劉階莉

摘要：DRG支付的出現(xiàn)給醫(yī)院管理帶來便利，改變了財(cái)務(wù)結(jié)算、醫(yī)保、質(zhì)控、病案、臨床等部門工作流程。而DRG支付成功實(shí)施離不開完善的信息化建設(shè)，及時(shí)、準(zhǔn)確的采集相關(guān)數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行整體分析，才能掌握DRG支付的效果和改進(jìn)方法，逐漸提升醫(yī)院管理水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG支付相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)過程中，需要掌握現(xiàn)存的問題，做好統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，將重點(diǎn)放在系統(tǒng)互聯(lián)互通、門診費(fèi)用信息化監(jiān)管、編碼智能輔助、住院病案首頁改造等方便。這樣完善的系統(tǒng)，才能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高數(shù)據(jù)上報(bào)和分析的便捷性、準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療機(jī)構(gòu);DRG支付;數(shù)據(jù)采集;信息系統(tǒng)建設(shè)

【中圖分類號(hào)】R197.1???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）15--01

疾病診斷相關(guān)分組（DRG）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要應(yīng)用到三個(gè)方面，分別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用支付，屬于一種全新的住院患者病例組合方案。近些年來，圍繞DRG展開的研究報(bào)道比比皆是，涉及范圍包括DRG 付費(fèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量與效率、醫(yī)保支付制度等，研究成果比較顯著，而且DRG支付已經(jīng)在全國部分地區(qū)展開試點(diǎn)。完善的信息化系統(tǒng)是DRG支付有效實(shí)施的基礎(chǔ)，這樣才能確保上報(bào)的各種數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤且客觀;此外，在DRG支付相關(guān)的住院醫(yī)療績效分析、臨床?？漆t(yī)療能力分析、成本核算管理等方面，也離不開強(qiáng)有力信息化系統(tǒng)。所以說，DRG支付應(yīng)用中，信息化建設(shè)始終貫穿其中，決定最終的應(yīng)用效果。

一、DRG支付相關(guān)的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)建設(shè)

DRG支付會(huì)進(jìn)行分組管理，分組依據(jù)包括轉(zhuǎn)歸、病癥嚴(yán)重程度、治療方式、并發(fā)癥、合并癥、疾病診斷、患者年齡等住院病案首頁信息。只有完善這些信息，才能采集到準(zhǔn)確的DRG支付數(shù)據(jù)。現(xiàn)階段，我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)擁有電子住院病案首頁相關(guān)的管理系統(tǒng)，對(duì)DRG支付相關(guān)的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)建設(shè)從以下幾方面展開。

（一）改造現(xiàn)有住院病案首頁

將住院病案首頁質(zhì)控規(guī)則融入其中，改造現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)或病案歸檔系統(tǒng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改造過程中，不需要投入大量的經(jīng)濟(jì)成本，所以有著較小的建設(shè)壓力;而且大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)業(yè)務(wù)層面均已經(jīng)覆蓋信息化系統(tǒng)，各種系統(tǒng)、軟件之間能夠互聯(lián)互通，所以在改造中不需要添加新的系統(tǒng)對(duì)接，不會(huì)嚴(yán)重影響整體信息化運(yùn)行。

（二）將分組器依托作為質(zhì)控工具

使用質(zhì)控工具對(duì)住院病例進(jìn)行預(yù)分組，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)先使用第三方提供的分組器對(duì)院內(nèi)病案做分組，反饋預(yù)分組結(jié)果，以此為依據(jù)對(duì)住院病案首頁信息做調(diào)整，之后再上傳給醫(yī)保中心，保證住院病案首頁質(zhì)量。CN-DRG是常用的分組器版本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以直接用第三方云端分組服務(wù)，也可以自建分組器服務(wù)。根據(jù)預(yù)分組結(jié)果，能夠獲得病歷入組數(shù)據(jù)，再根據(jù)反饋回來的數(shù)據(jù)變化、醫(yī)療費(fèi)用、入DRG組的權(quán)重等，修改和質(zhì)控住院病案首頁信息。

（三）填報(bào)規(guī)則引擎、建設(shè)知識(shí)庫體系

有機(jī)結(jié)合住院病案首頁填報(bào)規(guī)范、國際編碼規(guī)則，建立住院病案首頁填報(bào)規(guī)則引擎，引擎觸發(fā)后，能夠提醒、校驗(yàn)上報(bào)的數(shù)據(jù)。同時(shí)梳理知識(shí)庫體系，通過系統(tǒng)知識(shí)庫查詢、系統(tǒng)提醒，修正住院病案首頁數(shù)據(jù)，滿足區(qū)域 DRG付費(fèi)要求。由于需要做好日常維護(hù)工作，而且知識(shí)庫體系信息化建設(shè)工程比較復(fù)雜，所以需要由第三方廠商提供支持。

二、DRG支付相關(guān)的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)建設(shè)

（一）DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)

大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)具備醫(yī)師級(jí)、科室級(jí)、院級(jí)評(píng)價(jià)，在體系對(duì)比中以圖形、報(bào)表等形式展開。如果從DRG角度展開評(píng)價(jià)，對(duì)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全、效率、能力等均有較大幫助，還能為管理決策制定提供客觀依據(jù)。常用的DRG指標(biāo)包括：低中低風(fēng)險(xiǎn)死亡情況、DRG組數(shù)、時(shí)間/費(fèi)用消耗指數(shù)、病例組合數(shù)等。

（二）DRG指標(biāo)結(jié)合傳統(tǒng)決策指標(biāo)

現(xiàn)階段，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)將傳統(tǒng)的運(yùn)行指標(biāo)與DRG指標(biāo)相結(jié)合，從DRG層面展開目標(biāo)調(diào)控管理、醫(yī)療缺陷分析、學(xué)科能力分析、病種結(jié)算分析、醫(yī)保超支分析、質(zhì)量安全分析、效率分析、成本分析、盈虧分析等。讓醫(yī)保管理工具更加的精細(xì)化，為管理方向確定提供幫助，讓管理力度更加合理。

（三）數(shù)據(jù)分析標(biāo)桿體系

DRG分組數(shù)據(jù)分析過程中，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用不同的標(biāo)桿體系，主要有兩種方式，即區(qū)域機(jī)構(gòu)提供標(biāo)桿、自行分組制定標(biāo)桿。

1、區(qū)域機(jī)構(gòu)提供標(biāo)桿：主要是選擇近3年二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院結(jié)算費(fèi)用、住院費(fèi)用明細(xì)、住院病案首頁等所有費(fèi)別出院結(jié)算信息。

2、自行分組制定標(biāo)桿：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自身的運(yùn)營數(shù)據(jù)做分析，并在分組器幫助下將所有數(shù)據(jù)做分組處理，計(jì)算每個(gè)病種組住院日、費(fèi)用等標(biāo)桿，是內(nèi)部各個(gè)科室評(píng)價(jià)的主要方式。

三、DRG支付相關(guān)的數(shù)據(jù)采集與分析系統(tǒng)建設(shè)重點(diǎn)

（一）疾病編碼智能輔助系統(tǒng)

現(xiàn)階段我國信息化編碼工具中，為編碼員量身定制的并不多，所以編碼員工作量比較大，甚至超負(fù)荷工作，也就無法保障病案編碼效率和質(zhì)量。在病案編碼校驗(yàn)過程中，需要人工完成，缺少相應(yīng)的工具和方法。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行DRG支付信息化建設(shè)中，首先要建立智能輔助編碼系統(tǒng)，利用先進(jìn)的信息化技術(shù)，建立線上藥品知識(shí)庫、手術(shù)分類知識(shí)庫等分類知識(shí)庫，編碼人員能夠?qū)崟r(shí)查詢，減少工作量，保證工作質(zhì)量。同時(shí)，還要具備快速病歷通讀和診斷工具，全方位智能校驗(yàn)住院病案首頁每個(gè)部分，并建立同居分析、提示、預(yù)警等功能，確保DRG支付相關(guān)數(shù)據(jù)具有邏輯性、真實(shí)性、規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性。防止在DRG支付過程中出現(xiàn)漏編、錯(cuò)編、低編、高編等情況出現(xiàn)，避免因?yàn)榫幋a質(zhì)量低，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來經(jīng)濟(jì)損失。另外，還要匯總分析編碼員工作完成情況，以分析結(jié)果為準(zhǔn)則，對(duì)編碼員進(jìn)行績效考核;也能方便病案管理人員進(jìn)行編碼質(zhì)量監(jiān)督和編碼任務(wù)分配。

（二）填報(bào)分離模式

在衛(wèi)生信息管理中，住院病案首頁是主要的來源，其內(nèi)容比較全面，包括大部分DRG分組所需的信息和患者基本情況，所以住 院病案首頁質(zhì)量會(huì)對(duì)DRG分組使用和質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。因此，要改造住院病案首頁信息系統(tǒng)，增加能夠體現(xiàn)醫(yī)療資源費(fèi)用、效益、效果、使用等信息的模塊，建設(shè)填報(bào)分離的雙住院病案首頁模式，重新定義住院病案首頁采集標(biāo)準(zhǔn)。

（三）與門診收費(fèi)系統(tǒng)信息相結(jié)合

DRG支付管理的目標(biāo)對(duì)象是住院患者的費(fèi)用，在應(yīng)用時(shí)為了防止費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門診，要加強(qiáng)門診費(fèi)用信息監(jiān)管力度。差別設(shè)置住院患者和門診患者的索引，不斷的完善DRG支付相關(guān)數(shù)據(jù)建設(shè)，讓同一為患者的住院和門診費(fèi)用信息主索引關(guān)聯(lián)集成，門診費(fèi)用定期審核，防止在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者就診時(shí)有重復(fù)收費(fèi)和檢查等情況發(fā)生;也能為醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門后續(xù)查詢提供依據(jù)。

（四）系統(tǒng)互聯(lián)互通

由于DRG支付會(huì)改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多部門工作流程，所以要整合銜接DRG信息系統(tǒng)和現(xiàn)有的管理系統(tǒng)。目前，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具備眾多信息系統(tǒng)，包括：手麻、電子病歷、PACS、LIS、HIS，以及藥品預(yù)警管理系統(tǒng)、臨床路徑管理系統(tǒng)、單病種質(zhì)量控制系統(tǒng)、感染管理系統(tǒng)等。不過各管理系統(tǒng)之間是相互獨(dú)立的，開發(fā)公司也有所不同，需要開發(fā)數(shù)據(jù)接口。因此，DRG支付相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)要有專人負(fù)責(zé)，還要積極的與多家系統(tǒng)廠商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門配合，讓DRG支付信息系統(tǒng)能夠與現(xiàn)有的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。

討論

綜上所述，DRG支付是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的必然趨勢，數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)分析是重要組成部分，對(duì)DRG支付實(shí)際應(yīng)用起到支撐作用。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)現(xiàn)狀加強(qiáng)GRG支付相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)，但是這項(xiàng)改革是系統(tǒng)性、復(fù)雜的工程，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)以現(xiàn)有的信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，進(jìn)行創(chuàng)新和改造，在保證原有業(yè)務(wù)要求和標(biāo)準(zhǔn)不改變的前提下，實(shí)現(xiàn)DRG信息化建設(shè)。

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