張俊戈 孫家強, 楊潔 陳建文 侯曉燕 孫敬武

隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸進步，人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)使得全世界有超過30萬感音神經(jīng)性聾患者重獲聽力[1]。然而最新研究發(fā)現(xiàn)，隨著時間推移，一些患者CI術(shù)后會出現(xiàn)植入側(cè)低頻殘余聽力損失的情況，植入術(shù)后立即喪失殘余聽力主要是由于耳蝸損傷或手術(shù)創(chuàng)傷的急性炎癥反應，植入后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)喪失殘余聽力的原因尚不清楚，有部分學者認為這與耳蝸纖維化、慢性炎癥和內(nèi)淋巴積水等因素相關(guān)[2,3]。

電極阻抗值可以提供有關(guān)電極本身以及耳蝸內(nèi)電極周圍環(huán)境變化的信息，隨著時間推移阻抗值會發(fā)生一定改變，表明相應電極與周圍環(huán)境的相互作用發(fā)生了變化。最近的研究結(jié)果顯示人工耳蝸電極阻抗波動似乎是植入后術(shù)耳殘余聽力損失的一個標志[4]，因此，檢測電極阻抗值是評估人工耳蝸電極狀態(tài)的有效手段[5]，它不僅可以幫助判斷植入電極設備的工作情況，了解耳蝸內(nèi)環(huán)境的變化，還可以為患者術(shù)后調(diào)機提供參考，幫助患者達到理想的術(shù)后聽覺效果[6～8]。故本研究擬通過測試100例(100耳)人工耳蝸植入患者術(shù)中及術(shù)后的電極阻抗值，分析電極阻抗隨時間變化的規(guī)律。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2018年9月至2019年9月在中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院行人工耳蝸植入的患者100例，為降低植入類別的影響，選擇植入體均為奧地利品牌，其中植入MED-EL/SONATAti100型號91例，植入CONCERTO型號9例,植入體電極類型均為Flex 28；男53例(53耳)，女47例(47耳)；均為單側(cè)植入，年齡7個月～76歲，平均7歲9個月。語前聾88例，語后聾12例。

納入標準：術(shù)前均行聲導抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、40 Hz聽覺相關(guān)電位、聽性穩(wěn)態(tài)反應、聽性腦干反應等聽力學測試，確診為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，行中耳乳突CT及顱腦磁共振排除解剖結(jié)構(gòu)異常，植入標準均符合中華醫(yī)學會人工耳蝸植入工作指南[9]；排除標準：排除術(shù)耳乳突手術(shù)病史、術(shù)中電極未完全植入或反復拔插電極以及術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、腦膜炎、耳蝸植入體設備故障等并發(fā)癥的患者。術(shù)后3天內(nèi)行耳蝸位X線拍片確保電極植入位置正確。

1.2電極分區(qū) 奧地利MED-EL SONATAti100與CONCERTO植入電極均為E1～E12共12個通道，按照從低頻到高頻分別對應從蝸頂至蝸底的全部區(qū)域。本研究參照Brill等[10]對人工耳蝸植入電極的分區(qū)標準，將植入后的耳蝸電極劃分為3個區(qū)：蝸頂?shù)皖l區(qū)對應E1～E4,蝸中中頻區(qū)對應E5～E8，蝸底高頻區(qū)對應E9～E12。

1.3電極阻抗測試 用MAESTR0 System Software 6．0．1軟件、計算機調(diào)試接口設備及體外言語處理器進行術(shù)中及術(shù)后電極阻抗測試，所有測試取用共地模式(CG) 的阻抗值，測試數(shù)據(jù)保存于軟件自帶的數(shù)據(jù)庫中。

術(shù)中電極阻抗測試，在打開圓窗膜將電極全部插入耳蝸內(nèi)以后，體外裝置連接計算機，線圈置于無菌手套內(nèi)再吸附于安裝體內(nèi)裝置相應部位的皮膚上，連接完成后通過MAESTR0 System Software進行所有電極通道的檢測，并于術(shù)后3天、開機時(術(shù)后1月)以及術(shù)后3月再次行電極阻抗測試。測試時奧地利MAESTR0 System Software 6.0.1軟件可自動識別電極短路與斷路，低于0.7 kΩ系統(tǒng)自動識別為短路，高于20 kΩ系統(tǒng)自動識別為斷路[11]。

1.4統(tǒng)計學方法 采用Graphpad prism 6.0統(tǒng)計軟件，對同一頻段不同時期的阻抗值使用重復測量方差分析,同一時期每兩個不同頻段間的阻抗值使用獨立樣本t檢驗分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1不同時期電極阻抗均值 100例患者術(shù)中、術(shù)后3天、術(shù)后1月以及術(shù)后3月電極阻抗均值分別為4.556±0.162、4.831±0.163、6.808±0.171及7.068±0.154 kΩ。

2.2不同分區(qū)電極阻抗值變化規(guī)律 蝸頂區(qū)、蝸中區(qū)和蝸底區(qū)不同分區(qū)電極阻抗值見表1，電極阻抗值-時間變化曲線圖見圖1，可見，蝸頂區(qū)電極阻抗值在各檢測時間點均為最高，三個區(qū)域的電極阻抗值變化趨勢與總體電極阻抗均值變化趨勢大致相同，各時間點蝸頂區(qū)與蝸中區(qū)和蝸底區(qū)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 不同區(qū)域電極阻抗值比較

2.3各電極不同時間電極阻抗值比較 100例患者12個電極不同時間各電極的電極阻抗值見表2、圖2。分別對不同時間點的電極阻抗均值進行方差分析，除11、12號電極外，其余電極阻抗均值總體變化趨勢為術(shù)中最低(P<0.05)，術(shù)后1月(開機時)升至最高(P<0.05)，開機后呈下降趨勢(P<0.05)。分別對同一序號電極術(shù)中和術(shù)后3天阻抗值進行方差分析，結(jié)果顯示，與術(shù)中相比，蝸頂區(qū)1號和2號電極的阻抗值在術(shù)后3天即已升高(P<0.05)，其余10個電極術(shù)后3天的阻抗值與術(shù)中相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 各電極不同時期阻抗值比較

圖2 各電極不同時期阻抗值變化圖

3 討論

目前，關(guān)于各種類型人工耳蝸電極阻抗測試的研究顯示，電極阻抗的變化規(guī)律為術(shù)中最低，開機時升到最高，開機后呈下降趨勢，并于開機3個月左右逐漸趨于穩(wěn)定[12]，且不同位置的電極阻抗值均顯示出了相同的變化趨勢[13]，本研究結(jié)果與上述報道大致相符。電極阻抗的這種變化規(guī)律主要與電極周圍環(huán)境有關(guān)，術(shù)中測試時由于耳蝸外淋巴液富含電解質(zhì)具有良好的導電性，且剛植入時尚無炎性反應發(fā)生，所以術(shù)中測試時電極阻抗最低；術(shù)后炎性反應的發(fā)生導致電極周圍逐漸被纖維組織所包裹，所以電極阻抗逐漸升高[14～16]。患者開機有了電流刺激以后，電極表面形成水合液態(tài)膜，此后炎性滲出物的形成和分解形成動態(tài)平衡，電極阻抗值又逐漸趨于一個穩(wěn)定范圍。也有研究表明電極阻抗在術(shù)后兩年稍有升高的趨勢[17，18]。

關(guān)于電極阻抗與分區(qū)的關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3月內(nèi)，蝸頂區(qū)的電極阻抗值高于蝸中區(qū)和蝸底區(qū)，這與Saunders 等[19]的研究相符合，越接近蝸頂區(qū)域，植入電極的阻抗值就越高，這可能與耳蝸本身的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，蝸頂處管腔細，耳蝸鼓階窄，含淋巴液比蝸底區(qū)少[20]。但也有研究報道從蝸頂?shù)轿伒赘鲄^(qū)域間電極阻抗值沒有明顯差異[17]。

目前對于患者開機前電極阻抗變化情況的研究尚不多，有研究指出Nucleus 24RECA型植入體在術(shù)后1天阻抗值較術(shù)中顯著下降，但MED-EL人工耳蝸裝置術(shù)后1天電極阻抗值與術(shù)中沒有顯著差異[21]。而對比本研究術(shù)中及術(shù)后3天各電極阻抗值可以發(fā)現(xiàn)，機體對于內(nèi)耳植入物的免疫排斥反應以及局部纖維組織的炎性增生從術(shù)后3天即已開始，且呈逐漸升高的趨勢，蝸頂部低頻區(qū)域受炎癥反應的影響更為顯著[22]。這是由于蝸頂部1號電極和2號電極處的鼓階內(nèi)經(jīng)相比于其他位置更為狹窄，在電極植入過程中更易受到損傷，發(fā)生炎癥反應。但目前國內(nèi)人工耳蝸植入患者的開機時間多為術(shù)后1月，從這一角度來看，人工耳蝸植入術(shù)后提早開機在降低電極阻抗方面仍然具有一定的優(yōu)勢，越早開機不僅能使患者更早得到聲音信號的刺激，還能減少炎癥反應對于耳蝸內(nèi)結(jié)構(gòu)的刺激時間，對患者術(shù)后聽力及言語能力的提高都更為有利。有研究表明，在人工耳蝸電極植入后，炎癥細胞隨著時間的推移會逐漸聚集，這些炎癥細胞所表達的細胞因子會加速蝸內(nèi)纖維化并損傷內(nèi)耳毛細胞和螺旋神經(jīng)節(jié)，對患者術(shù)后殘余聽力的保留也有一定影響[23]。

在人工耳蝸植入術(shù)中及術(shù)后進行電極阻抗測試不僅可以幫助了解植入裝置是否完好以及電極的工作狀態(tài)，指導術(shù)后開機，還可以間接反映電極周圍纖維組織的形成和變化情況，其不受患者個人因素影響，是一種有效的、客觀的檢測方式。為了保證統(tǒng)計樣本選擇的一致性，本研究只納入了一個品牌的人工耳蝸產(chǎn)品?？紤]到我國目前臨床使用的還有其他類型的植入設備，且本研究隨訪時間有限，還存在一定的局限性，有待積累更多的臨床數(shù)據(jù)進行更進一步的探討分析。