張 典，郎保平，張 超

(鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院胸外科，河南 洛陽 471009)

肺癌屬于常見惡性腫瘤，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，其位于我國惡性疾病發(fā)病率與病死率最高位[1-2]。目前，肺葉切除術(shù)是治療早期肺癌外科標(biāo)準(zhǔn)原則，同時(shí)也是臨床治療肺癌重要方式之一[3]。2006年NCCN治療指南對大量數(shù)據(jù)研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，將胸腔鏡手術(shù)作為治療早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而目前國際上并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡手術(shù)[4]。臨床常用術(shù)式為三孔法胸腔鏡手術(shù)切除術(shù)，具有較高臨床效果，但隨微創(chuàng)理念深入、技術(shù)革新、經(jīng)驗(yàn)累積，開始探索多種微創(chuàng)術(shù)式。單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)被提出，其具有創(chuàng)傷性小、安全性高且住院時(shí)間較短等優(yōu)勢，但對于其臨床效果仍備受爭議[5]。本研究選取本院接收的92例早期肺癌患者作為研究對象，旨在分析單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2018年7月至2020年7月接收的早期肺癌患者92例，其中接受單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的46例患者作為單操作孔組，接受常規(guī)多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的46例患者作為多孔組。單操作孔組：男24例，女22例；年齡43～60歲，平均(51.47±4.21)歲；腫瘤位置為左肺19例，右肺27例；腫瘤直徑1.4～5.6 cm，平均(3.45±1.02)cm。多孔組：男21例，女25例；年齡42～61歲，平均(51.16±4.45)歲；腫瘤位置為左肺20例，右肺26例；腫瘤直徑1.2～6.2 cm，平均(3.67±1.22)cm。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、磁共振成像、腹部彩超、支氣管鏡、穿刺活檢等診斷為肺癌；符合TNM分期中Ⅰ～Ⅱ期；具有完整臨床病歷資料者；符合手術(shù)指征并采用手術(shù)治療者；知情本研究，并簽訂同意協(xié)議書者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有放化療治療史者；合并嚴(yán)重心、腎、肝等其他重要臟器嚴(yán)重病變者；轉(zhuǎn)移性肺癌者；手術(shù)禁忌證者；麻醉禁忌證者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙或者精神障礙而無法配合者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均行全身麻醉，麻醉起效后行雙腔氣管插管，采用健側(cè)半俯臥位，置軟墊來加寬對側(cè)間隙，術(shù)者與扶鏡者立于腹側(cè)，助手立于背側(cè)。

1.3.2 單操作孔組 接受單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療。于第7肋間或者第8肋間腋中后線行1 cm左右切口作為進(jìn)鏡孔；于第4或者第5肋間腋前線處行長約4 cm左右切口做操作孔。經(jīng)肋間隙進(jìn)胸，無需將肋骨撐開，經(jīng)鏡口對胸膜腔狀況予以觀察，并協(xié)助切開操作孔，同時(shí)放置切口保護(hù)套，由操作孔觸摸或者行胸部CT明確病變部位。術(shù)中利用30°鏡，采用超聲刀或者電鉤實(shí)施組織游離、切割以及止血，利用吸引器輔助牽拉、暴露和鈍性分離。肺葉切除均屬于解剖性肺葉切除，無固定模式切除肺組織結(jié)構(gòu)，需結(jié)合肺裂發(fā)育狀況，具體為：①取血管鉗或者電凝鉤對下肺韌帶予以鈍性游離，對第9組淋巴結(jié)予以清掃。②將肺門前縱隔胸膜打開，對肺靜脈予以游離，分離后用直線切割縫合器實(shí)施切斷或者縫線結(jié)扎。③對深面肺動(dòng)脈鞘周圍組織和周圍淋巴結(jié)予以分離，使用內(nèi)鏡血管夾夾閉小血管或者直接縫線結(jié)扎，用直線切割閉合器，對較大血管予以切斷閉合，在切割縫合期間若有必要可臨時(shí)將鏡孔與操作孔功能進(jìn)行臨時(shí)交換。④將血管處理完畢后，分離與解剖支氣管與周圍淋巴結(jié)組織，將第10、11組淋巴結(jié)清掃完成后，使用閉合器對支氣管予以閉合后切斷，將靶支氣管閉合后行鼓肺確認(rèn)，后常規(guī)行縫線縫合加固。⑤針對發(fā)育不全肺裂，取標(biāo)本裝至無菌手套經(jīng)操作孔取出。⑥常規(guī)將剩余淋巴結(jié)清掃，右側(cè)掃第2、4、7、8、10～12組淋巴結(jié)，左側(cè)則清掃4～6、10～12組淋巴結(jié)。手術(shù)完成后經(jīng)鏡孔內(nèi)置胸腔引流管。

1.3.3 多孔組 接受常規(guī)多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療。取第7或者第8肋間腋中線行1 cm切口作鏡孔，內(nèi)置30°胸腔鏡；于第4或者第5肋間腋前線行3～4 cm切口做主操作孔；于第7或者第8肋間腋后線與肩胛下角線間行1～2 cm切口做操作孔。術(shù)者立于腹側(cè)，操作步驟與單操作孔組相似。針對直徑較小血管予以血管夾或者4#縫線結(jié)扎，針對直徑較粗肺靜脈、肺動(dòng)脈、肺裂以及支氣管均直接行腔內(nèi)直線切割縫合器進(jìn)行處理，使用超聲刀或者電鉤聯(lián)合吸引器實(shí)施系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.4 術(shù)后干預(yù) 術(shù)后留觀1 d，確認(rèn)無嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)至普通病房。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時(shí)間以及引流管置管時(shí)間。②比較兩組術(shù)后1 d、3 d、5 d疼痛度。依據(jù)視覺模擬量表(VAS)評估，分值為0～10分，分值越高則疼痛度越重。③比較兩組并發(fā)癥狀況，包括肺部感染、肺不張、肺漏氣>5 d、乳糜肺、切口感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管置管時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；單操作孔組手術(shù)失血量少于多孔組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組VAS評分比較

術(shù)后1 d、3 d、5 d單操作孔組VAS評分低于多孔組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

單操作孔組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%與多孔組19.57%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 兩組VAS評分比較(分，

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n， %)

3 討論

自20世紀(jì)中葉起，肺癌發(fā)病率與病死率于全世界范圍內(nèi)快速增長，在多個(gè)發(fā)達(dá)國家中，肺癌發(fā)病率和死亡率在男性常見的惡性腫瘤中位居首位，在女性常見的惡性腫瘤中位居第2位[6-7]。早期肺癌患者最佳治療方式為手術(shù)治療，隨微創(chuàng)技術(shù)與對美觀度追求提高和醫(yī)療技術(shù)、微創(chuàng)設(shè)備、器械發(fā)展與經(jīng)驗(yàn)積累，操作孔逐漸減少，但同時(shí)臨床治療效果爭議越來越大。因此，針對單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床具體價(jià)值需做進(jìn)一步探究。

以往多種研究針對單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)與開胸手術(shù)對比，而針對單操作孔與常規(guī)多操作孔臨床治療效果比較研究較少?；诖?，本研究對比單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)和常規(guī)多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療效果，具體如下：兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管置管時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因可能為兩種術(shù)式均屬于微創(chuàng)手術(shù)，且手術(shù)步驟等相似。但本研究結(jié)果中，單操作孔組手術(shù)失血量少于多孔組，術(shù)后1 d、3 d、5 d VAS評分低于多孔組(P<0.05)。分析其原因可能為，常規(guī)多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)副操作孔位于腋后線或者肩胛下線，而背部肌肉的層次較多，肌層較厚，具有豐富血供，增加出血量，且后側(cè)肋間隙相對較為狹窄，增加副操作孔損傷肋間血管神經(jīng)，加上器械進(jìn)出與旋轉(zhuǎn)壓迫，進(jìn)一步損傷肋間神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛發(fā)生。單操作孔與常規(guī)多孔相比，無需額外將背闊肌、肋間肌等肌肉切開，且操作孔在腋前線，該位置肋間隙相對較寬以及肋間肌較薄，便于器械在操作空間內(nèi)操作，同時(shí)降低血管受損概率以及減輕對于骨膜摩擦損傷，從而實(shí)現(xiàn)在減少出血同時(shí)，降低術(shù)后疼痛度[8]。由此可知，單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)與常規(guī)多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、引流管置管時(shí)間等無明顯差異，效果較為一致，而單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)能減少出血量以及減輕術(shù)后疼痛度，臨床應(yīng)用價(jià)值相對較高。但單操作孔手術(shù)在臨床中仍面臨所有器械均在1個(gè)操作孔進(jìn)行操作問題，筆者結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整改意見，具體如下：最大限度避免同一時(shí)間多個(gè)器械操作，可遵循“一械多用”原則；必要時(shí)改用半俯臥位或者調(diào)整手術(shù)臺角度，依靠肺葉本身重力將下方組織結(jié)構(gòu)暴露，可免除一些不必要器械使用和對肺組織牽拉。

綜上所述，早期肺癌患者采用單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)與常規(guī)多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)比較，其在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)、引流管置管時(shí)間等效果相似，但單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)能減少出血量，同時(shí)緩解術(shù)后疼痛度，臨床應(yīng)用價(jià)值相對較高。