吳靜 張海燕 王亞娜 王書(shū)謙 楊文婧

突發(fā)性聾(簡(jiǎn)稱突聾)是指短時(shí)間內(nèi)緊急發(fā)生的、至少相鄰2個(gè)頻率聽(tīng)力下降達(dá)20 dB以上，可同時(shí)或先后伴有耳鳴、耳悶及眩暈。突聾的致病原因尚不明確，多數(shù)研究認(rèn)為該病的發(fā)生與病毒感染、微循環(huán)障礙、膜迷路積水、免疫應(yīng)激有關(guān)。突聾的預(yù)后取決于初始聽(tīng)力損失的嚴(yán)重程度和類型、發(fā)病到治療的時(shí)間間隔，以及是否存在眩暈及耳鳴等[1]。臨床研究顯示，部分突聾患者外周血白細(xì)胞(WBC)及C-反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)升高，可能存在感染[2，3]，為驗(yàn)證這一假設(shè)，進(jìn)一步探討突聾的病因，本研究選取162例突聾患者，分析WBC和CPR與突聾發(fā)病及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 以2015年9月～2019年1月滄州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的突聾患者162例(168耳)為研究對(duì)象，年齡24～68歲，中位年齡46歲，其中男69例，女93例，從發(fā)病到就診的平均時(shí)間是5.8天。患者入組標(biāo)準(zhǔn)均符合 2015 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的突聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中，低頻下降型78例，高頻下降型33例，全頻下降型(包括平坦下降型和全聾型)51例。排除各種急性感染性疾病、嚴(yán)重慢性疾病史及血液病史的患者，入院前未經(jīng)系統(tǒng)治療。所有患者入院當(dāng)日查血常規(guī)，按血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果及治療情況分為：WBC正常組78例(WBC≤10×109/L)，接受激素為主的常規(guī)治療；高WBC常規(guī)治療組42例(WBC>10×109/L)，接受激素為主的常規(guī)治療；高WBC聯(lián)合治療組42例(WBC>10×109/L)，接受激素為主的常規(guī)治療，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療。三組患者年齡、病程、性別、發(fā)病側(cè)別、聽(tīng)力損失程度等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 三組患者臨床資料比較 (例)

1.2治療方法 根據(jù)指南推薦方案，低頻下降型患者給予甲潑尼龍40 mg,qd，連用3天，如有效，再用2天后停藥，同時(shí)給予銀杏葉提取物(金納多)87.5 mg靜滴，qd，連用10天；高頻聽(tīng)力下降型給予甲潑尼龍40 mg，qd，連用3天，如有效，再用2天后停藥，同時(shí)給予銀杏葉提取物(金納多)105 mg，qd，2%利多卡因10 ml靜滴，qd，連用10天；全頻聽(tīng)力下降者給予激素及金納多，藥物使用方案同高頻聽(tīng)力下降型，同時(shí)給予巴曲酶靜滴首次10 BU，之后每次5 BU，隔日1次，共5次，期間密切監(jiān)測(cè)凝血功能。合并耳鳴、眩暈者，加用甲鈷胺及倍他司汀口服。高WBC聯(lián)合用藥組在常規(guī)治療的同時(shí)，加用抗生素口服(頭孢呋辛0.25 g，bid)，連用3天，復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞降至正常水平則停藥，否則繼續(xù)用藥，3天后再次復(fù)查血常規(guī)，最長(zhǎng)不超過(guò)7天。三組患者均于治療前后行血WBC、血CRP檢測(cè)及純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、聽(tīng)性腦干反應(yīng)等檢查。

1.3療效判定 參照中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]判定臨床療效：痊愈：受損頻率聽(tīng)力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率聽(tīng)力平均提高30 dB以上；有效：受損頻率聽(tīng)力平均提高15～30 dB；無(wú)效：受損頻率聽(tīng)力平均提高不足15 dB。

2 結(jié)果

2.1三組療效比較 由表2可見(jiàn)，高WBC常規(guī)治療組和高WBC聯(lián)合治療組總有效率明顯高于WBC正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高WBC常規(guī)治療組和高WBC聯(lián)合治療組的總有效率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組療效比較(例)

2.2三組患者治療前后血白細(xì)胞、CRP及中性粒細(xì)胞(NEUT%)水平變化 高WBC常規(guī)治療組和高WBC聯(lián)合治療組治療后白細(xì)胞含量較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間治療前后白細(xì)胞水平相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高WBC常規(guī)治療組和高WBC聯(lián)合治療組治療后CRP水平較治療前相比均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間比較治療前后CRP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者中性粒細(xì)胞水平均在正常范圍，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高WBC常規(guī)治療組和高WBC聯(lián)合治療組患者白細(xì)胞水平的升高與中性粒細(xì)胞水平無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)(表3)。

表3 三組治療前后血WBC及CRP水平變化

2.3不同聽(tīng)閾曲線類型患者白細(xì)胞升高例數(shù)及有效率比較 由表4可見(jiàn)，低頻下降型中白細(xì)胞升高患者占比高于高頻下降型和全頻下降型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低頻下降型總有效率高于高頻下降型和全頻下降型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高頻下降型和全頻下降型相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 治療前不同聽(tīng)閾曲線分型患者血WBC升高比例及治療后總有效率(例，%)

3 討論

既往臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分突聾患者外周血白細(xì)胞高于正常范圍，但患者體溫正常，無(wú)發(fā)熱。少量文獻(xiàn)曾報(bào)道了部分突聾患者白細(xì)胞升高[5，6]，但白細(xì)胞升高的原因是否與細(xì)菌感染有關(guān)以及如何指導(dǎo)此類患者的臨床用藥，尚無(wú)深入研究。因此，本研究分析了162例突聾患者血WBC、CPR與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示，白細(xì)胞升高的患者，即使不加用抗生素，僅采取常規(guī)治療，白細(xì)胞仍能降低至正常水平。分析其原因，可能是突聾患者的血白細(xì)胞升高并非細(xì)菌感染引起，而是應(yīng)激、機(jī)體免疫系統(tǒng)激活等其他原因引起的炎性反應(yīng)[7]。國(guó)外也有學(xué)者證明，除細(xì)菌感染以外，可引起白細(xì)胞升高的原因諸多，如急性心肌梗死、糖尿病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷、應(yīng)激等[8]。由于白細(xì)胞主要成分是中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞在血液的非特異性細(xì)胞免疫系統(tǒng)中起著十分重要的作用，其通過(guò)趨化、吞噬和釋放細(xì)胞毒性產(chǎn)物等一系列快速協(xié)調(diào)反應(yīng)殺傷病原微生物[9]。某些特定情況下，發(fā)生感染時(shí)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不升反降，中性粒細(xì)胞比值升高常比白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更準(zhǔn)確反映感染的炎癥程度[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，部分白細(xì)胞升高的突聾患者，其外周血中性粒細(xì)胞百分比仍在正常范圍，進(jìn)一步驗(yàn)證了突聾患者白細(xì)胞升高并非細(xì)菌感染。且白細(xì)胞升高的突聾患者中，應(yīng)用抗生素和不用抗生素治療效果相近，沒(méi)有明顯差異，故對(duì)此類患者治療時(shí)，沒(méi)必要應(yīng)用抗生素。但是，本研究中白細(xì)胞升高的突聾患者，聽(tīng)力預(yù)后明顯好于白細(xì)胞正常的患者，推測(cè)，由于白細(xì)胞升高與機(jī)體免疫系統(tǒng)啟動(dòng)有關(guān)，這類患者的免疫防御性可能優(yōu)于白細(xì)胞正常的患者，在突聾發(fā)病時(shí)機(jī)體啟動(dòng)自身主動(dòng)調(diào)節(jié)、自我修復(fù)，故而聽(tīng)力療效好。另外，本研究中低頻下降型突聾患者中白細(xì)胞升高者所占比例較其他類型高，治療有效率也高于其他類型患者，分析可能原因是不同聽(tīng)力曲線突聾患者發(fā)病機(jī)制不盡相同，低頻下降型患者自身免疫防御機(jī)能可能更好，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

作為一種具有代表性的炎性因子，CRP在健康人體內(nèi)含量微乎其微[11]，當(dāng)機(jī)體受到感染、腫瘤、急性心肌梗死或組織損傷時(shí)，在TNF-α和IL-6誘導(dǎo)下，血漿中CRP急劇上升，激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬調(diào)理作用，被稱為“急性蛋白”，用于多種疾病的診斷中[12，13]。有研究表明，突聾患者內(nèi)耳局部缺氧，產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子，如IL-6等，進(jìn)而誘導(dǎo)CRP合成，抵抗炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的傷害[14]。Mohsen等[15]對(duì)突聾患者進(jìn)行多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)突聾患者外周血CRP水平明顯升高，同時(shí)伴有動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；另有研究者認(rèn)為，CRP在突聾的病理生理學(xué)中具有重要作用，除作為炎癥標(biāo)記物外，還可通過(guò)多種作用機(jī)制損害血管[16]，CRP可作為評(píng)價(jià)突聾患者內(nèi)耳功能損傷的重要標(biāo)記物[17]。血CRP含量與突聾患者聽(tīng)力損失程度正相關(guān)，CRP水平越高，患者病情越重，預(yù)后越差[18]。本研究結(jié)果顯示，突聾患者血液中CRP水平高于正常值，與上述研究結(jié)果一致，CRP可作為突聾發(fā)病的輔助監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其水平在某種程度上反映了機(jī)體對(duì)抗內(nèi)耳缺氧的應(yīng)激能力。

綜上所述，突聾的發(fā)病可能與炎癥相關(guān)，但不是細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)，可能是機(jī)體免疫應(yīng)激系統(tǒng)激活發(fā)揮了作用。這種免疫應(yīng)激機(jī)制，能引導(dǎo)機(jī)體啟動(dòng)自我保護(hù)和修復(fù)功能，促進(jìn)突聾的良好轉(zhuǎn)歸。白細(xì)胞升高患者的治療效果好于白細(xì)胞正常者，對(duì)白細(xì)胞升高的突聾患者采用抗生素治療沒(méi)有臨床意義。因此，尋找白細(xì)胞升高的免疫機(jī)制，從免疫應(yīng)激角度尋求治療突聾的更合適方式，是值得嘗試的新途徑。