徐洪蓮

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433）

惡性腫瘤傷口是惡性腫瘤浸潤皮膚所致的傷口，表現(xiàn)為突出皮膚表面的結(jié)節(jié)性損害， 或浸潤皮膚形成凹陷和腔隙的潰瘍性損害。 惡性腫瘤傷口的現(xiàn)患率約為10%～14%， 腫瘤轉(zhuǎn)移患者的傷口發(fā)生率為5%～10%，且常發(fā)生于其生命的最后 6～12 個月內(nèi)［1］。 惡性腫瘤傷口往往遷延不愈，甚至伴隨至患者死亡，同時還會出現(xiàn)日益加重的疼痛、氣味、滲液和出血等癥狀；再加之腫瘤本身的疾病進展， 嚴(yán)重影響著患者的身心健康，也加重了照顧者的心理負(fù)擔(dān)。惡性腫瘤傷口護理的目標(biāo)主要聚焦于控制傷口癥狀， 最大限度地提高患者的舒適度，改善其生活質(zhì)量。

1 惡性腫瘤傷口概述

1.1 惡性腫瘤傷口的概念及發(fā)生情況惡性腫瘤傷口（maligant fungating wounds, MFW）是惡性腫瘤通過腫瘤細(xì)胞皮下轉(zhuǎn)移侵犯上皮組織并破壞其完整性，或浸潤皮膚、血液和淋巴導(dǎo)致皮膚潰瘍性損傷、產(chǎn)生蕈狀物， 當(dāng)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和浸潤持續(xù)發(fā)展而引起組織壞死時，即稱為腫瘤傷口［2］。 且傷口因腫瘤侵犯皮膚可呈現(xiàn)出皮膚結(jié)節(jié)、開放性潰瘍或蕈狀及菜花狀改變。惡性腫瘤傷口發(fā)生率的確切統(tǒng)計數(shù)據(jù)尚不清楚, 據(jù)相關(guān)研究估計，在女性患者中，70%的惡性腫瘤傷口來源于乳腺癌［3］；而男性患者中，32%的惡性腫瘤傷口是由黑色素瘤引起的。

1.2 惡性腫瘤傷口的病因?qū)W惡性腫瘤傷口的來源主要包括4 類。①源于皮膚局部的惡性腫瘤。此類傷口是由于惡性腫瘤細(xì)胞隨著淋巴液及血液浸潤皮膚所致，如皮膚局部原發(fā)性惡性黑色素瘤、原發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌，以及慢性傷口長期感染惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌或基底細(xì)胞癌。②源于乳腺癌浸潤性生長。部分乳腺癌浸潤生長迅速，突出皮膚表面，形成較大腫塊，導(dǎo)致局部皮膚張力過大、破潰，形成惡性腫瘤傷口。 ③源于遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移。 遠(yuǎn)處腫瘤細(xì)胞可通過淋巴液或血液轉(zhuǎn)移至皮膚，浸潤皮膚后形成傷口，且該腫瘤傷口的組織病理通常與原發(fā)腫瘤相同。④原發(fā)腫瘤手術(shù)后原位復(fù)發(fā)。手術(shù)后殘留腫瘤細(xì)胞通過種植或在切口處原位浸潤生長，可導(dǎo)致組織異常增生、破潰、感染和傷口進行性擴大。

2 惡性腫瘤傷口的評估

2.1 局部評估

2.1.1 傷口位置不同原發(fā)性腫瘤所對應(yīng)的腫瘤傷口好發(fā)部位有所不同［4］。 乳腺癌引起的惡性腫瘤傷口常發(fā)生于胸部和腹部，也可能出現(xiàn)在頭皮、頸部、上肢和背部；黑色素瘤的傷口則常見于胸部、背部和四肢；結(jié)腸癌的傷口常發(fā)生在腹部和骨盆； 肺癌的傷口常發(fā)生在胸部、背部和頭皮；卵巢癌的傷口發(fā)生在腹部和背部；口腔鱗狀細(xì)胞癌的傷口多分布于頭部和頸部； 腎細(xì)胞瘤的傷口常出現(xiàn)在頭皮上［5］。

2.1.2 傷口外觀腫瘤傷口的外觀評估包括： 傷口的大小（長和寬）、深度（表皮到最深處的垂直距離）、傷口床的顏色（常為紅、黃、黑3 種顏色）、潛行情況（常以時針方向來描述）、有無竇道（可用探針或軟管測量）、傷口邊緣及周圍皮膚情況（傷口邊緣厚度及內(nèi)卷，周圍皮膚的顏色和完整性）、感染情況及組織的軟硬度［6］。 評估注意事項：①當(dāng)腫瘤傷口由多個小結(jié)節(jié)組成時，在測量其大小時僅需針對最小及最大者進行范圍描述；②因腫瘤傷口易出血， 應(yīng)避免測量工具直接接觸到創(chuàng)面引起出血；③評估傷口深度、潛行及竇道情況時應(yīng)使用質(zhì)軟、不易彎曲的工具，不能直接使用鑷子或止血鉗進行測量。

2.1.3 患者疼痛情況疼痛是一種主觀感覺， 是身體和心理的共同體驗，已被確認(rèn)為第五大生命體征。腫瘤壓迫神經(jīng)末梢、真皮暴露在空氣中、換藥過程等均可引起腫瘤傷口疼痛。 對患者的疼痛進行量化評估可指導(dǎo)醫(yī)護人員根據(jù)WHO 癌痛控制指南使用鎮(zhèn)痛劑， 進而減輕患者的疼痛。在創(chuàng)面處理過程中，可采用視覺模擬評分法 （Visual Analogue Scale, VAS）［7］或數(shù)字評分法（Numerical Rating Scale, NRS）對患者的疼痛程度進行評估。 0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。 針對兒童及老年患者，則可使用面部表情疼痛評估量表 （Faces Pain Scale，F(xiàn)PS）［8］。FPS 使用從“微笑”至“哭泣”的6 種不同面部表情來表達(dá)疼痛程度。疼痛評分4 分及以上時需報告醫(yī)師，進而遵醫(yī)囑采用藥物或非藥物方法干預(yù)。 除評估疼痛程度外，還應(yīng)注意評估疼痛出現(xiàn)的時間（如疼痛發(fā)生在移除敷料時還是移除敷料后、 清洗傷口時還是清洗傷口后、覆蓋敷料時還是覆蓋敷料后等），以及疼痛是否與傷口處理有關(guān)，是否為持續(xù)性疼痛等。

2.1.4 傷口氣味惡性腫瘤傷口一旦形成潰瘍， 創(chuàng)面大、壞死組織多。 壞死組織和腐敗的滲出物釋放腐胺、尸胺，產(chǎn)生惡臭，這種惡臭?；旌现喾N化合物的氣味［9］，極其難聞，揮之不去。 傷口氣味對患者、照顧者及家庭成員等均會產(chǎn)生影響。 一項有關(guān)患者癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量的研究表明， 傷口惡臭程度與患者的生活質(zhì)量呈明顯負(fù)相關(guān)， 且傷口氣味是患者生活質(zhì)量的影響因素之一［10］。為了減少傷口局部氣味的產(chǎn)生，患者每天需頻繁地清洗傷口及更換敷料， 這也增加了他們的生活負(fù)擔(dān)、減少了外出的時間。 因此，大多數(shù)伴有惡性腫瘤傷口的患者選擇待在家中，不愿參與社會活動，甚至與社會隔離［11］。 2001 年 Grocott［12］提出了惡性腫瘤傷口的氣味評估，根據(jù)聞到患者氣味距離的遠(yuǎn)近，將傷口氣味分為6 級，詳見表1。 該評估表在臨床中被廣泛使用。

2.1.5 傷口滲液情況滲液的產(chǎn)生主要是由于癌性傷口內(nèi)微血管與淋巴管受到侵犯，血管對纖維蛋白原及血漿膠體的通透性增加，同時傷口感染產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，分泌組胺導(dǎo)致血管擴張，使血管通透性進一步增加。此外，細(xì)菌蛋白酵素分解壞死組織也容易導(dǎo)致滲液增加。大量的滲液會浸濕患者衣褲和床單， 需要每天頻繁更換清洗；另一方面，大量滲液也增加了患者傷口周圍皮膚浸漬的風(fēng)險，造成貧血、營養(yǎng)失調(diào)和水電解質(zhì)失衡，給患者帶來極大的能量消耗和機體損傷［13］。 通過觀察紗布（7.5 cm×7.5 cm）24 h 被滲液浸濕的程度，可以評估傷口滲液量： 滲透1 塊紗布的1/3 為少量滲液， 滲出量＜5 mL；滲透1 塊紗布的2/3 為中量滲液，滲出量約5～10 mL，滲透整塊紗布則為大量滲液，滲出液＞10 mL［14］。正常滲出液為清澈的黃色， 不同的滲出液顏色提示可能存在不同的情況。①混濁灰白色：說明滲液中存在白細(xì)胞和細(xì)菌，提示局部有感染的風(fēng)險；②紅或微紅色：表明滲液中含有紅細(xì)胞，可能是由于毛細(xì)血管破裂所致；③黃褐色：表明壞死組織被溶解或清除；④綠色：提示存在綠膿桿菌感染［13］。

表1 Grocott 惡性腫瘤傷口氣味評估標(biāo)準(zhǔn)

2.1.6 傷口出血情況傷口出血的原因主要包括：惡性腫瘤細(xì)胞侵蝕血管、 化療及癌癥本身造成血小板數(shù)量減少或功能低下、傷口感染使組織脆性增加、移除敷料或清洗傷口時引起的損傷等。 不同原因?qū)е碌某鲅Ｓ胁煌攸c，如頸動脈受侵蝕出血常呈噴射狀，腫瘤區(qū)小血管破裂出血呈流線狀， 移除敷料或清洗傷口時出血多表現(xiàn)為滲血。針對惡性腫瘤傷口出血，應(yīng)評估出血量、出血原因、傷口清洗方法，以及血紅蛋白、凝血酶原和血小板值等，以便為后續(xù)傷口處理提供依據(jù)。

2.2 全身評估

2.2.1 心理狀態(tài)惡性腫瘤傷口改變了患者的外在身體形象，滲液和惡臭均可使患者產(chǎn)生憂郁、恐懼、失去自尊心和自信心。 患者常表現(xiàn)為自卑、沮喪、焦慮、易怒。 應(yīng)注意評估患者日常生活場景及社交范圍。

2.2.2 經(jīng)濟狀況惡性腫瘤傷口為難愈性傷口， 這類傷口往往需要使用大量敷料并頻繁更換。 腫瘤的姑息性治療和支持性治療也加重了患者及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此在評估中需詳細(xì)了解患者的工作情況、經(jīng)濟收入、醫(yī)療保險參與情況等，為制訂針對性的局部傷口處理方法提供依據(jù)。

2.2.3 腫瘤治療情況惡性腫瘤傷口的確診需要通過組織活檢來證實腫瘤細(xì)胞的存在。因此，針對腫瘤的相關(guān)治療方法，如放療、化療及手術(shù)治療也同樣適用于惡性腫瘤傷口。 評估中需考慮相關(guān)腫瘤治療對局部傷口可能的影響，如放療可直接破壞腫瘤細(xì)胞，縮小腫瘤傷口的大小，緩解滲液和疼痛問題；化療則能殺死腫瘤細(xì)胞、縮小腫瘤，從而緩解惡性腫瘤傷口的癥狀；一些局部手術(shù)也可在一定程度上緩解局部癥狀， 但仍有較大的復(fù)發(fā)可能。

3 惡性腫瘤傷口的護理

3.1 局部護理腫瘤傷口的管理重點在于癥狀管理，因此局部護理也應(yīng)圍繞控制癥狀、 最大限度地減輕患者不適感展開。

3.1.1 傷口清洗傷口清洗對于控制惡性腫瘤傷口的局部癥狀非常重要。傷口清洗液推薦使用生理鹽水，不推薦使用消毒劑。對于疼痛明顯的患者，清洗傷口時應(yīng)動作輕柔，且擦洗用的棉球不宜過干，以減少摩擦。 清洗巨大乳腺癌傷口時可將生理鹽水紗布打散， 輕輕沾洗，最后用紗布吸干傷口，保持干燥。 徹底的傷口清洗有利于去除壞死組織、減少細(xì)菌數(shù)量、減輕局部氣味，且輕柔清洗可以減輕疼痛和出血； 清洗后吸干創(chuàng)面也可延長敷料使用時間。

3.1.2 疼痛護理惡性腫瘤患者的疼痛可能由于腫瘤組織本身侵襲周圍神經(jīng)所致， 也可能由于局部傷口引起。建議護士對患者進行全面評估后，與多學(xué)科醫(yī)療團隊合作進行綜合疼痛管理，科學(xué)、合理地使用全身性止痛藥物。 臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)WHO 癌痛控制指南使用鎮(zhèn)痛劑，并掌握相關(guān)技巧。 如換藥前30 min 使用鎮(zhèn)痛藥可減輕換藥時的疼痛，使用非附著性敷料，減少換藥次數(shù)等。 使用局部麻醉藥物被認(rèn)為是改善患者舒適度的一種手段。對于臨終患者，應(yīng)避免對傷口和敷料進行不必要的操作，建議僅當(dāng)患者感覺不適、敷料飽和或有氣味時更換敷料［15］。換藥時，先用生理鹽水對內(nèi)層敷料進行浸濕處理, 確保傷口與敷料基本分離后再緩慢揭掉內(nèi)層敷料，切忌用力撕揭敷料，以免引起傷口疼痛。

3.1.3 氣味管理惡性腫瘤傷口氣味的產(chǎn)生主要由于局部微生物過度繁殖、壞死組織分解等原因所致。惡性腫瘤傷口氣味管理包括氣味病因的治療和惡臭氣味的控制。 已被臨床證實的惡性腫瘤傷口氣味控制方法包括以下3 種：口服甲硝唑、局部甲硝唑濕敷以及使用高級敷料（包括蜂蜜敷料、銀離子敷料、活性炭敷料等）或局部使用防腐劑［3］。 對于傷口氣味評分低、伴有全身感染癥狀的患者，可遵醫(yī)囑給予全身抗菌治療。對于通過靜脈途徑接受抗生素治療的患者， 需監(jiān)測藥物使用情況，防止抗生素過度使用導(dǎo)致的惡心、嘔吐等癥狀以及耐藥微生物的生長。對于合并厭氧菌感染的患者，可用0.5%甲硝唑溶液紗布濕敷傷口。 甲硝唑凝膠可以直接用于傷口表面，每天使用1～2 次，2～3 d 后可降低傷口的氣味，一般需要持續(xù)使用2 周［16］。醫(yī)用蜂蜜敷料也被用于控制傷口局部氣味。有研究表明，使用標(biāo)準(zhǔn)蜂蜜敷料7～12 d 后， 患者惡性腫瘤傷口的惡臭氣味明顯減輕，出血也有所減少，傷口更加清潔，患者生活質(zhì)量有所提高；且該研究認(rèn)為乳腺癌傷口更宜使用蜂蜜敷料進行輔助治療［17］。銀離子敷料的抗菌作用較突出，高吸收性的銀離子敷料被認(rèn)為更適合惡性腫瘤傷口。 嚴(yán)重惡臭傷口的處理，可先用雙氧水浸潤癌性傷口，再用生理鹽水清洗。選用含活性炭敷料時需注意，活性炭在吸附飽和后就會失去效用，不再有除臭效果，故應(yīng)根據(jù)情況勤于更換。 除以上措施外， 還應(yīng)及時清洗污染的衣物，保持房間良好的通風(fēng)，也可以使用除臭劑和空氣清新劑等。

3.1.4 滲液管理惡性腫瘤傷口通常會產(chǎn)生大量滲液。 臨床上需根據(jù)傷口滲液程度，選擇大小及吸收性能合適、密封性良好，且能保持傷口濕潤環(huán)境的敷料。①傷口滲出量少時， 建議選用吸水性低的非粘連性敷料（如脂質(zhì)水膠體敷料），以減少因敷料粘連引發(fā)的傷口疼痛和出血；為防止傷口床干燥，也可使用超薄泡沫敷料保持創(chuàng)面的濕潤；水凝膠敷料可用于清除壞死組織，且會增加局部滲出液量，可用于干燥傷口。 ②傷口滲出量多時，建議使用高吸收性敷料，如藻酸鹽、親水纖維敷料和泡沫敷料等［15］。③局部合并感染時，可選用銀離子敷料或抗菌敷料。 ④惡臭傷口可選用含碳敷料以吸收臭味。⑤傷口伴有竇道或大量滲液時，可選用造口袋或傷口引流袋進行滲液收集， 以減少更換敷料的頻率。 具體敷料更換的頻率需根據(jù)傷口滲液量和氣味來決定。一般敷料每天更換1～2 次，每次更換敷料時需記錄滲出物的性狀、量及顏色等。

3.1.5 出血的護理預(yù)防或減少傷口出血的措施包括以下幾方面［15］。①清洗傷口時動作需輕柔；②使用非粘連性敷料；③保持敷料與傷口間界面的濕潤；④粘貼和移除敷料時，應(yīng)動作輕柔、速度適中；⑤當(dāng)敷料與傷口粘連時，可先用溫生理鹽水浸泡敷料，再小心去除；⑥避免不必要的敷料更換。一旦出現(xiàn)傷口出血，可直接壓迫局部10～15 min，并選用藻酸鈣敷料、止血海綿等迅速予以止血。小的出血點可用硝酸銀棒燒灼；噴射狀出血時，應(yīng)在壓迫止血的同時通知醫(yī)師作相應(yīng)處理。對于臨終狀態(tài)且有大出血危險的患者， 建議預(yù)先告知患者及家屬，并準(zhǔn)備好止血敷料或加壓敷料、鎮(zhèn)靜劑和深色毛巾（遮蓋血液）等，以幫助減輕患者及家屬的緊張、焦慮情緒。

3.2 全身護理

3.2.1 心理護理惡性腫瘤傷口發(fā)展迅速， 局部創(chuàng)面往往伴有大量滲液、惡臭、出血等癥狀, 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及心理健康。 護理工作應(yīng)針對患者的身心狀況，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，通過提供相應(yīng)的信息支持，糾正患者的不合理認(rèn)知或歪曲的想法，幫助其建立有效的情感和社會支持系統(tǒng)，鼓勵其積極應(yīng)對，盡可能做好患者的身心照顧［18］。

3.2.2 營養(yǎng)護理惡性腫瘤傷口每日的大量滲出可導(dǎo)致機體蛋白質(zhì)、液體丟失過多，因此患者有較高的代謝需求。 患者營養(yǎng)治療護理方案也應(yīng)由有營養(yǎng)師參與的多學(xué)科團隊共同制訂，且需充分考量患者的年齡、合并癥、體質(zhì)量、活動量、生化指標(biāo)、傷口大小、滲出量、進食的獨立性、胃腸道反應(yīng)等影響攝入量的因素，優(yōu)化營養(yǎng)攝入量，以滿足不同患者的個性化需求和營養(yǎng)目標(biāo)。腫瘤傷口患者推薦的攝入熱量為 25～35 kCal/（kg·d）（1 kCal=4.186 kJ）, 蛋白質(zhì)攝入量為 1.5～2.5 g/（kg·d），液體攝入為 1 500～2 000 mL/d［15］。 對于存在吞咽困難的患者，建議單獨或聯(lián)合使用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。

3.2.3 惡性腫瘤傷口護理中的美學(xué)惡性腫瘤傷口的外觀通常比較恐怖，傷口位置也比較敏感（如乳房、生殖器或頭面部等），容易引起患者尷尬，使患者產(chǎn)生極大的心理壓力和痛苦。因此，適當(dāng)?shù)姆罅习谏w會使傷口外觀得到改善，一定程度上維護了患者的自尊，有助于緩解其負(fù)性情緒。

4 小結(jié)

惡性腫瘤傷口包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩類， 且均難以愈合。 尤其是終末期疾病患者常伴發(fā)的轉(zhuǎn)移性腫瘤傷口，大多已無法接受放療、化療等其他治療，但傷口局部的疼痛、氣味、滲液和出血等癥狀又特別明顯，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，也加重了照顧者和家屬的心理負(fù)擔(dān)。而基于全面評估的針對性傷口干預(yù)，可通過癥狀管理， 最大限度地提高惡性腫瘤傷口患者的舒適度，改善其生活質(zhì)量，維護其尊嚴(yán)。