易渝佳，盧一品，劉宏生

1 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)寧272013；2 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟重癥醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)寧272029

患者女性，53 歲，因“嚴(yán)重胸背部疼痛伴胸悶、氣喘及暈厥約4 d”而被轉(zhuǎn)診至我院，患者曾于21 年前因布加綜合征（又稱巴德—吉亞利綜合征、Budd-Chiari 綜合征）接受過(guò)下腔靜脈支架植入術(shù)治療。在入我院的前3 d曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，體格檢查和心電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能正常，左心室舒張功能較弱，心包積液約0.7 cm；胸部CT示從室間隔底部到左心室下壁有高密度針狀陰影，下腔靜脈支架可見(jiàn)高密度陰影（見(jiàn)圖1）。經(jīng)鎮(zhèn)靜、止痛等保守治療效果不佳，于入院前3 d在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心包穿刺術(shù)，術(shù)后腰背部疼痛伴胸悶、氣喘癥狀未見(jiàn)緩解。入我科后，給予重癥監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，鎮(zhèn)靜，止痛，防止異物移動(dòng)。CT血管造影（CTA）證實(shí)異物嵌入心臟內(nèi)（見(jiàn)圖2）。

經(jīng)治療組討論，考慮患者21 年前因布加綜合征行下腔靜脈支架植入術(shù)治療，無(wú)外傷史，根據(jù)體格檢查、超聲心動(dòng)圖及CTA 檢查結(jié)果，推測(cè)左心室針狀異物可能為斷裂的下腔靜脈支架金屬；雖然異物相對(duì)固定，但發(fā)生游走的可能性較大，從而可能導(dǎo)致心臟破裂、出血、猝死等。

由于患者癥狀和手術(shù)指征明確，擬行開(kāi)胸探查術(shù)。手術(shù)中于左心室下壁靠后室間隔處探查到一針狀金屬，長(zhǎng)約4.5 cm，經(jīng)后室間隔從隔膜肌穿入左心室下壁，手術(shù)拔出針狀金屬，穿刺點(diǎn)無(wú)明顯出血（見(jiàn)圖3）。術(shù)后患者胸背部疼痛伴胸悶、喘鳴、暈厥癥狀明顯改善，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及胸部X 線檢查未見(jiàn)嚴(yán)重異常，僅有少量心包積液及心臟輕度增大（見(jiàn)圖4）?；颊哂谑中g(shù)后第5天出院。

2 討論

心臟中針狀體的意外穿刺雖然很少見(jiàn)，但可能危及生命，因此仍具有重要的臨床意義。近年來(lái)隨著介入治療的增加，醫(yī)源性心臟異物明顯增加。心臟內(nèi)金屬異物的發(fā)生率很低，多由戰(zhàn)爭(zhēng)年代的創(chuàng)傷所致［1，2］。相比之下，外周血管異物移位至心臟更是不常見(jiàn)的。靜脈異物移位至心臟多為醫(yī)源性，多數(shù)見(jiàn)于介入治療［3］。本例患者于21年前因布加綜合征接受了下腔靜脈支架植入術(shù)，根據(jù)術(shù)前心臟超聲報(bào)告和術(shù)中探查結(jié)果，考慮患者左心室異物的來(lái)源可能是斷裂的下腔靜脈支架，其先后破壞了腔靜脈壁、膈肌，最后由后室間隔插入左心室下壁。

心臟異物最常見(jiàn)癥狀是呼吸困難和胸痛，也可無(wú)任何臨床表現(xiàn)。如果未及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥［4，5］，如心包填塞、心源性休克、血栓栓塞、敗血癥、瓣膜功能障礙、心律失常甚至死亡。這一切主要取決于心臟損害的位置、異物的大小和異物是否穿透心臟。此外，感染性心內(nèi)膜炎通常發(fā)生在癥狀不是很緊急的長(zhǎng)期病例中［6］。在本例中，下腔靜脈支架斷裂后，隨靜脈血流游走到右心系統(tǒng)，并嵌入室間隔，導(dǎo)致了相應(yīng)的臨床癥狀。

在檢查過(guò)程中，明確異物的位置十分重要，因?yàn)樾募〉膹?qiáng)烈收縮可能會(huì)導(dǎo)致異物移動(dòng)。超聲心動(dòng)圖作為心臟異物術(shù)前的常規(guī)檢查，對(duì)心臟異物的定位具有重要價(jià)值，它可以直接顯示心臟結(jié)構(gòu)和檢測(cè)繼發(fā)性損傷［7］。然而，對(duì)于一些小的異物，超聲心動(dòng)圖的顯示效果并不理想。相比之下，胸部CT可以檢測(cè)并準(zhǔn)確定位小的異物，特別是金屬異物，必要時(shí)可以使用CTA。MRI 主要用于診斷非金屬異物，因?yàn)榇判?yīng)會(huì)導(dǎo)致金屬異物移動(dòng)，可能導(dǎo)致猝死等嚴(yán)重后果［8］。

目前，對(duì)于處理心臟異物還尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的心臟管理指南，對(duì)于癥狀明顯且異物較大的患者，宜首次取出異物，只有少數(shù)無(wú)明顯癥狀、異物較小的患者可以嘗試保守治療［9］。

在本例中，患者有明顯的呼吸困難等癥狀，針狀異物進(jìn)入心臟的方式也很特殊，導(dǎo)致針狀異物嵌入左心室肌中。隨著呼吸運(yùn)動(dòng)和心跳，異物很可能會(huì)進(jìn)一步移動(dòng)，導(dǎo)致不良后果。同時(shí)心腔內(nèi)的異物也會(huì)導(dǎo)致血栓形成，隨后發(fā)生反復(fù)栓塞，并導(dǎo)致長(zhǎng)期的感染性心內(nèi)膜炎。

因此，在面對(duì)可疑心臟異物的臨床表現(xiàn)時(shí)，需仔細(xì)審查既往病史，通過(guò)胸部X 線片、CT 及心臟彩色超聲心動(dòng)圖明確診斷和確定異物位置，同時(shí)警惕無(wú)臨床表現(xiàn)的心臟異物，權(quán)衡利弊，符合手術(shù)指征應(yīng)及早手術(shù)取出異物，避免異物再次移位造成不可估量的后果。對(duì)于既往介入支架治療史的患者，需格外警惕因介入支架本身特性、介入年限的延長(zhǎng)，在介入支架金屬疲勞等原因造成支架斷裂的可能，如應(yīng)用于布加綜合征的Z 型支架的斷裂多位于支架拐點(diǎn)處，斷裂支架金屬往往尖銳、動(dòng)能大，具有穿透性、游走性，可能隨血液進(jìn)入右心或直接穿透血管壁在體內(nèi)游走，從而引起不良后果。因此臨床上在介入治療前，應(yīng)結(jié)合病情和支架特點(diǎn)作出綜合選擇，介入治療后遠(yuǎn)期進(jìn)行定期復(fù)查以及對(duì)典型臨床癥狀作出快速檢查和診斷，對(duì)提高介入治療的安全性是有長(zhǎng)遠(yuǎn)意義的。