文/中日醫(yī)院藥學(xué)部副主任藥師 郭 筠 圖片提供/壹 圖

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是動(dòng)脈粥樣硬化的致病性危險(xiǎn)因素。研究人員通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、基礎(chǔ)研究、遺傳學(xué)研究、臨床觀察及流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著LDL-C 水平降低，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步降低。

美國、歐洲一些國家和地區(qū)的“血脂指南”對(duì)LDL-C 都做了目標(biāo)要求，對(duì)于高危、中危和低危患者，建議LDL-C目標(biāo)值分別是＜1.8mmol/L(毫摩爾/升)、＜2.6mmol/L 和＜3.0mmol/L。而最新的歐洲血脂指南把極高危個(gè)體的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，將LDL-C 降至＜1.4mmol/L。由此可見，血脂管理在慢性心血管疾病中的重要性。為了達(dá)到不同危險(xiǎn)等級(jí)人群的LDL-C 目標(biāo)值，慢性心血管疾病的治療方案中最常用的是他汀類藥物。鑒于他汀類藥物在血脂管理中的基石地位，我們來介紹一下他汀類藥物在治療方案中與其他藥物之間的相互作用。

與他汀類藥物有協(xié)同作用的藥物

考慮到亞洲人群對(duì)他汀類藥物的敏感性，從安全性和經(jīng)濟(jì)性出發(fā)，我國血脂指南推薦的主要降脂策略是，在中等強(qiáng)度他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上若LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合其他非他汀類藥物進(jìn)行治療。臨床常用的非他汀類藥物包括依折麥布、PCSK9 抑制劑和多烯脂肪酸類。

1.他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合使用

在針對(duì)不同危險(xiǎn)等級(jí)所制訂的個(gè)體化高脂血癥治療方案中，聯(lián)合依折麥布是目前應(yīng)用最廣泛的，兩者聯(lián)合不僅較單獨(dú)使用劑量更低，而且獲益更大。為了安全起見，建議依折麥布的起始劑量為5 毫克，然后可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，視情況逐步加量。

2.他汀類藥物與PCSK9 抑制劑聯(lián)合使用

對(duì)于篩查出遺傳性Lp(a)(與遺傳因素有關(guān))極高水平的患者，推薦聯(lián)合使用PCSK9 抑制劑。因?yàn)镻CSK9 抑制劑是最具潛力的能降低Lp(a)的藥物。

3.他汀類藥物與多烯脂肪酸類聯(lián)合使用

患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)越高，其合并高甘油三酯血癥的可能性也就越大。建議高危、極高?；颊咴谒☆愃幬镏委煹幕A(chǔ)上，服用大劑量ω-3 脂肪酸，聯(lián)合用藥可減少25%首發(fā)心血管事件，獲益明顯。

與他汀類藥物有配伍禁忌的藥物

鑒于他汀類藥物在心血管疾病治療方案中應(yīng)用的廣泛性，我們應(yīng)了解其與哪些常用藥物應(yīng)避免合用、哪些應(yīng)減量合用。

1 他汀類藥物不可與環(huán)孢素(免疫調(diào)節(jié)藥)、貝特類(降脂藥)、阿昔莫司(降脂藥)、秋水仙堿(抗痛風(fēng)藥)合用，否則會(huì)增加肌病、橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)。因此，日常用藥時(shí)應(yīng)盡量避免與這幾類藥物合用，如必須合用，應(yīng)慎重權(quán)衡改善脂質(zhì)水平的益處和潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2 辛伐他汀、阿托伐他汀在與強(qiáng)效細(xì)胞色素P450(CYP)3A4 抑制藥(伊曲康唑、克拉霉素)合用時(shí)，會(huì)減慢他汀類藥物的代謝、增加肌病和肝損害的風(fēng)險(xiǎn)，所以在合用時(shí)要減少他汀類藥物的劑量，日最大劑量不能超過20 毫克。

3 辛伐他汀在與胺碘酮、氨氯地平合用時(shí)會(huì)增加肌病、橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)，合用時(shí)辛伐他汀每日劑量不能超過20 毫克。

4 辛伐他汀在與維拉帕米、地爾硫卓合用時(shí)會(huì)增加肌病、橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)，合用時(shí)辛伐他汀每日劑量不能超過10 毫克。

5 氟伐他汀在與氟康唑合用時(shí)會(huì)減慢氟伐他汀的代謝，增加橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)，合用時(shí)應(yīng)減少氟伐他汀的劑量。

6 氟伐他汀、瑞舒伐他汀在與華法林合用時(shí)會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR 比值。

7 辛伐他汀、阿托伐他汀在與地高辛合用時(shí)，會(huì)使地高辛的穩(wěn)態(tài)血漿濃度增加約20%，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

8 瑞舒伐他汀在與抗酸藥(含有氫氧化鋁鎂)同時(shí)使用時(shí)會(huì)使瑞舒伐他汀血漿濃度降低約50%，兩藥應(yīng)間隔2 小時(shí)以上服用。

9 氟伐他汀、阿托伐他汀在與利福平合用時(shí)會(huì)使他汀類藥物的生物利用度減少約50%，如果長期合用，應(yīng)調(diào)整他汀類藥物的劑量。

10 辛伐他汀、阿托伐他汀不能與葡萄柚汁同服，尤其大量攝入(一日＞1.2 升)，葡萄柚汁會(huì)減慢他汀類藥物的代謝，增加風(fēng)險(xiǎn)。

目前，他汀類藥物在血脂管理中的作用越來越受到重視，且中老年朋友多患各種慢性病，他汀類藥物與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的概率很高。因此，在保證療效的前提下，應(yīng)了解他汀類藥物與其他藥物之間的相互作用，避開和降低合用帶來的風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮聯(lián)合用藥改善血脂的益處。