馬 瓊，張保華

(1.通許縣中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 通許 475400； 2.開封市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 開封 475000)

腦出血是指原發(fā)性非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，其中基底核區(qū)是較為多見的腦出血部位?；缀四X出血疾病比較危急，若不及時(shí)治療，后期易引起偏癱，肢體僵硬麻木等。目前臨床上多采用軟通道穿刺引流術(shù)治療基底核中等量腦出血，可降低對(duì)腦組織的損傷，但腦水腫控制效果不佳[1]。有研究表明，托拉塞米可降低腦出血患者的腦水腫體積，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。本研究旨在探究托拉塞米對(duì)基底核區(qū)中等量腦出血行軟通道穿刺引流術(shù)后患者腦水腫狀態(tài)及神經(jīng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月本院就診的基底核區(qū)中等量腦出血患者129例，按照制定方案不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組64例，男31例，女33例；年齡45～68歲，平均(56.67±8.24)歲；病程6～72 h，平均(38.65±11.53)h；破入腦室17例，非破入腦室47例。觀察組65例，男30例，女35例；年齡47～70歲，平均(58.65±7.31)歲；病程6～72 h，平均(39.15±17.11)h；破入腦室20例，非破入腦室45例。兩組基線資料(性別、年齡、病程、是否破入腦室)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可比。經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查納入符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[3]基底核區(qū)中等量腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡45～70歲。排除肝腎功能損害、精神障礙等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行軟通道穿刺引流術(shù)。局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)頭顱CT定穿刺點(diǎn)，避開大血管，做約1 cm切口，錐開顱骨及硬腦膜，自骨孔處順血腫長(zhǎng)軸方向及介入平面引流管穿刺入血腫腔至血腫遠(yuǎn)端，拔除導(dǎo)引鋼針，于引流管口處抽吸積液，手術(shù)成功的標(biāo)志為出現(xiàn)半凝固液或暗紅色血液。敷料包扎，硅膠腦引流器連接遠(yuǎn)端，建立完成軟通道引流。術(shù)后常規(guī)顱腦CT復(fù)查，調(diào)節(jié)引流方向及引流管深度，若引流管位置佳，自引流管將3萬～5萬U尿激酶與5 ml生理鹽水注入血腫腔液，夾閉1～2 h后再放開引流管，2～3次/d，引流7 d。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行托拉塞米治療。將20 mg注射用托拉塞米(南京海辰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20061290，規(guī)格：20 mg/瓶)溶于10 ml生理鹽水，靜脈推注，1瓶/次，每隔12 h注射1次。

兩組均治療7 d，并術(shù)后隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[4]比較兩組患者臨床療效。 NIHSS 評(píng)分降低大于90%為痊愈，NIHSS 評(píng)分降低45%～90%為顯效，NIHSS評(píng)分降低18%～45%為有效，NIHSS評(píng)分降低小于18%為無效。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②腦水腫狀態(tài)和手術(shù)效果：比較兩組患者治療后腦水腫狀態(tài)及手術(shù)效果。根據(jù)顱腦CT計(jì)算術(shù)后7 d腦水腫體積。記錄術(shù)中出血量、腦室出血清除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間與腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間。③神經(jīng)功能：根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損程度量表(clinical neurologic deficit scale，CNDS)評(píng)分[5]，比較治療前、治療后7 d、15 d、30 d兩組患者的神經(jīng)功能?？偡?～45分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。④不良反應(yīng)：比較兩組治療后不良反應(yīng)。包括頭痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的臨床總有效率93.85%(61/65)高于對(duì)照組78.13%(50/64)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n， %)

2.2 腦水腫狀態(tài)和手術(shù)效果

觀察組術(shù)后7 d腦水腫體積、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腦室出血清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者腦水腫狀態(tài)和手術(shù)效果比較

2.3 神經(jīng)功能

兩組CNDS評(píng)分治療后7～30 d呈逐漸降低趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能比較(分，

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組頭痛1例，腹瀉1例，電解質(zhì)紊亂2例；觀察組電解質(zhì)紊亂1例。對(duì)照組總不良反應(yīng)率6.25%(4/64)高于觀察組1.54%(1/65)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.8004，P>0.05)。

3 討論

基底核區(qū)中等量腦出血是神經(jīng)外科的危重疾病，腦出血過多引起腦水腫，易引起腦疝。據(jù)流行病學(xué)證實(shí)[6]，基底核區(qū)中等量腦出血多見于中老年人，其中男性的發(fā)病率較高?，F(xiàn)臨床多采用軟通道穿刺引流術(shù)治療基底核腦出血，可引流血腫，但術(shù)后易引起電解質(zhì)紊亂[7]。有研究表明，托拉塞米治療腦出血患者，可減輕神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)患者恢復(fù)[8]。

腦出血患者的血腫易壓迫周圍腦組織，促進(jìn)紅細(xì)胞裂解釋放凝血酶，進(jìn)而增強(qiáng)神經(jīng)毒性。軟通道穿刺引流術(shù)可引流腦組織多余的水腫液，減輕神經(jīng)毒性。托拉塞米特異性作用在髓袢升支粗端，拮抗Na+/K+/2Cl-載體，促進(jìn)Na+、K+等隨尿排出，進(jìn)而降低腦水腫，改善血液流變學(xué)，以降低血腫形成及對(duì)腦組織的壓迫，進(jìn)而降低紅細(xì)胞裂解速度，減少凝血酶的釋放，從而降低神經(jīng)細(xì)胞毒性[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床總有效率93.85%(61/65)高于對(duì)照組78.13%(50/64)；兩組CNDS評(píng)分治療后7～30 d呈逐漸降低趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組。表明托拉塞米聯(lián)合軟通道穿刺引流術(shù)治療基底核區(qū)中等量腦出血患者可改善腦出血狀態(tài)，減輕神經(jīng)毒性，改善神經(jīng)功能。

情緒躁動(dòng)、體力勞動(dòng)過度等引起血壓急劇升高，致使腦血管破裂出血，腦內(nèi)或腦與顱骨之間形成大量血液，壓迫腦組織，進(jìn)而形成腦水腫，致使腦脊液壓力異常。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d腦水腫體積、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腦室出血清除時(shí)間、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間均低于對(duì)照組，表明托拉塞米聯(lián)合軟通道穿刺引流術(shù)治療基底核區(qū)中等量腦出血患者減輕腦水腫體積，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)腦脊液恢復(fù)。軟通道穿刺引流術(shù)可清除血腫，降低腦組織壓迫，進(jìn)而減輕腦水腫體積；可避免傳統(tǒng)手術(shù)的大量術(shù)中出血，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)腦脊液恢復(fù)正常。托拉塞米促使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，及血液中兒茶酚胺分泌增多，增強(qiáng)凝血功能，從而降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間；出血量的降低，致使顱內(nèi)血腫的形成減少，進(jìn)而降低血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，從而縮小腦水腫體積；血腫減少，致使顱內(nèi)壓降低，從而改善腦脊液壓力，促進(jìn)腦脊液恢復(fù)正常[10]。聯(lián)合應(yīng)用更有效減輕腦水腫，改善手術(shù)效果。

軟通道穿刺引流術(shù)可改善基底核區(qū)腦出血患者的腦水腫，但術(shù)后長(zhǎng)期禁食可能引起低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。托拉塞米可促進(jìn)基底核區(qū)腦出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，但可能刺激顱內(nèi)痛覺感受器，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳入大腦皮層，進(jìn)而導(dǎo)致頭痛；托拉塞米屬于磺酰脲吡啶類利尿藥，長(zhǎng)期應(yīng)用可能刺激胃腸道，引起腹瀉[11]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組總不良反應(yīng)率6.25%(4/64)高于觀察組1.54%(1/65)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明托拉塞米聯(lián)合軟通道穿刺引流術(shù)治療基底核區(qū)中等量腦出血患者的安全性較高，利于患者恢復(fù)。

綜上所述，托拉塞米聯(lián)合軟通道穿刺引流術(shù)治療基底核區(qū)中等量腦出血患者通過促進(jìn)Na+、K+等隨尿排出以改善腦水腫狀態(tài)，降低神經(jīng)細(xì)胞損害，改善神經(jīng)功能和手術(shù)效果，不良反應(yīng)甚微，療效優(yōu)于單純軟通道穿刺引流術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。