點(diǎn)，但單一喉罩全麻鎮(zhèn)痛無法完全緩解疼痛，且會(huì)引起喉罩拔除時(shí)的強(qiáng)烈生理應(yīng)激刺激[4]。胸神經(jīng)阻滯可有效阻滯交感神經(jīng)，為手術(shù)提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，在胸背部疼痛的治療中廣泛應(yīng)用。本文旨在探索乳腺癌根治術(shù)患者采用喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯對(duì)其止痛效果及免疫功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月至2020年1月收治的85例乳腺癌根治術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對(duì)照組42例，觀察組43例。對(duì)照組年齡25～63歲，平均(41.26±8.79)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.23～26.18 kg/m2，平均(21.76±3.15)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)18例；單側(cè)病變者40例，雙側(cè)病變者2例。觀察組年齡27～68歲，平均(42.35±9.14)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.67～27.25 kg/m2，平均(22.28±3.59)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)17例；單側(cè)病變者42例，雙側(cè)病變者1例。兩組乳腺癌根治術(shù)患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②患者及家屬簽署知情同意書。③研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①)患者合并精神行為異?；蛘J(rèn)知功能障礙。②患者合并其他惡性腫瘤。③患者合并鎮(zhèn)痛藥物長期服用史。

1.3 方法

對(duì)照組：行喉罩全麻，靜脈注射丙泊酚乳狀注射液(50 ml∶500 mg，廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20133360)2 mg/kg,枸櫞酸芬太尼注射液(2 ml∶0.1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H42022076)2 μg/kg,維庫溴銨(4 mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20066941)0.06 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并密切觀察患者生命體征的變化。患者出現(xiàn)下頜松弛、睫毛反射消失后，使用生理鹽水充分浸潤罩體，緊握喉罩管道部分，將喉罩罩體插入患者口腔，根據(jù)雙肺聽診結(jié)果調(diào)節(jié)氣罩的位置，當(dāng)聽診雙肺呼吸音清時(shí)表示喉罩位置正確，罩囊中注入氣體進(jìn)行機(jī)械通氣裝置固定。手術(shù)過程中給予吸入七氟烷(250 ml，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173007)1.0%～2.0%對(duì)麻醉進(jìn)行維持。術(shù)中根據(jù)患者情況間斷靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液，維持麻醉深度。

觀察組：行喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯，患者取平臥位，術(shù)側(cè)前臂呈外展位，超聲探頭置于鎖骨中點(diǎn)下方，識(shí)別腋靜脈和腋動(dòng)脈，將超聲探頭沿外側(cè)腋前線方向移動(dòng)，在第3肋骨水平，得到深面的前鋸肌和胸小肌圖像。1%鹽酸利多卡因注射液(5 ml∶0.1 g，安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H34020932)2 ml進(jìn)行局部浸潤，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，根據(jù)超聲引導(dǎo)確認(rèn)針尖到達(dá)前鋸肌和胸小肌之間，注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因(75 mg，成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20052666)15 ml，退回到胸大肌胸小肌間隙，注入0.5%羅哌卡因10 ml。阻滯成功后，采用喉罩全身麻醉，同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

①止痛效果，術(shù)后12 h、24 h，采用Prince-Henry疼痛評(píng)分和視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者止痛效果。Prince-Henry疼痛評(píng)分，患者咳嗽時(shí)無疼痛，評(píng)分為0分；患者咳嗽時(shí)疼痛，評(píng)分為1分；患者深呼吸時(shí)有疼痛，評(píng)分為2分；患者靜息時(shí)有疼痛，可忍受，評(píng)分為3分；患者靜息時(shí)有劇烈疼痛，評(píng)分為4分。VAS評(píng)分，患者切口無痛，評(píng)分為0分；患者切口偶有輕微疼痛，評(píng)分為1～2分；患者切口常有輕微疼痛，評(píng)分為3～4分；患者切口偶有明顯疼痛但可忍受，評(píng)分為5～6分；患者切口常有明顯疼痛但仍可忍受，評(píng)分為7～8分；患者切口劇烈疼痛無法忍受，評(píng)分為9～10分。②免疫功能，術(shù)前與術(shù)后24 h，抽取患者靜脈血，采用Attune NxT流式細(xì)胞儀(賽默飛世爾科技有限公司)測定患者自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者止痛效果比較

觀察組患者術(shù)后12 h、術(shù)后24 h Prince-Henry疼痛評(píng)分和VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者止痛效果比較(分，

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)后24 h，觀察組患者NK、CD4+和CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+水平低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

乳腺癌是臨床發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，隨著診斷手段的發(fā)展，乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷呈增多的趨勢[6]，且患者呈現(xiàn)逐漸年輕化趨勢。惡劣的環(huán)境、遺傳因素及不健康的生活方式均可導(dǎo)致該病的發(fā)生[7]，嚴(yán)重威脅女性生命健康。乳腺癌根治術(shù)具有良好療效，有效延長患者生存期，但手術(shù)操作范圍較大、會(huì)引起疼痛劇烈。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物和麻醉方式等因素的影響，引起機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的生理功能產(chǎn)生一定的影響，抑制患者的免疫功能，不利于患者病情的恢復(fù)，甚至誘發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，影響預(yù)后進(jìn)程。喉罩全麻置入時(shí)刺激小，不侵入機(jī)體呼吸道，但單純喉罩全麻時(shí)麻醉藥物用量較大，易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加術(shù)后呼吸功能恢復(fù)延遲、過度鎮(zhèn)靜等并發(fā)癥的發(fā)生。胸神經(jīng)阻滯可阻滯患者胸外側(cè)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，鎮(zhèn)痛時(shí)間長，術(shù)后仍有良好的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。研究結(jié)果顯示，乳腺癌根治術(shù)患者采用喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯止痛效果更佳，改善患者免疫功能。

手術(shù)過程中會(huì)損傷機(jī)體胸壁神經(jīng)和乳腺周圍組織，痛覺信號(hào)傳達(dá)到相應(yīng)大腦皮層，使患者產(chǎn)生痛覺。本文結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后12 h、術(shù)后24 h Prince-Henry疼痛評(píng)分和VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說明采用喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯止痛效果更佳。胸肌神經(jīng)阻滯將麻醉藥物注入胸部肌肉，對(duì)手術(shù)操作區(qū)域大部分傳入神經(jīng)發(fā)揮阻滯效果，大部分疼痛刺激得到有效控制，手術(shù)過程所引起的切割、牽連等刺激，經(jīng)傳入神經(jīng)傳導(dǎo)并未引起疼痛信號(hào)發(fā)生變化，抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的傷害性疼痛應(yīng)激，為乳腺癌患者根治術(shù)提供有效的術(shù)中鎮(zhèn)痛和麻醉。超聲定位通過直接觀測神經(jīng)位置，降低推注麻藥時(shí)誤入重要臟器血管的風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性。采用喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯，使麻醉藥物的局部麻醉效果擴(kuò)散明顯，減輕患者各階段的疼痛度，降低術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物劑量，提高鎮(zhèn)痛效果[9]。

腫瘤細(xì)胞、麻醉藥物、手術(shù)損傷等因素會(huì)影響免疫功能，釋放免疫抑制因子，使機(jī)體NK細(xì)胞、CD4+細(xì)胞減少。本文結(jié)果表明，術(shù)后24 h，觀察組患者NK、CD4+和CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，說明采用喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯可改善患者免疫功能。胸神經(jīng)阻滯通過抑制手術(shù)應(yīng)激刺激，減輕神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的興奮，免疫抑制降低，患者CD4+的分化速率得到改善，機(jī)體NK細(xì)胞的活性得到提高。羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥植柯樽硭幬铮瑢?duì)心臟毒性較低，具有較高安全性，減輕患者術(shù)中應(yīng)激刺激，減低免疫功能受到的影響[10]。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)患者采用喉罩全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯使麻醉藥物的局部麻醉效果擴(kuò)散明顯，降低術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物劑量，具有較好鎮(zhèn)痛效果，減輕患者免疫細(xì)胞功能受到的影響。