南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029

在顱內(nèi)病變顯微手術(shù)中輔助影像學(xué)技術(shù)能夠顯示病變以指導(dǎo)手術(shù)，目前臨床常用的定位方法有神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中磁共振成像、術(shù)中熒光顯像、術(shù)中超聲等［1］。本研究回顧并分析南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院術(shù)中超聲聯(lián)合超聲造影在顱內(nèi)病變顯微手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用資料，對其在手術(shù)中的價值進(jìn)行探討分析，期望提高顱內(nèi)病變手術(shù)切除的準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2020年2月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受顯微外科手術(shù)的28例顱內(nèi)病變患者，其中男性16例，女性12例，年齡25～72歲，平均年齡（54.2±11.8）歲。

1.2 儀器與方法

術(shù)中使用荷蘭Philips公司的iU 22型彩色多普勒超聲診斷儀，采用L9-3、C5-1、L17-5探頭，探頭頻率分別為3～9、1～5、5～17 MHz。選用意大利Bracco公司的造影劑聲諾維（SonoVue），將5 mL 0.9% NaCl溶液注入59 mg干粉劑配制成六氟化硫微泡混懸液備用。患者手術(shù)體位暴露頭部，調(diào)整頭部位置，使預(yù)估的手術(shù)通道方向與地面垂直，盡量避免0.9% NaCl溶液注入瘤腔后殘留氣體影響顯像。探頭使用無菌腹腔鏡套包裹固定好，其內(nèi)注入少量0.9% NaCl溶液，保持探頭表面平整。

術(shù)前將探頭緊貼于顱骨缺失的硬腦膜或腦膜表面進(jìn)行探查，表面補充0.9% NaCl溶液保持良好接觸，根據(jù)骨窗和病灶的大小選擇頻率合適的探頭。先采用常規(guī)超聲實時掃查，檢查時記錄病灶的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲（是否有鈣化灶、是否有無回聲區(qū)）、周圍水腫帶、與周圍組織的關(guān)系等。然后行超聲造影檢查，經(jīng)肘靜脈注入六氟化硫微泡混懸液3.0 mL，隨即注入5 mL 0.9% NaCl溶液，立即啟動計時器，動態(tài)記錄90 s，實時動態(tài)觀察腫瘤及其周圍組織血流灌注情況。術(shù)中瘤腔內(nèi)注入0.9% NaCl溶液再行常規(guī)超聲和超聲造影檢查，仔細(xì)觀察多個切面腔壁的頂壁、側(cè)壁、底部手術(shù)切緣情況，有無疑似殘留組織，在保留功能的前提下決定是否切除疑似組織并送病理學(xué)檢查。記錄、存儲所有圖像資料。

1.3 評價指標(biāo)

判斷病變手術(shù)切除殘留的標(biāo)準(zhǔn)：殘留腔壁的異常團(tuán)狀高回聲，即殘留腔壁的環(huán)狀強回聲≥5 mm認(rèn)為病變有殘留，＜5 mm認(rèn)為無殘留［2-4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

本組28例顱內(nèi)病變大小1.5～6.4 cm，平均大?。?.6±1.1）cm，所有顱內(nèi)病變回聲均與正常腦組織有所不同，超聲表現(xiàn)為高回聲，術(shù)中病變的顯示率為100.00%，均能準(zhǔn)確定位實時觀察。3種類型頻率探頭均在術(shù)中使用，1次術(shù)中探查可能用到不止1種探頭，超聲造影時24例采用L9-3探頭，4例采用C5-1探頭。本組中1例患者結(jié)合使用了3種類型的探頭，效果良好（圖1）。根據(jù)顱內(nèi)病變所在位置分為額葉15例，枕葉5例，顳葉3例，額顳葉3例，額頂葉2例。本組患者病理學(xué)檢查結(jié)果：24例膠質(zhì)瘤，其中低級別膠質(zhì)瘤7例，高級別膠質(zhì)瘤17例；其他轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)膠質(zhì)增生、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、腦膿腫各1例。

圖1 不同頻率探頭對病灶的顯示

本組28例顱內(nèi)病變二維超聲及超聲造影表現(xiàn)見表1。低級別膠質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)多邊界清晰（57.14%，4/7），內(nèi)部回聲均勻（57.14%，4/7），可見伴有鈣化（57.14%，4/7），超聲造影呈稍高或低增強；高級別膠質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)邊界清晰或欠清（70.59%，12/17），周邊水腫帶多見（88.24%，15/17），內(nèi)部回聲不均勻（82.35%，14/17），可見無回聲區(qū)（58.82%，10/17），超聲造影多呈高增強（94.12%，16/17）。24例膠質(zhì)瘤中，16例在常規(guī)超聲中能清晰顯示腫瘤邊界（66.67%，16/24），19例在超聲造影時能清晰顯示腫瘤邊界（79.17%，19/24），22例在兩者結(jié)合時能清晰顯示腫瘤邊界（91.67%，22/24），常規(guī)超聲與常規(guī)超聲和超聲造影結(jié)合時對腫瘤邊界顯示率的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各種病理學(xué)類型的顱內(nèi)病變的二維超聲和超聲造影表現(xiàn)

術(shù)中將26塊超聲造影診斷的疑似殘存腫瘤組織送病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示診斷準(zhǔn)確度為92.31%（24/26）。瘤腔內(nèi)殘存腫瘤二維超聲表現(xiàn)為稍高回聲，超聲造影表現(xiàn)為高增強或稍高增強，超聲造影時發(fā)現(xiàn)瘤腔內(nèi)的出血灶2例（圖2）。

圖2 膠質(zhì)瘤瘤腔內(nèi)出血和殘留

3 討 論

在顱內(nèi)病變顯微手術(shù)中輔助影像學(xué)技術(shù)各有其優(yōu)缺點：神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)價格貴，術(shù)中受到腦脊液丟失、腦組織移動等因素影響會有所偏差；術(shù)中磁共振成像對于手術(shù)室及手術(shù)器械有較高要求；術(shù)中熒光顯像存在正常腦組織掩蓋腫瘤組織和視覺盲區(qū)的情況。1983年，Voorhies等［5］率先運用術(shù)中超聲對皮質(zhì)下腫瘤定位，術(shù)中超聲可以實時定位，根據(jù)病灶的術(shù)中超聲表現(xiàn)選擇合適的手術(shù)路徑，避開血管和重要結(jié)構(gòu)，實時觀察病灶變化評估手術(shù)的切除情況。本組28例顱內(nèi)病變中膠質(zhì)瘤與其他類型的病變二維超聲表現(xiàn)和超聲造影特征差異不明顯，只能對病變性質(zhì)作初步的判斷，但均能清晰地顯示病灶的形態(tài)、位置與周邊重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，術(shù)中顯示率為100.00%，與既往研究［6］一致。在手術(shù)中由于受倫理因素的影響不宜改變骨瓣的大小，配備多種頻率、形狀大小的探頭有助于病變的探測，本組1例淋巴瘤患者皮質(zhì)小病灶使用頻率為5～17 MHz的探頭探查，確定位置后使用頻率為3～9 MHz的探頭進(jìn)行造影，深部病灶采用頻率為1～5 MHz的探頭探查后活檢，3種頻率探頭配合使用取得較好的效果。高頻探頭的使用有助于顯示較小、較淺表的病變，而較深病灶的檢測則需要較低頻率的探頭。本組患者中使用以頻率為3～9 MHz的探頭為主，頻率的提高增加了分辨率，有助于提高圖像的質(zhì)量，病變的顯示和超聲造影的效果均較為滿意。

腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤，具有浸潤性生長的特點，術(shù)中肉眼分辨腫瘤組織和正常組織有一定的困難，臨床上具有較高的復(fù)發(fā)率和較低的治愈率［7-8］。目前常用的方法是在保留患者神經(jīng)功能的前提下盡最大可能切除瘤體。低級別膠質(zhì)瘤邊界清晰，瘤周水腫帶較少，術(shù)中二維超聲意義更加顯著，而高級別膠質(zhì)瘤由于瘤周水腫較常見，影響腫瘤邊界的顯示。本組患者中術(shù)中超聲結(jié)合超聲造影對腫瘤邊界的顯示率為91.67%（22/24），術(shù)中超聲造影能夠顯示腫瘤組織的血流灌注情況，有助于鑒別腫瘤組織和瘤周水腫帶，減少瘤周水腫帶的切除，避免不必要的腦損傷。術(shù)中超聲造影有助于了解腦膠質(zhì)瘤分級，彌補術(shù)中常規(guī)超聲特別是對高級別膠質(zhì)瘤邊界判斷的不足［9］，常規(guī)超聲結(jié)合超聲造影對于術(shù)中指導(dǎo)定義腫瘤邊界具有重要意義。

本研究術(shù)中送檢疑似組織超聲診斷準(zhǔn)確度為92.31%，術(shù)中超聲能夠較好地顯示殘存病灶，但其中有2例為假陽性，因此要盡量避免超聲評價殘存病灶的假陽性。術(shù)中要減少出血，注意清理瘤腔內(nèi)的凝血塊，檢查前取出瘤腔內(nèi)止血紗布，同時注入足夠的0.9% NaCl溶液沖洗，避免組織受擠壓。對于疑似的組織超聲造影可以顯示其病灶的血流灌注，有助于鑒別凝血塊和組織擠壓，同時超聲造影時有可能發(fā)現(xiàn)瘤腔內(nèi)的出血灶等。研究［10-12］表明術(shù)中超聲判別顱內(nèi)腫瘤切除程度，有較高的特異度和靈敏度。術(shù)中超聲較其他影像學(xué)技術(shù)如術(shù)中磁共振成像和熒光引導(dǎo)對腦膠質(zhì)瘤切除殘留診斷具有較高的特異度［13］，在臨床上有較高的應(yīng)用價值。

本研究受到病例數(shù)量的限制，特別是膠質(zhì)瘤之外病理學(xué)類型的病例數(shù)較少，分析存在一定的局限性。雖然術(shù)中超聲受到探頭形狀大小、術(shù)中視野、圖像分辨率、非臨床熟悉的標(biāo)準(zhǔn)圖像、操作者的經(jīng)驗和手術(shù)醫(yī)師的配合等因素的影響，存在一定的不確定因素，但是術(shù)中超聲和超聲造影結(jié)合具有安全無輻射、操作簡便、反復(fù)探查、實時動態(tài)等優(yōu)勢，有助于提高顱內(nèi)病變手術(shù)切除的精準(zhǔn)率，適合臨床廣泛應(yīng)用。