汪 靜，孟祥棟，沈秋燕，姥 義

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院超聲科，江蘇 無錫 214044；

2. 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214044

神經(jīng)膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，能否完整切除腫瘤對患者的預(yù)后至關(guān)重要［1］。隨著精準神經(jīng)外科的發(fā)展，對腫瘤的術(shù)前定位、術(shù)中引導(dǎo)及術(shù)后切除范圍評估的要求越來越高。熒光素鈉染色作為膠質(zhì)瘤術(shù)中引導(dǎo)可以更好地判斷腫瘤邊界，縮短手術(shù)時間，提高腫瘤切除率［2］。但對于部分低熒光染色的膠質(zhì)瘤，術(shù)中會出現(xiàn)腫瘤視野不清，邊界模糊，影響手術(shù)進程。近年來，術(shù)中超聲在神經(jīng)外科中的應(yīng)用逐漸普及，超聲引導(dǎo)下顱內(nèi)腫瘤切除被更多的臨床醫(yī)師接受。本研究旨在探討術(shù)中超聲在低熒光素鈉染色顱內(nèi)膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2018年1—12月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院收治的17例術(shù)中顯示為低熒光素鈉染色顱內(nèi)膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，其中男性7例，女性10例，年齡23～74歲，平均（42±7）歲。術(shù)前CT/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）橫斷面測量腫瘤最大徑9～57 mm，平均（25.2±11.6）mm，距顱骨內(nèi)側(cè)緣深度6～48 mm，平均（23.1±13.6）mm。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的M5及荷蘭Philips公司的CX50超聲診斷儀，分別使用線陣探頭L12-3（探頭頻率3～12 MHz）、7L4S（探頭頻率4～7 MHz）及相控陣探頭S5-1（探頭頻率1～5 MHz）、2P2S（探頭頻率2 MHz）掃查。常規(guī)開顱去骨瓣，剪開硬腦膜。將探頭涂抹消毒耦合劑，使用無菌探頭保護套包裹后進行掃查，并與術(shù)前CT/MRI圖像對比，確定腫瘤位置、數(shù)量、大小、回聲及邊界。對于部分距離硬腦膜較近的腫瘤，加用水囊提高腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示清晰度。主要觀察腫瘤周圍解剖關(guān)系及水腫情況、血供情況。盡量避開功能區(qū)及大血管，選擇距離腫瘤最近位置作為手術(shù)路徑。術(shù)中及時行超聲檢查，并注意與術(shù)前超聲圖像進行對比，觀察腫瘤切除程度，指導(dǎo)殘余腫瘤組織的進一步切除。非功能區(qū)膠質(zhì)瘤以術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果為完全切除標準，完全切除術(shù)后，將原腫瘤區(qū)灌注0.9% NaCl溶液行超聲檢查，觀察腫瘤切除后殘腔邊緣聲像圖特征，比較切除范圍與原腫瘤空間關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

通過Excel整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本研究17例患者共19個病灶，術(shù)中超聲均能清楚地顯示其位置、大小、回聲及邊界，準確定位手術(shù)路徑后，14例患者16個非功能區(qū)膠質(zhì)瘤均被完整切除，3例患者3個侵犯功能區(qū)膠質(zhì)瘤最大限度地被切除，術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)中超聲表現(xiàn)

超聲均能清晰顯示本組所有患者的腫瘤，表現(xiàn)為偏強回聲及以偏強回聲為主的混合回聲。找到與術(shù)前CT/MRI相對應(yīng)橫斷面，測量腫瘤最大徑6～50 mm，平均（22.7±12.9）mm，距硬腦膜深度9～46 mm，平均（23.6±10.7）mm。與術(shù)前CT/MRI橫斷面最大徑及距離顱骨內(nèi)側(cè)緣深度相比較，兩者呈顯著相關(guān)（P值分別為0.984、0.975）。11例（12個）膠質(zhì)瘤邊界清晰，形態(tài)規(guī)則（圖1），未見鈣化灶，少部分（4個）腫瘤周圍可見水腫區(qū)域，彩色多普勒血流顯像以點狀、短棒狀血流信號為主，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證實為Ⅰ級膠質(zhì)瘤5例（5個），Ⅱ級膠質(zhì)瘤6例（7個）。6例（7個）膠質(zhì)瘤邊界欠清、模糊，形態(tài)欠規(guī)則，多數(shù)（5個）腫瘤周圍可見水腫區(qū)域（圖2A），彩色多普勒血流顯像顯示血流信號豐富（圖2B），部分可見鈣化灶（圖3），術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證實為Ⅲ級膠質(zhì)瘤4例（4個），Ⅳ級膠質(zhì)瘤2例（3個）。腫瘤切除前，可見偏強回聲病灶，術(shù)中切除部分瘤體后，灌注0.9%NaCl溶液，未切除部分表現(xiàn)為厚壁的偏強回聲或混合回聲，完全切除術(shù)后，超聲圖像表現(xiàn)為周邊稍高回聲帶的無回聲區(qū)（圖4）。非功能區(qū)膠質(zhì)瘤完全切除術(shù)后，殘腔與原腫瘤相比，最大徑增加4～22 mm。

圖1 低級別膠質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)

圖2 高級別膠質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)

圖3 高級別膠質(zhì)瘤內(nèi)鈣化灶及病理學(xué)圖像

圖4 膠質(zhì)瘤術(shù)前及術(shù)后超聲表現(xiàn)

3 討 論

顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的最佳治療方式為手術(shù)切除，而腫瘤的切除率對患者術(shù)后生存有顯著影響［3］，因此尋找一種能夠確定膠質(zhì)瘤邊界，輔助膠質(zhì)瘤切除的方法尤為重要。術(shù)中CT及MRI檢查可提供標準切面影像學(xué)數(shù)據(jù)，不受骨骼及氣體干擾，在判斷腫瘤邊界及切除程度方面價值較高，但兩者檢查時間較長，術(shù)中患者轉(zhuǎn)運檢查難度大，費用較高，且部分患者需要多次檢查，增加患者輻射劑量，這些都將明顯延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風(fēng)險，故應(yīng)用受到限制。熒光素鈉能夠透過血腦屏障并在膠質(zhì)瘤內(nèi)蓄積，呈現(xiàn)黃色熒光，識別膠質(zhì)瘤范圍的靈敏度為91.7%，特異度為90.0%，因此可以清晰地顯示膠質(zhì)瘤邊界［4］。但該染色技術(shù)需要在顯微鏡下切除，在視野死角處腫瘤組織易遺漏［5］，部分低級別膠質(zhì)瘤熒光染色顯影不明顯［6］，而且部分低熒光素鈉染色膠質(zhì)瘤單純依靠染色并不能夠確定腫瘤邊界，超聲則不依賴熒光染色，可根據(jù)組織的回聲判斷腫瘤邊界、位置等情況，具有較高的靈敏度及特異度［7］，在判斷及引導(dǎo)腫瘤切除方面能夠提供有價值的影像學(xué)依據(jù)［8］。

術(shù)中超聲檢查時，應(yīng)根據(jù)顱骨開窗的大小及腫瘤的位置選擇合適的探頭，高頻探頭能夠清晰顯示位置較淺、體積較小的腫瘤，低頻探頭適合位置較深、體積較大的腫瘤，在條件允許下，盡可能選擇更高頻率的探頭，以提高組織分辨力［9］。開顱去骨瓣后，剪開硬腦膜，由于腦脊液的流失、患者手術(shù)時體位與檢查時體位不一致等原因，腦組織常發(fā)生漂移，檢查者應(yīng)對腫瘤重新定位。與術(shù)前CT或MRI圖像對比，根據(jù)正常顱腦解剖結(jié)構(gòu)判斷腫瘤位置，術(shù)中超聲能夠準確地重新定位［10-11］。本研究對顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的大小及距顱骨內(nèi)側(cè)緣深度進行判斷，將超聲與術(shù)前CT或MRI圖像相比較，具有顯著相關(guān)性。腫瘤切除前超聲對腫瘤邊界，瘤周水腫帶及血供情況的綜合判斷對腫瘤的生物學(xué)行為及遠期預(yù)后具有重要意義［12］，因此超聲檢查時應(yīng)注意區(qū)分皮質(zhì)與腫瘤界限，判斷腫瘤是否侵襲功能區(qū)；彩色多普勒及能量多普勒判斷腫瘤周邊及內(nèi)部血供情況，避開血管及功能區(qū)，選擇離腫瘤最近的位置作為手術(shù)入路，減少副損傷的發(fā)生。由于腫瘤染色程度較低，熒光顯色不能夠完全顯示腫瘤邊界，術(shù)中應(yīng)及時行超聲探查，判斷腫瘤切除程度，指導(dǎo)腫瘤的切除。非功能區(qū)腫瘤應(yīng)做到完全切除，侵襲至功能區(qū)腫瘤應(yīng)做到非功能區(qū)瘤體完全切除。術(shù)后殘腔徹底止血后，灌注0.9% NaCl溶液，再次行超聲掃查，與術(shù)前圖像相比較，判斷腫瘤有無殘留。

低級別膠質(zhì)瘤分化程度較高，侵襲性較低；高級別膠質(zhì)瘤分化程度低，侵襲性較高。本組患者中，低級別膠質(zhì)瘤超聲聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的稍高回聲，多數(shù)瘤體周圍無水腫帶，彩色多普勒血流顯像示腫瘤內(nèi)部為點狀或短棒狀血流信號。高級別膠質(zhì)瘤超聲聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)欠規(guī)則或不規(guī)則、邊界欠清晰的稍高回聲或混合回聲，可伴有局灶性鈣化，腫瘤周圍多伴有水腫帶，彩色多普勒血流顯像顯示腫瘤內(nèi)部可見較豐富的血流信號或條帶狀血流信號，超聲表現(xiàn)與相應(yīng)級別膠質(zhì)瘤生物學(xué)特性相符合。根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，10例（11個）低級別膠質(zhì)瘤完全切除，切除術(shù)后殘腔最大徑較原瘤體增加4～11 mm，平均（7.4±2.2）mm，4例（5個）高級別膠質(zhì)瘤完全切除，切除術(shù)后殘腔最大徑較原瘤體增加9～22 mm，平均（16.2±4.3）mm，高級別膠質(zhì)瘤對于周圍組織的侵襲范圍明顯高于低級別膠質(zhì)瘤，因此對于具有高級別膠質(zhì)瘤聲像圖特征的膠質(zhì)瘤，術(shù)中就應(yīng)適當擴大切除范圍，以糾正原來切除范圍獲取更高的術(shù)后腫瘤無復(fù)發(fā)率。

本組患者的膠質(zhì)瘤位置、大小、回聲均能夠被準確定位及顯示，且以術(shù)前CT/MRI橫斷面圖像為參考切面，結(jié)合術(shù)中超聲圖像，臨床醫(yī)師能夠更好地掌握腫瘤空間位置關(guān)系；對于非功能區(qū)膠質(zhì)瘤以術(shù)中腫瘤邊界組織快速病理學(xué)檢查結(jié)果為參考，均做到了完全切除，在腫瘤定位方面與國內(nèi)外研究者相關(guān)研究［7，10-11］結(jié)果無差異，非功能區(qū)膠質(zhì)瘤完全切除率優(yōu)于部分研究［6］。本組患者受顱骨開窗大小及形狀影響，超聲應(yīng)用受到部分限制，且二維超聲對腫瘤周圍水腫帶及瘤體辨別能力不高，膠質(zhì)瘤切除術(shù)后，殘腔內(nèi)壁在超聲上表現(xiàn)為稍高回聲，瘤體也多表現(xiàn)為稍高回聲，因此依靠術(shù)中瘤體邊緣組織病理學(xué)檢查結(jié)果判斷瘤體是否完全切除，易導(dǎo)致切除范圍增大。累及功能區(qū)腫瘤不能達到完全切除。近年來，隨著神經(jīng)電生理技術(shù)及多模態(tài)影像神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)與術(shù)中超聲的聯(lián)合［13-14］，以及超聲造影等技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用［15-16］，膠質(zhì)瘤的完全切除率明顯提高。CT及MRI掃描層面固定便于臨床醫(yī)師交流，并且能夠與術(shù)中超聲圖像提供標準對比；超聲掃描層面靈活多變，更貼近實際需要，不同患者不同病灶的掃查方式不同，能夠更好地指導(dǎo)最佳手術(shù)路徑的選擇。術(shù)中應(yīng)結(jié)合術(shù)前CT/MRI及超聲圖像，指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師選擇合適的手術(shù)路徑進行腫瘤切除。

綜上所述，術(shù)中超聲結(jié)合術(shù)前CT/MRI圖像能夠準確定位腫瘤位置，為臨床醫(yī)師選擇最佳手術(shù)入路，指導(dǎo)腫瘤切除，縮短手術(shù)時間，因此在低熒光素鈉染色膠質(zhì)瘤顯微手術(shù)中，超聲可作為手術(shù)輔助的首選檢查方法。