栗曉樂(lè)，任素楨

(鄭州市第九人民醫(yī)院 a.老年醫(yī)學(xué)科二病區(qū)；b.腎內(nèi)科，河南 鄭州 450053)

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，老年人是冠心病發(fā)病的高危人群。隨著現(xiàn)代生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和藥物治療等轉(zhuǎn)變，冠心病中醫(yī)證候分布存在顯著差異，痰瘀互結(jié)證冠心病占比增加，多表現(xiàn)為胸悶心痛、口黏有痰、苔膩質(zhì)黯[1]。強(qiáng)化降脂是冠心病治療的重要手段，能夠改善內(nèi)皮功能，但是對(duì)于冠脈狹窄導(dǎo)致的心絞痛癥狀發(fā)作以及在祖國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域未見其對(duì)胸痹心痛等中醫(yī)證候有顯著改善[2]?；奠铕鐾ńj(luò)湯可以化痰通絡(luò)、活血化痰，擴(kuò)張血管，減少痰濕，具有潛在改善痰瘀互結(jié)證冠心病治療效果的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年10月至2019年10月接收的老年痰瘀互結(jié)證冠心病患者125例作為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組(63例)和對(duì)照組(62例)。觀察組男38例，女25例；年齡68～74歲，平均(72.3±2.6)歲；病程1～5年，平均(3.7±1.4)年；加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí) 48例，Ⅲ級(jí) 15例。對(duì)照組男35例，女27例；年齡67～74歲，平均(71.9±2.5)歲；病程2～5年，平均(3.5±1.3)年；CCS心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí) 45例，Ⅲ級(jí) 17例。兩組基線資料(性別、年齡、病程、CCS心絞痛分級(jí))比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[3]中對(duì)于“冠心病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合沈紹功教授提出的冠心病痰瘀互結(jié)證的分類，主癥：胸悶胸痛，口黏有痰，納呆脘脹；兼癥：惡心嘔吐，心悸乏力等；舌象：舌質(zhì)紫黯或見紫斑或舌下脈絡(luò)紫脹，苔膩；脈象：脈滑或數(shù)[4]。③年齡≥65歲。④無(wú)藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心、腦、腎功能不全。②既往行冠脈介入手術(shù)或急性冠脈綜合征者。③病例脫落或失訪。

1.3 方法

兩組均給予抗血小板治療、改善心肌能量代謝等對(duì)癥治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀(商品名：可定，規(guī)格10 mg/片，阿斯利康制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20160547)口服，10 mg/次，1次/d，持續(xù)6個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合化痰祛瘀通絡(luò)湯，其組方如下：丹參15 g、茯苓15 g、天麻10 g、陳皮10 g、半夏15 g、赤芍10 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、白術(shù)10 g、地龍10 g、甘草6 g，送至本院煎藥室加水煎至300 ml，分2次服用，8周為1個(gè)療程，持續(xù)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效評(píng)估：顯效，胸悶心痛、口黏有痰、心悸乏力等癥狀消失，心絞痛發(fā)作頻率降低超過(guò)80%；有效，上述癥狀基本消失，心絞痛發(fā)作頻率降低50%～80%；無(wú)效，上述癥狀無(wú)顯著減輕甚至加重，心絞痛發(fā)作頻率降低不足50%[5]。②心肌灌注情況：于治療前和治療6個(gè)月后對(duì)兩組患者行核素心肌血流灌注顯像(SPECT)檢查，計(jì)算心肌放射性缺損面積(MIA)以及放射性分布異常積分，共評(píng)價(jià)16個(gè)節(jié)段的異常積分，每個(gè)節(jié)段0～3分，分?jǐn)?shù)越高代表缺血越嚴(yán)重。③抗氧化指標(biāo)：治療前和治療6個(gè)月后取患者晨起空腹靜脈血5 ml，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，試劑盒由北京普利萊基因技術(shù)有限公司提供。④不良反應(yīng)：收集患者治療期間肌痛、肝功能損傷、血糖異常升高等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療6個(gè)月后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組心肌灌注比較

治療6個(gè)月后，觀察組MIA和放射性分布異常積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組臨床療效比較(n， %)

表2 兩組心肌灌注比較

2.3 兩組抗氧化指標(biāo)比較

治療6個(gè)月后，觀察組MDA水平低于對(duì)照組(P<0.05)，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組抗氧化指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較(n， %)

3 討論

目前冠心病心絞痛的病機(jī)多為痰濕 、瘀血交阻互結(jié)，從而心臟脈絡(luò)阻遏，脈絡(luò)阻塞是冠心病的主要病因，同時(shí)痰濕之邪也加重了這種“痹癥”，二者相互促進(jìn)，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致氣虛氣滯而化痰，出現(xiàn)諸多證候[6]。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病的發(fā)病機(jī)制與斑塊累積有關(guān)，脂質(zhì)過(guò)氧化促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定，冠脈痙攣產(chǎn)生心絞痛，瑞舒伐他汀是強(qiáng)效調(diào)脂藥物，能夠降低低密度脂蛋白，降低冠心病死亡率，但是對(duì)于擴(kuò)張冠脈、改善心絞痛癥狀無(wú)明顯的作用。

化痰祛瘀通絡(luò)湯能夠化痰祛濕、活血通絡(luò)，對(duì)于痰瘀互結(jié)證相關(guān)疾病，如腦梗死、非酒精性脂肪肝等能夠達(dá)到較好的治療作用。該方丹參為君藥，能夠化瘀通絡(luò)、活血行血；臣藥為赤芍，可緩急止痛、活血化瘀，改善胸痛痹癥；佐藥茯苓，導(dǎo)濁生津、治痰之本；川芎活血止痛、行氣化滯；天麻熄風(fēng)定驚等[7]，可能對(duì)痰瘀互結(jié)證冠心病有治療效果。

在本研究中，治療6個(gè)月后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明聯(lián)合化痰祛瘀通絡(luò)湯治療老年痰瘀互結(jié)證冠心病效果更佳，減少了心絞痛的發(fā)作次數(shù)，緩解了臨床胸痛、乏力等癥狀，同時(shí)不增加不良反應(yīng)。其主要在于本方中的半夏、茯苓可化痰祛濕，針對(duì)氣虛導(dǎo)致的痰濕有治療作用；而丹參、川芎活血行瘀，減少心臟脈絡(luò)阻滯，降低心絞痛發(fā)作頻率；石菖蒲等可以交通心腎，甘草以強(qiáng)健心力[8]。因此，從痰濕和血瘀兩個(gè)方面綜合治理，提高治療效果。MIA和放射性分布異常積分是反應(yīng)心肌缺血程度的影像學(xué)檢查指標(biāo)。在本研究中，治療6個(gè)月后，觀察組MIA和放射性分布異常積分均低于對(duì)照組，說(shuō)明了化痰祛瘀通絡(luò)湯能夠改善老年痰瘀互結(jié)證冠心病的心肌缺血，促進(jìn)血液灌注，主要原因是川芎、丹參等藥物可以改善血流量和血管功能，其中丹參中的丹參素能夠改善微循環(huán)功能，增加心肌灌注，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的微環(huán)境，促進(jìn)側(cè)支開放，因此長(zhǎng)期應(yīng)用化痰祛瘀通絡(luò)湯能夠降低心肌缺血面積，在SPETCT上反映出MIA和放射性分布異常積分的降低。氧化應(yīng)激會(huì)促進(jìn)血管痙攣和斑塊不穩(wěn)定，加重冠心病癥狀。在本研究中，治療6個(gè)月后，觀察組MDA水平低于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，說(shuō)明了化痰祛瘀通絡(luò)湯降低了老年痰瘀互結(jié)證冠心病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平。化痰祛瘀通絡(luò)湯中的半夏、白術(shù)、天麻具有減少氧化應(yīng)激、抑制細(xì)胞凋亡的作用，該方能夠通過(guò)MAPK/AP-1/y-GCS信號(hào)通路、TLR4/NF-κB信號(hào)通路等調(diào)控應(yīng)激酶系統(tǒng)，而茯苓多糖可清除自由基，對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化有干預(yù)作用，因此能夠減輕氧化應(yīng)激水平。

綜上所述，化痰祛瘀通絡(luò)湯能夠通過(guò)改善心肌灌注和氧化應(yīng)激指標(biāo)來(lái)提高老年痰瘀互結(jié)證冠心病的治療效果，且不增加不良反應(yīng)。