張水亮，張宇飛，劉占兵

(1.鶴壁市中醫(yī)院康復科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁市人民醫(yī)院康復科，河南 鶴壁 458030)

缺血性腦卒中是由于腦的椎靜脈和頸動脈狹窄、腦供血不足而造成的腦組織壞死。其主要是由于血管壁病變、血流動力學改變和血液成分改變造成腦組織供血動脈血流突然停止，使腦組織缺血、缺氧導致腦組織壞死和軟化，發(fā)生偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失癥狀。缺血性腦卒中是一種病死率高的疾病，絕大多數(shù)患者遺留偏癱等后遺癥，進而影響患者下肢運動功能，降低生活質(zhì)量[1]。新神經(jīng)發(fā)育(Bobath技術(shù))通過肢體擺放、姿勢控制和運動控制；經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)技術(shù)通過刺激患者大腦皮層，使大腦皮質(zhì)興奮性增高，進而改善患者下肢運動能力和認知功能[2]。本文旨在觀察新Bobath技術(shù)結(jié)合tDCS技術(shù)對老年缺血性腦卒中偏癱患者步行能力及炎性因子水平的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年6月至2019年6月收治的老年缺血性腦卒中偏癱患者131例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組65例，男34例，女31例；年齡60～78歲，平均(69.01±4.10)歲；左側(cè)偏癱33例，右側(cè)偏癱32例。觀察組66例，男36例，女30例；年齡61～77歲，平均(69.00±4.12)歲；左側(cè)偏癱31例，右側(cè)偏癱35例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

①納入標準：所有入院患者均符合缺血性腦卒中診斷標準[3]；首次發(fā)??；Brunnstrom分級在Ⅲ～Ⅳ期；單側(cè)肢體功能障礙；所有患者及家屬知情并簽訂知情同意書。②排除標準：合并心、肝腎功能障礙；意識障礙、精神障礙、認知障礙；伴有神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

兩組均以藥物治療為基礎(chǔ)，對照組給予tDCS技術(shù)康復治療，采用Soterix Medical HD-tDCS1儀器與4型直流電刺激器進行治療，刺激患側(cè)額顳區(qū)，等滲鹽水明膠海綿電極為刺激電極，規(guī)格為4.0 cm×4.5 cm，直流強度為0.5 mA，刺激頻率和周期為15～20 min/次，1次/d， 5 d/周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加新Bobath技術(shù)，通過運動再學習方案，對體位和姿勢控制而抑制痙攣，感受運動的正常感覺。①患者在臥床期間，醫(yī)護人員引導患者在床上訓練，進行俯臥和仰臥屈膝、軀干肌牽拉、翻身、坐起動作的練習，對多裂肌、豎脊肌、腹直肌、髓關(guān)節(jié)控制訓練。②患者處于坐位時，進行坐位平衡訓練，頭、肩和髖關(guān)節(jié)維持平衡垂直，髖關(guān)節(jié)屈曲度為90°，軀干挺直，腰椎脊柱向前突盆骨前傾，雙腳著地，不用手支撐；使盆骨、背闊肌得以控制。③站位平衡訓練，患者處于站立位，雙腳分開與肩同寬，囑咐患者抬頭；患者轉(zhuǎn)頭時，肢體進行左右轉(zhuǎn)移，回到中立位，注意軀干的直立；雙手伸向前方，以側(cè)方和后方從桌子上取物品；患側(cè)下肢進行負重訓練，指導患者用健腿向前邁步，隨后回到中立位，再后退一步；可控制股四頭肌、髂腰肌和腘繩肌，通過站立平衡訓練誘發(fā)軟組織牽伸、肌肉肌力得到訓練。④指導患者進行步行訓練，在雙杠間行走，糾正患者步態(tài)。⑤患者步態(tài)糾正后，引導患者上下樓梯訓練，鍛煉軀干平衡性，使踝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、小腿三頭肌得以控制。訓練35～40 min/d，1次/d，5 d/周。兩組患者均持續(xù)訓練3個月。

1.4 觀察指標

①步行能力：治療前后采用Fugl-Meyer運動評分量表(FMA)評分，總分為34分，分值越高步行能力越好；功能性步行量表(FAC)評分，總分為5分，分值越高表示患者獨立行走能力越強。②10 m最大步行速度(10 m MWS)在地面上選擇無障礙直線16 m設(shè)定起止點、3 m、13 m和終點，記錄患者步行3～13 m所需時間，時間精確到0.01 s；采用Gait Watch三維步態(tài)分析儀檢測患者步頻、步幅。③炎性因子水平：治療前后分別抽取患者空腹靜脈血3 ml置于促凝管內(nèi)離心，分離血清，采用膠乳增強免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，用化學發(fā)光法檢測超氧化物歧化酶(SOD)，采用雙抗體夾心法檢測白介素10(IL-10)、絲氨酸蛋白酶抑制劑水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FMA、FAC評分比較

治療前兩組患者FMA、FAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組FMA、FAC評分高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者FMA、FAC評分比較(分，

2.2 兩組患者10 m MWS、步頻、步幅比較

治療前兩組患者10m MWS、步頻、步幅比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組10 m MWS、步頻、步幅高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者10 m MWS、步頻、步幅比較

2.3 兩組患者炎性因子水平比較

治療前兩組患者炎性因子水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后觀察組hs-CRP、IL-10低于對照組，SOD、絲氨酸蛋白酶抑制劑高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較

3 討論

缺血性腦卒中是由腦的供血動脈閉塞、腦血流供應(yīng)障礙引發(fā)的腦部病變。其主要是由大腦中動脈栓塞、顱外頸內(nèi)動脈、椎動脈狹窄、血栓形成等因素導致，嚴重的缺血性腦卒中患者會引發(fā)偏癱、失語等癥狀。缺血性腦卒中偏癱患者是由單側(cè)大腦半球受到損傷，腦組織缺血缺氧影響患者的大腦皮層代謝，使兩大腦半球功能失衡，進而影響患者的運動功能[4]。有研究顯示，對缺血性腦卒中偏癱患者進行康復訓練可有效提高患者自理能力，避免關(guān)節(jié)痙攣和肌肉萎縮，改善患肢運動能力[5]。

缺血性腦卒中由于腦神經(jīng)元和軸突受損，造成大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下層功能異常，進而引起電位消失和SSEP反應(yīng)降低，最終導致肢體運動功能下降。本研究顯示，對照組FMA、FAC評分、10 m MWS、步頻、步幅與治療前相比均有改善，提示采用tDCS技術(shù)可改善患者步行能力。分析認為，tDCS是輸出裝置、兩個電極片和一個恒定電流刺激器構(gòu)成，將電極片放置于頭皮，用微弱的直流電作用于大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生超極化和去極化的現(xiàn)象，進而調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性。陽極刺激可造成神經(jīng)元膜電位產(chǎn)生去極化，使大腦皮質(zhì)興奮性提高；陰極刺激可使神經(jīng)元膜電位產(chǎn)生超極化，使大腦皮質(zhì)興奮性降低[6]。tDCS通過極性的方式可調(diào)節(jié)患者腦血流量，陽性tDCS可增加前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)域下的腦血流灌注，可擴張血管，加快血流速度，改善微循環(huán)，減少機體免疫反應(yīng)，進而降低腦部神經(jīng)元的再灌注損傷。tDCS通過陽極刺激大腦M1區(qū)，有效刺激腦半球內(nèi)的運動區(qū)、運動前區(qū)和感覺運動區(qū)的功能性連接，進而促進了大腦皮質(zhì)內(nèi)和皮質(zhì)間的網(wǎng)絡(luò)連接。通過陽性tDCS刺激后，可顯著增加膝關(guān)節(jié)伸肌最大自主等長收縮能力，tDCS在刺激大腦皮質(zhì)興奮性的同時，可加強腦干上行網(wǎng)狀功能，提高皮質(zhì)脊髓通路的輸出量，延緩疲勞，提高患者運動耐力，改善患者步行能力[7]。對照組采用tDCS技術(shù)康復治療，可改善患者步行能力，但對炎癥反應(yīng)改善效果不理想。

本研究顯示，觀察組FMA、FAC評分、10 m MWS、步頻、步幅、hs-CRP、IL-10、SOD、絲氨酸蛋白酶抑制劑均優(yōu)于對照組，提示經(jīng)新Bobath技術(shù)和tDCS技術(shù)聯(lián)合康復治療，可提升患者步行能力，有效降低炎癥反應(yīng)。hs-CRP是一種由肝臟合成的急性期全身性炎癥反應(yīng)的標志物，參與了動脈硬化和血栓形成的病理過程，是腦卒中危險因素之一。絲氨酸蛋白酶抑制劑是一種新發(fā)現(xiàn)的炎癥因子，其與缺血性腦血管和動脈粥樣硬化疾病密切相關(guān)，可降低活性氧的生成和內(nèi)皮細胞的凋亡，減輕內(nèi)皮功能損傷和炎癥反應(yīng)，進而改善血流狀態(tài)，降低血管阻塞的發(fā)生。IL-10、SOD是常見的炎癥因子，在血管炎性反應(yīng)和血栓形成等過程中具有重要作用[8]。分析認為，新Bobath技術(shù)是通過神經(jīng)發(fā)育療法和運動再學習方案，以姿勢控制為基礎(chǔ)來進行運動控制。姿勢控制是以感覺輸出為基礎(chǔ)，通過對身體各部位的本體覺、運動覺和視覺輸入形成身體圖式，再用支撐面和肌肉力線的調(diào)整對肌肉、骨骼、神經(jīng)進行系統(tǒng)性康復訓練[9]。新Bobath技術(shù)通過激活核心肌群，對多裂肌、腹直肌、腹橫肌、豎脊肌進行核心控制訓練，可提高患者自身本體感覺和運動覺。通過對股四頭肌、髂腰肌和足底平衡控制，可輸入本體感覺、壓覺和觸覺；同時注意糾正肌肉力線和激發(fā)肌肉活動，可拮抗痙攣，誘導分離運動。進行坐位、站立位平衡訓練、肌肉的拉伸和骨盆運動，可使患者下肢膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)核心能力得以控制，有效緩解痙攣，進而使患者完成坐位、站位和步行能力[10]。新Bobath技術(shù)通過對肌肉的控制訓練，可降低肌肉張力，加快血液循環(huán)，使狹窄、閉塞的血管血流逐漸恢復，加強血管近端微小動脈的灌注，進而減少內(nèi)皮細胞損傷和炎癥因子的釋放，使頸動脈狹窄程度降低。觀察組采用新Bobath技術(shù)和tDCS技術(shù)聯(lián)合治療，通過改善腦代謝和腦部灌注，增加腦血流量，促使神經(jīng)元恢復，對血管平滑肌細胞遷移抑制，可降低腦部的炎癥反應(yīng)；通過對核心肌群的控制和大腦皮層興奮性的刺激，可提高患者步行能力[11]。

綜上所述，新Bobath技術(shù)結(jié)合tDCS技術(shù)通過姿勢控制和刺激神經(jīng)元膜電位對老年缺血性腦卒中偏癱患者進行康復治療，可降低患者炎癥反應(yīng)，提升步行能力。