馬云萍 徐妍妍 沈小芳

摘要：目的：利用亞甲藍特有的染色效果，判斷經(jīng)口進食的腦卒中患者是否發(fā)生隱性誤吸。方法 根據(jù)納排標準納入2020年1月～2020年12月60例腦卒中患者，隨機分為對照組（n=30例）和實驗組（n=30例），對照組給予規(guī)范化飲食護理，實驗組在規(guī)范化飲食護理基礎(chǔ)上，在患者食物中加入亞甲藍注射液1～2ml，并與食物充分混勻，進食30分鐘后觀察痰液顏色情況，判斷是否存在誤吸，并采取有效措施，比較兩組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。結(jié)果 實驗組入院7日無肺部感染發(fā)生低于對照組（4例），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 亞甲藍實驗?zāi)苡行袛嗷颊呤欠翊嬖谡`吸，對臨床患者進食路徑的選擇具有指導意義，能降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：亞甲藍;隱性誤吸;卒中相關(guān)性肺炎

臨床將食物或液體進入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部癥狀稱為隱性誤吸[1]。Remsey等[2]研究顯示急性腦卒中吞咽障礙患者的誤吸發(fā)率為48%，在發(fā)生誤吸的患者中隱性誤吸發(fā)生率為28%-38%，與張婧等[3]通過對59例腦卒中后吞咽障礙患者進行臨床評估及VFSS分析，發(fā)現(xiàn)誤吸者占57.1%，其中隱性誤吸占25%的結(jié)果相近。國外文獻報道[4]隱性誤吸患者常常伴隨著更高的肺炎風險，其肺炎發(fā)生率高于顯性誤吸患者，是無誤吸患者的約13倍。這些隱性誤吸若不能及時篩查出來，極易導致卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，影響預(yù)后，本研究通過應(yīng)用亞甲藍實驗來判斷患者是否發(fā)生隱性誤吸，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下：

一、對象與方法

1.研究對象 納入標準：①符合全國第4次腦血管病學術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標準[5];②洼田飲水試驗結(jié)果為1b級、2級、3級患者;③患者和家屬配合，同意參加本研究;④患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，可自行咳嗽或行輔助排痰。排除標準：①嚴重肺水腫患者;②呼吸窘迫綜合征患者;③葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者;④明顯可引起消化道反應(yīng)的特殊用藥患者;⑤入院時即有肺部感染的患者;⑥拒絕參與本研究。剔除由于各種原因中途退出研究的患者。

納入2020年1月～2020年12月共60名腦卒中患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為實驗組和對照組，實驗組30名，其中女14名，男16名，平均年齡（74.29±13.11），腦梗死22名，腦出血8名;對照組共30名，其中女13名，男17名，平均年齡（72.31±12.98），腦梗死24名，腦出血6名。60名患者均完成研究，兩組資料比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.方法

2.1 洼田飲水試驗[6]：清醒患者取端坐位，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝水嗆咳情況。1級：能順利地1次將水咽下（1a：5秒內(nèi)喝完;1b：5秒以上喝完）;2級：分2次以上，能不嗆咳地咽下;3級：能1次咽下，但有嗆咳;4級：分2次以上咽下，但有嗆咳;5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。評定標準：正常：1a級;可疑：1b級或2級;異常：3～5級。

2.2 規(guī)范化飲食護理[7]：對于飲水試驗結(jié)果為1a及1級的患者，給予規(guī)范化飲食指導。具體方法如下：①進食前準備：進食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部;②進食體位：半臥位頭稍前傾：采取健側(cè)在下側(cè)臥位，頸部稍前屈;③食物選擇：既容易在口腔內(nèi)移動又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍狀或糊狀食物;④進食方式：一口的進食量以1小湯匙為宜，進食速度不要過快，應(yīng)注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易發(fā)生肺炎[8]，進食后漱口，避免食物殘留在口中;⑤送食工具：可選用長柄小勺，將食物盡量送至舌根處，注意避免使用吸管喝水。

2.3 亞甲藍實驗 在規(guī)范化飲食的基礎(chǔ)上，在食物中加入亞甲藍注射液1～2ml，并與食物充分混勻。進食30分鐘后，指導患者有效咳嗽，不能自主咳痰的患者，協(xié)助患者經(jīng)口吸痰，并觀察痰液顏色。判斷依據(jù)：痰液藍染說明有食物誤吸至氣道內(nèi)，痰液顏色正常說明無誤吸發(fā)生。判定存在誤吸的患者，應(yīng)及時匯報醫(yī)生，并與患者及家屬有效溝通，盡早給予管飼飲食，防止肺部感染。

2.4 吸入性肺炎（SAP）診斷標準[9] ：①既往無支氣管疾病及肺病史;②腦卒中后無誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、發(fā)熱3d以上;③雙肺干、濕噦音，體溫>37℃;④常規(guī)提示：白細胞>11×109/L、中性粒細胞比例>0.70;⑤肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊。

3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料的表示采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用fisher 精確檢驗，P <0.05認為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果 對照組30例患者，7天內(nèi)發(fā)生肺部感染患者4例，實驗組30例患者，7天內(nèi)無患者發(fā)生肺部感染，使用亞甲藍實驗篩查出隱性誤吸患者3例，兩組患者肺部感染發(fā)生率比較，P <0.05，差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

3 討論

3.1 臨床吞咽功能評估方法及現(xiàn)狀

文獻報道37%-78%急性卒中出現(xiàn)吞咽障礙[10]，盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個月恢復，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風險。臨床吞咽功能的評估包括床旁評估和儀器評估。床旁評估因操作簡便、經(jīng)濟而被臨床廣泛應(yīng)用，但靈敏度，特異度存在局限性，對于一些缺乏咳嗽反射的患者容易發(fā)生漏診[11]。

3.2 亞甲藍實驗

亞甲藍作為水溶性的噻嗪類染色劑，口服后在胃腸道的pH條件下可被吸收，并在組織內(nèi)迅速還原為白色亞甲藍。在6天內(nèi)，74%由尿排出，其中22%為原型，其余為白色亞甲藍，且部分可能被甲基化。少量亞甲藍通過膽汁，由糞便排出。正常人體組織是非常致密的、有彈性的，亞甲藍不會對正常組織形成浸潤染色，安全性高，毒副作用少。

3.2 亞甲藍的臨床實用性

亞甲藍實驗符合臨床迫切尋求的吞咽功能評估方法要求：①簡單：方法簡單、便捷，利于臨床操作，不額外增加護士工作量;②經(jīng)濟、安全：亞甲藍經(jīng)濟成本低且無不良反應(yīng)易被患者及家屬接受;③準確可靠：直接通過吸出氣道痰液判斷藍染食物有無誤吸至氣道，證據(jù)直接，準確性高。此外，本研究結(jié)果示亞甲藍能有效降低誤吸發(fā)生，臨床應(yīng)用效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1] Hafner G，Neuhuber A，Hirtenfelder S，et al.Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients[J]. Eur A rch Otorhinolaryngol，2008，265（4）：441-446.

[2]Ramsey DI， Smithard DG， Kalra L. Early assessment of dysphagia and aspiration risk in acute patients [J]. Stroke，2003 （34）：1252-1257.

[3]張婧，周筠，菊奕，等。腦卒中后吞咽困難所致誤吸的病因分析//第九次全國神經(jīng)病學學術(shù)大會論文匯編 [C]，2006.

[4]Ramsey D， Smithard D， Kalra L.Silent aspiration：what do we know[J]. Dysphagia， 2005，20：218-225.

[5]中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379 381.

[6]任琳.郎黎薇.殷志雯.增加吞咽功能篩查頻次對減少橋小腦角腫瘤患者手術(shù)后吸人性肺炎的作用[J].中華護理雜志，2014，49（3）：284—286.

[7] 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：868.

[8]Upadya A， Thorevska N， Sena K N， et al Predictors and consequences of pneumonia in critically ill patients with stroke[J]. Crit Care， 2004， 19（1）：16-22.

[9]閏海清，趙建華，李晶，等.腦卒中急性期患者肺部感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，2（8）：1923.1925.

[10]Martino R， Foley n， Bhogal S， et al. Dysphagia after stroke： incidence， diagnosis， and pulmonary complications[J]. Stroke， 2005，36（12）：2756-2763.

[11]孫偉平，阿依古麗·艾山，劉冉，孫葳，黃一寧. 急性腦卒中患者發(fā)生誤吸的危險因素分析[J]. 中國康復醫(yī)學雜志，2010，02：131-134.

【基金項目】ZKX18017，南京市科技發(fā)展項目

【作者簡介】馬云萍（1988.10），女，護士，護士，

【作者單位】南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科12A，郵編：210008

【通信作者】沈小芳，主任護師，護士長，碩士生導師