王家永，龐新權(quán)

(1.鶴壁京立醫(yī)院老年病科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁礦務(wù)局總醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鶴壁 458030)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病中最嚴(yán)重的類型，具有極高的致殘率和病死率。因冠狀動(dòng)脈急性狹窄，動(dòng)脈內(nèi)的粥樣斑塊形成血栓造成血管堵塞，引發(fā)心肌細(xì)胞壞死，最終導(dǎo)致STEMI疾病的發(fā)生。其主要臨床表現(xiàn)為心前區(qū)和胸骨后出現(xiàn)壓榨性疼痛，一般持續(xù)20 min以上，疼痛感放射到左上臂、頸部、肩部和背部，常伴有嘔吐、出汗和呼吸困難[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)是在閉塞的動(dòng)脈血管放入支架，疏通冠狀動(dòng)脈血管，恢復(fù)動(dòng)脈的血流灌注，可有效緩解STEMI臨床癥狀。但STEMI患者行PCI術(shù)后易損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，部分患者出現(xiàn)低灌注無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，從而發(fā)生血小板聚集和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致動(dòng)脈血管再次狹窄，嚴(yán)重影響患者心功能的恢復(fù)[2]。本文旨在觀察氯吡格雷聯(lián)合替格瑞洛溶栓對(duì)老年STEMI行PCI術(shù)后患者心功能、心肌壞死標(biāo)志物含量及炎癥因子的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年10月至2020年5月收治的125例老年STEMI行PCI術(shù)后患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組62例，男45例，女17例；年齡60～76歲，平均(68.01±3.56)歲；病程1～3 h，平均(2.05±0.24)h。觀察組63例，男44例，女19例，年齡61～75歲，平均(68.00±3.61)歲；病程1～4 h，平均(2.50±0.21)h。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；同時(shí)符合PCI手術(shù)指征；缺血性疼痛時(shí)間≥20 min；經(jīng)心電圖檢查出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上ST段抬高≥1 mm；所有患者及家屬知情并簽訂知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能異常；凝血功能障礙；血液性疾??；頑固性高血壓；心肌穿孔；腦出血；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.3 方法

對(duì)照組給予氯吡格雷溶栓治療，硫酸氫氯吡格雷片[生產(chǎn)廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20180029，規(guī)格：75 mg]口服，75 mg/d，1次/d。

觀察組在此基礎(chǔ)上增加替格瑞洛溶栓治療，氯吡格雷服用方式和劑量與對(duì)照組相同，替格瑞洛片(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130020，規(guī)格：90 mg)口服，90 mg/d，分早晚2次服用。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①心功能：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月分別采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀和心電圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。②心肌壞死標(biāo)志物：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月分別抽取患者空腹靜脈血3 ml置于促凝管內(nèi)離心，分離血清，采用酶速率法檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用免疫層析法檢測(cè)心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)。③血清炎癥因子水平：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月分別抽取患者靜脈血3 ml，以3 000 r/min，離心10 min，分離血清，采用免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能比較

治療前兩組患者心功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組LVEF、LVEDD高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者心功能比較

2.2 兩組患者心肌壞死標(biāo)志物比較

治療前兩組患者心肌壞死標(biāo)志物比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組CK-MB、cTnT、cTnI低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者心肌壞死標(biāo)志物比較

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前兩組患者炎癥因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組CRP、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較

3 討論

STEMI是臨床上急危病癥之一，其主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，造成血小板黏附聚集形成血栓，促使冠狀動(dòng)脈阻塞、血流中斷，進(jìn)而引起心肌缺血、心肌壞死和心肌機(jī)械功能失衡現(xiàn)象出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心源性休克或死亡。有研究顯示，炎癥反應(yīng)在急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)病過(guò)程中會(huì)造成斑塊破裂，血栓形成，是STEMI發(fā)病的主要因素[4]。目前我國(guó)對(duì)STEMI疾病多采用PCI術(shù)治療，可充分開通血管，促進(jìn)心肌再灌注。但經(jīng)PCI術(shù)后患者短期內(nèi)會(huì)發(fā)生較多并發(fā)癥，因微血管受損、鈣超載等因素造成心肌缺血再灌注損傷，引發(fā)細(xì)胞功能紊亂，細(xì)胞膜通透性和完整性改變，嚴(yán)重影響心功能的恢復(fù)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療，可使血管內(nèi)血栓溶解，促進(jìn)血管通暢，使心肌缺血部位血流灌注恢復(fù)，利于病情轉(zhuǎn)歸。

老年STEMI行PCI術(shù)后患者易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落破裂，血小板和紅細(xì)胞聚集，形成遠(yuǎn)端血管栓塞。氯吡格雷屬于前體藥物，是一種血小板聚集抑制劑，其通過(guò)選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)及其血小板受體結(jié)合，阻止纖維蛋白和糖蛋白GPⅡb、Ⅲa結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷通過(guò)阻滯ADP釋放，促使血小板活化性增大，抑制其他激動(dòng)劑引發(fā)的血小板聚集；其具有抑制血栓素合成和血小板聚集的作用，使纖維蛋白活化性降低，血液黏稠度得到改善，促進(jìn)了低密度脂蛋白受體的合成，進(jìn)而達(dá)到抑制血小板黏附和改善血脂濃度的效果[5]。氯吡格雷還可阻斷非ADP引發(fā)的血小板聚集，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持服用，可達(dá)到疏通血管的作用，避免血管內(nèi)血栓再次形成，有助于降低心肌梗死的復(fù)發(fā)。氯吡格雷與血小板結(jié)合過(guò)程不可逆，其安全性和整體療效較好，但會(huì)影響患者血小板功能恢復(fù)[6]。質(zhì)子抑制劑和氯吡格雷對(duì)P450酶的結(jié)合位點(diǎn)呈相互競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，氯吡格雷抗血小板活化性降低，增加了不良心血管事件。氯吡格雷僅需要在肝臟細(xì)胞色素P450酶的作用下發(fā)揮藥效，故治療效果較慢[7]。

本研究顯示，觀察組LVEF、LVEDD、CK-MB、cTnT、cTnI、CRP、IL-6、TNF-α均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)替格瑞洛聯(lián)合氯吡格雷治療，可有效降低炎癥反應(yīng)，提升心功能恢復(fù)。分析認(rèn)為，替格瑞洛屬于非前體藥物，是一種選擇性ADP受體拮抗劑，其通過(guò)作用于血小板P2Y12ADP受體，進(jìn)而阻滯ADP介導(dǎo)的梗死血管處的血小板聚集和活化[8]。替格瑞洛代謝產(chǎn)物通過(guò)與P2Y12ADP受體可逆性結(jié)合，可阻滯血小板活化和信號(hào)傳遞，抑制血栓形成；其具有活性形態(tài)，無(wú)需經(jīng)過(guò)肝臟CYP450酶代謝，通過(guò)可逆性的與P2Y12血小板結(jié)合，可降低血栓負(fù)荷，提高冠狀動(dòng)脈血流量和血流速度，進(jìn)而提升心肌供血能力，在修復(fù)心肌細(xì)胞的同時(shí)可抑制血小板黏附引發(fā)的血管內(nèi)皮和心肌損傷，抑制血管內(nèi)皮增厚、增生，有助于心功能的恢復(fù)。替格瑞洛可加強(qiáng)腺苷的生物作用，延長(zhǎng)腺苷的清除周期，腺苷不僅可抑制血小板聚集，還可通過(guò)其受體激活劑在心肌缺血早期保護(hù)心肌功能[9]。STEMI行PCI術(shù)后引發(fā)血管內(nèi)皮受損，造成血管內(nèi)皮膠原充分暴露，使炎癥因子和血小板聚集。替格瑞洛通過(guò)對(duì)血小板的活化性抑制，減低血栓形成，進(jìn)而降低了血栓對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的炎癥刺激，使炎癥因子水平降低[10]。觀察組使用替格瑞洛和氯吡格雷聯(lián)合治療，可有效控制血小板聚集，提高血流灌注效果，降低患者心肌損傷程度，促進(jìn)心功能的恢復(fù)[11]。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合替格瑞洛溶栓通過(guò)選擇性地抑制ADP受體和可逆性與P2Y12血小板結(jié)合對(duì)老年STEMI行PCI術(shù)后患者治療，可有效降低炎癥因子水平和心肌壞死標(biāo)志物含量，提升心功能恢復(fù)。